PEMERINTAH KABUPATEN KAB.

BULUNGAN
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 002 TANJUNG PALAS
NPSN 30402419, jln. Padat Karya Rt. 001 Pejalin, Kec.Tanjung Palas, Kecamatan Kec.
Tanjung Palas

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SD NEGERI 002 TANJUNG PALAS
menerangkan bahwa :

Nama : Zolen Fallycia Tonapa

Tempat/Tanggal Lahir : Bulungan / 2011-08-06
NISN : 0112167835
Tahun Akademik : 2022/2023
Nama Orang Tua Ayah : Marthen Limba
Ibu : Novariyani Zelou Lian
Pekerjaan Orang Tua : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Padat Karya RT/RW 1/0
Pejalin - Pejalin - Kec. Tanjung
Palas - Kab. Bulungan, Kode Pos
null
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2020-01-11
Alasan Pindah : null
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab. Bulungan, 12-06-2023

Mengetahui
Kepala Sekolah SD NEGERI 002 TANJUNG
PALAS

( Darko )
NIP : 196808171989091002

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SD NEGERI 002 TANJUNG PALAS