ANAK LAMPIRAN 3

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN

SUMBER DAYA MANUSIA KABUPATEN BOGOR
TENTANG
PROSEDUR PENYAMPAIAN USULAN TANDA
KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Nyaman Kelurahan Tengah, Cibinong Telp. (021) 8753191-8765405
Cibinong 16914

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/ BERAT
NOMOR : …………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JUANDA DIMANSYAH, SE,MM
NIP : 196503241986031011
Pangkat/ Gol : Pembina Tk. I/IV.B
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bogor

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa PNS :

Nama : LINA, S.Pd.SD
NIP : 196910212008012005
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk.1/III.B
Jabatan : Guru Kelas

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau
berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di : Cibinong
Pada Tanggal : November 2021
KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN BOGOR

JUANDA DIMANSYAH, SE,MM

NIP. 196503241986031011
 ANAK LAMPIRAN 4
BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN
SUMBER DAYA MANUSIA KABUPATEN BOGOR
TENTANG
PROSEDUR PENYAMPAIAN USULAN TANDA
KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA

1 Nama Lengkap LINA, S.Pd.SD

2 Tempat, Tanggal Lahir Bogor, 21 Okotober 1969

3 NIP 196910212008012005

4 Pendidikan Terakhir S1-PGSD

5 Pangkat/ Gol. Ruang Terakhir (TMT) Penata Muda Tk.1/III.B

Nomor :813/113/Kptd/Huk/2008
6 SK CPNS (No. dan tanggal SK)
Tanggal: 12 Februari 2008
Nomor :823/38/SK/KP/X/2018
7 Jabatan Terakhir (No. dan tanggal SK)
Tanggal :06 September 2018
8 Jenis Kelamin Perempuan
Tanda Kehormatan Yang Sudah Dimiliki
9 -
(No. dan Tanggal Keppes)
1
Konversi NIP baru dari BKN 196910212008012005
0
Hukuman Disiplin
1
(Jenis, Nomor dan TMT dijatuhi -
1
hukuman s.d selesai)
1
CLTN (Nomor dan TMT CLTN s.d selesai) -
2

Mengetahui : Bogor, 23 November 2021

Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Bogor Hormat saya

JUANDA DIMANSYAH, SE,MM LINA, S.Pd.SD_____

NIP. 196503241986031011 NIP. 196910212008012005