PEMERINTAH BANTEN

DINAS PENDIDIKAN
SMAS DAARUL QUR AN INTERNASIONAL
NPSN 20614522, JL. TAMRIN KETAPANG CIPONDOH TANGERANG, Kecamatan Cipondoh
Kota Tangerang - Banten. Telp +62.21.5542000, Fax +62.21.55755808, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMAS DAARUL QUR AN
INTERNASIONAL menerangkan bahwa :

Nama : Ismail Setyo Darmo

Tempat/Tanggal Lahir : Bekasi/29-12-2001
NISN : 0017814808
Tahun Pembelajaran : 2018/2019 Genap
Nama Orang Tua Ayah : Pamuji Rahayu
Ibu : Setia Wardani
Pekerjaan Orang Tua : null
Alamat : Jl. Pandega B/166 RT/RW 2/7
Bojong - Kec. Rawalumbu - Kota
Bekasi - Prov. Jawa Barat, Kode
Pos 17116
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : null
Alasan Pindah :
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kota Tangerang, 28-03-2019

Mengetahui
Kepala Sekolah SMAS DAARUL QUR AN
INTERNASIONAL

( Madari )
NIP :

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SMAS DAARUL QUR AN INTERNASIONAL