PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS PENDIDIKAN
SMP KASIH DEPOK
NPSN 20229063, Jl. Pemuda No.72 Depok, Kecamatan Pancoran Mas
Kota Depok - Jawa Barat. Telp 0217758134, Fax 0217758134, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMP KASIH DEPOK menerangkan
bahwa :

Nama : Karen Kristovani Damanik

Tempat/Tanggal Lahir : Ketapang / 2008-03-31
NISN : 0085082477
Tahun Akademik : 2021/2022
Nama Orang Tua Ayah : Kasmari Damanik
Ibu : Margaretha Purba
Pekerjaan Orang Tua : Lainnya
Alamat : Pemuda RT/RW 4/8 Depok -
Kec. Pancoran Mas - Kota Depok -
Prov. Jawa Barat, Kode Pos
16431
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 25-06-2021
Alasan Pindah : Pindah Rumah bersama
Orangtua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kota Depok, 03-08-2021

Mengetahui
Kepala Sekolah SMP KASIH DEPOK

( Meilano Setiawan Isakh )

NIP : -

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SMP KASIH DEPOK