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BLANKO PPDB 2023

UPT SMPN 4 RAMBATAN

DATA PRIBADI
1 NAMA LENGKAP : ….................................................................................
2 JENIS KELAMIN : ….................................................................................
3 NISN : ….................................................................................
4 NIK : ….................................................................................
5 NO.KK : ….................................................................................
6 NO.AKTE KELAHIRAN : ….................................................................................
7 TEMPAT/ Tgl.LAHIR : ….................................................................................
8 ASAL SEKOLAH SD : ….................................................................................
9 ALAMAT JORONG : ….................................................................................
10 MODA TRANSPORTASI : Jalan Kaki/ Ojek/ Mobil/ Kendaraan sendiri
11 ANAK KE : ….................................................................................
12 JUMLAH SAUDARA KANDUNG : ….................................................................................
13 KARTU SOSIAL YANG DI MILIKI : BPJS/ PKH/ KIP /dll…........................
14 TINGGI BADAN : ….................................................................................
15 BERAT BADAN : ….................................................................................
16 LINGKARAN KEPALA : ….................................................................................

17 NAMA AYAH : ….................................................................................


18 PEKERJAAN : ….................................................................................
19 PENGHASILAN : ….................................................................................

20 NAMA IBU : ….................................................................................


21 PEKERJAAN : ….................................................................................
22 PENGHASILAN : ….................................................................................

23 NAMA WALI : ….................................................................................


24 PEKERJAAN : ….................................................................................
25 PENGHASILAN : ….................................................................................

27 NO HP. yang bisa di hubungi : ….................................................................................


28 Ukuran Baju : ….................................................................................
29 Ukuran Rok / Celana : ….................................................................................

Diketahui : …..............................................2023
NAMA ORANG TUA NAMA CALON PESERTA DIDIK

…........................................ …............................................

Catatan Lampirkan : Pendaftaran Ulang 17-19 Juni 2023


Fotocopy KK Awal Sekolah 10 Juli 2023
Fotocopy Akte kelahiran siswa
Fotocopy KTP Orang Tua
Fotocopy kartu kesejahteraan yang di miliki
Foto 3x4 = 3 Lembar
Foto 2x3 = 3 Lembar

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