FORMAT : S-13 Nomor Statistik Sekolah

1 0 1 0 3 6 0 0 1 0 0 5

Sekolah Dasar : SD N Rejowinangun Selatan 5 Kota Magelang

Alamat : Jl. Singosari 110 Magelang

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.1/015/233.RS.5/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Rejowinangun Selatan 5 Kecamatan
Magelang Selatan Kota Magelang Provinsi Jawa Tengah. Menerangkan bahwa :

Nama : Zaki Arta Ramadhan

NISN : 0113121565
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Siswa Kelas : IV (empat)
TTL : Magelang, 29 Agustus 2011

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali siswa*) :

Nama : Irma Tri Martanti
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Malangan 2,Tidar Utara, Kecamatan Magelang Selatan, Kota Magelang

Telah mengajukan pindah ke SD Negeri Dukuh 01, Kecamatan Sukoharjo, Kabupaten Sukoharjo
Provinsi Jawa Tengah dengan alasan Permintaan orang tua.
Bersama ini kami sertakan Raport yang bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua/ wali
siswa tersebut.

Kepala SDN Rejowinangun Selatan 5

Sumitri, S.Pd. SD
NIP. 19740406 199611 2 001
Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan lembar kedua dikirim
kembali ke SD Negeri Rejowinangun Selatan 5 Kota Magelang

Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah : ……………………………………………………….

Status Sekolah : ……………………………………………………….
Alamat Sekolah : ……………………………………………………….
Desa/Kelurahan*) : ……………………………………………………….
Kecamatan : ……………………………………………………….
Kab/Kota : ……………………………………………………….
Provinsi : ……………………………………………………….
Diterima tanggal : ……………………………………………………….
Di Kelas : ……………………………………………………….

…………, …………….
Kepala Sekolah

NIP

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth. Kepala Sekolah Dasar Negeri Rejowinangun Selatan 5

Di Magelang

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Irma Tri Martanti

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Malangan 2,Tidar Utara, Kecamatan Magelang Selatan, Kota Magelang

Bapak/Ibu/Wali dari siswa

Nama : Zaki Arta Ramadhan

NISN : 0113121565
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Siswa Kelas : IV (empat)
TTL : Magelang, 29 Agustus 2011

Telah mengajukan pindah ke SD Negeri Dukuh 01, Kecamatan Sukoharjo, Kabupaten Sukoharjo
Provinsi Jawa Tengah dengan alasan Permintaan orang tua.

Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Magelang,
Hormat kami

……………..