Nomor. …………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SMP ……………………, Kecamatan
Karang Tengah, Kota Tangerang, Propinsi Banten menerangkan bahwa :
Nama Siswa :
Tempat Tanggal Lahir :
NISN :
Orang Tua Wali :
Tidak mendaftar di rayon/sekolah manapun di Kota Tangerang dan menyatakan akan pindah
Rayon ke salah satu sekolah di Wilayah...............
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
.........................................