PEMERINTAH ACEH

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 KOTA JANTHO
NPSN 10100194, JL.T. PANGLIMA NYAK MAKAM NO. 1, Kecamatan Kota
Jantho Kabupaten Aceh Besar - Aceh. Telp 92072, Fax 081360005697, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMA NEGERI 1 KOTA JANTHO
menerangkan bahwa :

Nama : Anisa Rayati

Tempat/Tanggal Lahir : Banda Aceh/10-02-2002
NISN : 0022016533
Tahun Pembelajaran : 2018/2019 Ganjil
Nama Orang Tua Ayah : Iwan Bustamam
Ibu : Ariyanti
Pekerjaan Orang Tua : Wiraswasta
Alamat : Jln. Manggis RT/RW 0/0 Jantho
Baru - Kec. Kota Jantho - Kab.
Aceh Besar - Prov. Aceh, Kode
Pos 23918
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 15-01-2019
Alasan Pindah : Ikut Orang Tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kabupaten Aceh Besar, 15-01-2019

Mengetahui
Kepala Sekolah SMA NEGERI 1 KOTA
JANTHO

( Anidar )
NIP : 196601241990032010

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar
dari SMA NEGERI 1 KOTA JANTHO