PEMERINTAH KOTA TANGERANG

DINAS PENDIDIKAN
SMP DAARUL QUR`AN INTERNASIONAL
NPSN 20614523, Jl. Kampung Ketapang No. 35 Ketapang Cipondoh, Kecamatan Cipondoh
Kota Tangerang - Banten. Telp 021.55751774, Fax 021.5542000 , Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMP DAARUL QUR`AN
INTERNASIONAL menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Irfan

Tempat/Tanggal Lahir : Kotabumi/12-09-2006
NISN : 0069513331
Tahun Pembelajaran : 2018/2019 Ganjil
Nama Orang Tua Ayah : SYAMSU NURMAN, SE
Ibu : FITRIA
Pekerjaan Orang Tua : Wiraswasta
Alamat : JL.NUNYAI NO.145 KOTABUMI
LAMPURA RT/RW 0/0 Kelapa
Tiga - Kec. Tanjung Karang Pusat
- Kota Bandar Lampung - Prov.
Lampung, Kode Pos null
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 08-01-2019
Alasan Pindah : Keinginan Siswa
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kota Tangerang, 18-01-2019

Mengetahui
Kepala Sekolah SMP DAARUL QUR`AN
INTERNASIONAL

( Lalan Sholahuddin )
NIP :

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG
DINAS PENDIDIKAN
SMP DAARUL QUR`AN INTERNASIONAL
NPSN 20614523, Jl. Kampung Ketapang No. 35 Ketapang Cipondoh, Kecamatan Cipondoh
Kota Tangerang - Banten. Telp 021.55751774, Fax 021.5542000 , Email

SMP DAARUL QUR`AN INTERNASIONAL