KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BOGOR

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI 1 BOGOR
Jl. Raya Sadeng Desa Snadeng Kec. Leuwisadeng Kab. Bogor 16640
Telp/Fax. (0251) 8642364 e-mail : min1bogor@yahoo.com

LAMPIRAN III : KEPUTUSAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 48 TAHUN 1995
TANGGAL : 29 MEI 1995

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN

Nomor : MI-10.01.01/KP.07.6/ /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. DARUM, S.Ag.,M.Pd.I.
NIP : 196406181989031002
Pangkat/Golongan, Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru Pembina/Kepala MI Negeri 1 Bogor

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SITI SOPIAH
NIP : 196404162014112001
Golongan, Ruang : II/a (Pengatur Muda)
Ditugaskan sebagai : Guru pada MIN Sadeng Kabupaten Bogor

Pada tanggal 01 Oktober 2016 telah ditugaskan sebagai Guru pada MIN Sadeng Kabupaten Bogor
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kantor Kementrian Agama Kabupaten Bogor Nomor :
S-11055/Kk.10.01/Kp.00.3/09/2016 tanggal 20 September 2016.

Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor : 12 tahun 2006 tanggal 11 Mei 2006 dan Peraturan Direktur
Jenderal Perbendaharaan Nomor PER-26/PB/2006 tanggal 14 Juni 2006 yang bersangkutan berhak
menerima tunjangan sebesar Rp. 180.000,- (Seratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah) ditambah
penghasilan lainnya berdasarkan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah jabatan /Pegawai
Negeri Sipil. Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan
kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Bogor, 20 Maret 2017

Pejabat yang membuat pernyataan,
Kepala Madrasah,

M. DARUM, S.Ag.,M.Pd.I.
NIP. 196406181989031002

Tembusan :
1. Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara.
Up. Deputi Tata Usaha Kepegawaian;
2. Kepala Kantor Regional III BKN Bandung;
3. Pejabat Pembuat Daftar Gaji;
4. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BOGOR
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI 1 BOGOR
Jl. Raya Sadeng Desa Snadeng Kec. Leuwisadeng Kab. Bogor 16640
Telp/Fax. (0251) 8642364 e-mail : min1bogor@yahoo.com

LAMPIRAN III : KEPUTUSAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 49 TAHUN 1995
TANGGAL : 30 MEI 1995

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : MI-10.01.01/KP.07.6/ /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. DARUM, S.Ag.,M.Pd.I.
NIP : 196406181989031002
Pangkat/Golongan, Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru Pembina/Kepala MI Negeri 1 Bogor

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SITI SOPIAH
NIP : 196404162014112001
Golongan, Ruang : II/a (Pengatur Muda)
Ditugaskan sebagai : Guru pada MIN Sadeng Kabupaten Bogor

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kantor Wilayah Kementrian Agama Provinsi Jawa
Barat Nomor : Kw. 10.1/2/KP.00.3/4540/2016 Tanggal 30 Agustus 2016. Terhitung mulai tanggal 01
Oktober 2016 telah nyata melaksanakan tugas sebagai guru pada MIN Sadeng Kabupaten Bogor di
Leuwisadeng dan diberi gaji pokok sebesar Rp. 2.089.300,- (Dua Juta Delapan Puluh Sembilan Ribu Tiga
Ratus Rupiah).

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah jabatan /Pegawai
Negeri Sipil. Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan
kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Bogor, 10 Maret 2017

Pejabat yang membuat pernyataan,
Kepala Madrasah,

M. DARUM, S.Ag.,M.Pd.I.
NIP. 196406181989031002

Tembusan :
1. Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara.
Up. Deputi Tata Usaha Kepegawaian;
2. Kepala Kantor Regional III BKN Bandung;
3. Pejabat Pembuat Daftar Gaji;
4. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan