INSTRUMEN LBM

2022
SEKOLAH :
SD NEGERI 28/IV KOTA JAMBI

PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS PENDIDIKAN
2022
 INSTRUMEN LOMBA BUDAYA MUTU (LBM)
KOTA JAMBI JENJANG SD TH 2022
No KATEGORI ASPEK YANG DIAMATI
Apakah sekolah memiliki visi
1 dan misi?
I MANAJEMEN BERBASIS
SEKOLAH (MBS)
Apakah visi dan misi sekolah
2 disusun bersama pemangku
kepentingan?
Apakah semua warga sekolah
(kepala sekolah, guru, dan
3 komite sekolah) mengetahui
garis besar visi dan misi
sekolah?
Apakah sekolah memiliki RKS
dan RKAS yang sistematis
4 dan selalu diperbaharui?
5 Apakah RKS dan RKAS
memuat tentang:
1) Pendidikan Ramah Anak;
2) Pendidikan inklusi; dan
3) Pendidikan Kecakapan
Hidup
Apakah RKS memuat
6 rencana pemeliharaan
sekolah?
Berapa prosen kah muatan
RKS dan RKAS yang
7 digunakan sebagai acuan
kegiatan penyelenggaraan
sekolah?
PILIHAN JAWABAN SKOR
3 Ya, tertulis, dipajang dan sesuai dengan
kondisi sekolah
2 Ya, tertulis dan dipajang tetapi tidak
sesuai dengan kondisi sekolah
1 Ya, tetapi tidak dipajang dan atau
terdokumentasi
0 Tidak
3 Ya,disusun bersama melibatkan
pemangku kepentingan (KS, guru, dan
komite sekolah)
2 Ya, disusun oleh kepala sekolah dan
guru
1
Ya, disusun oleh kepala sekolah
0
Tidak
3 Semua warga sekolah (kepala sekolah,
semua guru, dan semua pengurus
komite sekolah) tahu dan memahami
rumusan visi dan misi sekolah
2 Kepala sekolah dan semua guru tahu
rumusan dan memahami rumusan visi
dan misi sekolah
1 Kepala sekolah dan sebagian guru tahu
rumusan dan memahami rumusan visi
dan misi sekolah
0 Hanya kepala sekolah yang memahami
rumusan visi dan misi sekolah
3 Ya, kerangkanya sistematis dan selalu
diperbaharui setiap tahun
2 Ya, kerangkanya sistematis tapi tidak
selalu diperbaharui setiap tahun
1 Ya, tetapi kerangkanya tidak sistematis
dan tidak diperbaharui setiap tahun
0 Tidak memiliki RKS dan RKAS
3 RKS dan RKA memuat ketiganya
2 RKS dan RKA hanya memuat dua dari
tiga
1 RKS dan RKA hanya memuat satu dari
tiga
0
RKS dan RKA tidak memuat ketiganya
3 Ya, dengan anggaran dan kegiatan
pemeliharaan yang sesuai dengan
kebutuhan sekolah
2 Ya, dengan anggaran dan kegiatan
yang jelas tapi belum sesuai dengan
kebutuhan sekolah
1 Ya, tetapi anggaran dan kegiatan tidak
disebutkan dengan jelas
0 Tidak ada
3 75-100%

8 Berapa prosen kah
ketercapaian RKAS?
Apakah ada data inventaris
9 sekolah dan bagaimana
kondisinya
10. Apakah ada data ketenagaan
dan siswa?
11 Apakah tersedia sumber air
bersih yang cukup di
sekolah?
12 Apakah tersedia kamar
kecil/toilet dengan jumlah
yang cukup untuk siswa
13 Apakah tersedia bak sampah
di sekolah
14 Apakah sekolah memiliki area
bermain untuk anak di luar
kelas
15 Apakah sekolah memiliki tata
tertib dan bagaimana
penyusunannya?
2
50-74%
1
25-49%
0
kurang dari 25 %
3 75-100%
2 50-74%
1 25-49%
0
kurang dari 25 %
3 Ada dan diperbaharui secara reguler
dan sistematis
2 Ada dan diperbaharui secara reguler
tetapi tidak sistematis
1 Ada tetapi tidak diperbaharui
0
Tidak ada
3 Ada dan diperbaharui secara reguler
dan sistematis
2 Ada dan diperbaharui secara reguler
tetapi tidak sistematis
1 Ada tetapi tidak diperbaharui
0
Tidak ada
3
Ya, tersedia, bersih dan cukup untuk
kebutuhan sekolah
2 Ya, tersedia, bersih tetapi tidak cukup
untuk kebutuhan sekolah
1 Ya, tersedia, tetapi tidak bersih dan
tidak cukup untuk kebutuhan sekolah
0
Tidak ada
3 Ya, toilet berfungsi, tersedia dalam
jumlah cukup, dan terpisah untuk siswa
laki-laki dan perempuan
2
Ya, toilet berfungsi, tersedia dalam
jumlah cukup, tetapi tidak terpisah untuk
siswa laki-laki dan perempuan
1 Toilet berfungsi tetapi tidak dalam
jumlah cukup
0 Tidak ada toilet atau toilet tidak
berfungsi
3 Ya, berfungsi baik, dan terawat
kebersihannya
2 Ya, berfungsi baik, tetapi kurang
terawat kebersihannya
1 Ya, tetapi kurang berfungsi dan kurang
terawat kebersihannya
0
Tidak ada
3 Ya, dengan area yang aman, cukup
memadai, dan bersih
2 Ya, dengan area yang aman dan cukup
memadai
1 Ya, dengan area yang aman tetapi tidak
cukup memadai
0
Tidak ada
3 Seluruh kelas memiliki tata tertib yang
disusun dan disepakati bersama oleh
semua siswa dan guru
2 Sebagian kelas memiliki tata tertib yang
disusun dan disepakati bersama oleh
semua siswa dan guru

16 Berapa prosenkah warga
sekolah yang mentaati tata
tertib?
17
Berapa prosenkah warga
sekolah membuang sampah
pada tempatnya?
18 Adakah perlakuan:
1) kekerasan fisik;
2) emosional;
3) penelantaran di sekolah;
4) pelecehan seksual.
19 Apakah sekolah menerapkan
disiplin positif atau
konsekkuensinya logis?
20 Apakah kepala sekolah selalu
meningkatkan kemampuan
profesionalnya?
21 Apakah guru selalu
meningkatkan kemampuan
profesionalnya?
22 Apakah komite sekolah
melakukan fungsi-fungsi
berikut
1. Pendukung
2. Pemberi pertimbangan
3. Pengontrol
1 Ada tata tertib kelas tetapi disusun oleh
guru secara sepihak
0
Tidak memiliki
3 Semua atau hampir semua (di atas
90%)
2 Sebagian besar (75-90%)
1 Sebagian (50-74%)
0 Sebagian kecil (kurang dari 50%)
3 Semua atau hampir semua (di atas
90%)
2 Sebagian besar (75-90%)
1 Sebagian (50-74%)
0 Sebagian kecil (kurang dari 50%)
3 Tidak untuk semua
2 Ya, untuk 1 dan 2
1 Ya, untuk 1, 2, dan 3
Ya, untuk 4 dan atau kekerasan berat
0 lainnya
3 Selalu, bentuk pelanggaran ditanggapi
dengan konsekuensi logis dan dicatat
2 Selalu, bentuk pelanggaran ditanggapi
dengan konsekuensi logis tetapi tidak
dicatat
1 Penerapan konsekuensi logis kadang-
kadang tidak sesuai dengan bentuk
pelanggaran dan tidak dicatat
0
Tidak menerapkan konsekuensi logis
3
Ya, Kepala Sekolah secara rutin terlibat
dalam kegiatan KKKS dan selalu
membagi pengalamannya di sekolah
dalam rangka pembinaan guru.
2 Ya, tetapi Kepala Sekolah tidak secara
rutin terlibat dalam kegiatan KKKS dan
hasilnya jarang dipakai sebagai bahan
untuk pembinaan guru.
1 Kepala Sekolah jarang terlibat dalam
kegiatan KKKS
0 Kepala Sekolah tidak pernah terlibat
dalam kegiatan KKKS
3 Semua guru terlibat aktif dalam
kegiatan rutin KKG serta melaksanakan
semua hasilnya untuk peningkatan
PAKEM
2 Sebagian guru terlibat aktif dalam
kegiatan rutin KKG serta melaksanakan
semua hasilnya untuk peningkatan
PAKEM
1 Guru-guru jarang mengikuti kegiatan
KKG,
0 Guru-guru tidak pernah terlibat dalam
kegiatan KKG
3 Ya, menjalankan seluruh fungsi
2
Hanya 3 fungsi yang dilakukan
1
hanya 1 atau 2 fungsi yang dilakukan
0
Tidak ada fungsi yang dijalankan
 4. Mediator
23 Bagaimana proses pemilihan
komite sekolah?
24
Apakah pengurus komite
sekolah memahami tugas
pokok dan fungsinya?
25 Bagaimana program komite
sekolah disusun?
26 Prosentase keterlaksanaan
program komite sekolah?
27 Bagaimana tingkat partisipasi
orang tua dalam membimbing
siswa belajar di rumah?
28 Apakah orang tua menda
patkan informasi yg cukup
dlm proses penyusun an
kurikulum mapel sekolah?
29 Apakah masyarakat ikut
membantu penyelenggara an
kegiatan sekolah seperti
dana, pemikiran, barang,
tenaga, keamanan, atau
sebagai nara sumber?
3 Pemilihan pengurus komite dilakukan
secara bersama-sama (KS, guru, dan
perwakilan orang tua siswa) dan
berjalan secara demokratis
2 Pemilihan pengurus komite dilakukan
oleh kepala sekolah dan orang tua
siswa dan berjalan secara demokratis
1 Pemilihan pengurus komite hanya
dilakukan oleh kepala sekolah dan guru
0 Pemilihan pengurus komite ditunjuk
oleh kepala sekolah
3 Ya, semua pengurus
2
Ya, sebagaian besar pengurus
1
Ya, sebagian kecil pengurus
0 Komite sekolah tidak memahami tugas
pokok dan fungsinya
3 Disusun secara bersama- sama oleh
semua pemangku kepentingan di
sekolah
2 Disusun oleh ketua komite dan kepala
sekolah
1
Disusun hanya oleh ketua komite
0 Tidak memiliki program
3 75-100%
2
50-74%
1 25-49%
0 Sebagian kecil tercapai (kurang dari
25%)
3 Seluruhnya atau hampir seluruh orang
tua ikut membimbing siswa belajar (75-
100%)
2 Sebagian besar orang tua ikut
membimbing siswa belajar (50-74%)
1 Kurang dari sebagian orang tua ikut
membimbing siswa belajar (25-49%)
0 Sebagian kecil orang tua ikut
membimbing siswa belajar (kurang dari
25%)
3 Ya, orang tua paham dengan muatan
kurikulum, terlibat dalam penyusunan
dan memberi masukan
2 Ya, orang tua paham dengan muatan
kurikulum dan terlibat dalam penyusu
nan tapi tidak memberi masukan
1 Ya, orang tua paham dengan muatan
kurikulum tetapi tdk terlibat dan mem
beri masukan dalam penyusunan
0 Tidak
3 Ya, untuk semua bentuk bantuan
2
Ya, untuk beberapa bentuk bantuan

30 Apakah pengurus komite
sekolah menyusun laporan
secara tertulis kepada
sekolah terkait kegiatan yang
dilakukan?
1
Ya, untuk sebagian kecil bentuk bantuan
0 Tidak membantu penyelenggaraan
kegiatan sekolah
3 Ya, pada setiap akhir kegiatan dan akhir
semester

2
Ya, pada setiap akhir semester
1
Ya pada setiap akhir tahun
0
Tidak menyusun laporan

JUMLAH NILAI KATEGORI I

II PEMBELAJARAN 1 Apakah Program Tahunan 3 Ya, semua kelas dan semua mata
Pembelajaran tersedia di pelajaran
semua kelas dan mata
pelajaran?
2 Ya, semua kelas dan beberapa mata
pelajaran
1 Ya, beberapa kelas dan beberapa mata
pelajaran
0
Tidak tersedia
2 Apakah Program Semester 3 Ya, semua kelas dan semua mata
Pembelajaran tersedia di pelajaran
semua kelas dan mata
pelajaran?
2 Ya, semua kelas dan beberapa mata
pelajaran
1 Ya, beberapa kelas dan beberapa mata
pelajaran
0
Tidak tersedia
3 Apakah Program Semester 3 Ya, semua kelas dan semua mata
digunakan dalam pelajaran
pelaksanaan pembelajaran di
semua kelas dan mata
pelajaran?

2 Ya, semua kelas dan beberapa mata

pelajaran
1 Ya, beberapa kelas dan beberapa mata
pelajaran
0
Tidak digunakan
4 Apakah silabus pembelajaran 3 Ya, semua kelas dan semua mata
tersedia untuk semua kelas pelajaran
dan mata pelajaran?

2 Ya, semua kelas dan beberapa mata

pelajaran
1 Ya, beberapa kelas dan beberapa mata
pelajaran
0
Tidak tersedia
5 Apakah Rencana 3 Ya, semua kelas dan semua mata
Pelaksanaan Pembelajaran pelajaran
(RPP) dan LK tersedia untuk
semua kelas dan mata
pelajaran?

2 Ya, semua kelas dan beberapa mata

pelajaran
1 Ya, beberapa kelas dan beberapa mata
pelajaran
0
Tidak tersedia
6 Apakah kegiatan
pembelajaran dalam RPP
sesuai dengan permendikbud
nomor 22 tahun 2016 tentang
standar proses?
7 Apakah proses pembelajaran
yang dilaksanakan guru
sesuai dengan RPP yang
disusun?
8 Apakah guru menggunakan
metode pembelajaran yang
bervariasi?
9 Bagaimanakah guru
menggunakan dalam proses
pembelajaran?
10
Apakah PPK sudah diinte
grasikan dalam proses
pembelajaran?
11
Apakah GLS sudah
diintegrasikan dalam proses
pembelajaran?
12
Bagaimanakah
pengembangan HOTS?
13
Bagaimanakah
pengintegrasian Keterampilan
abad 21 (4C)?
3 Ya, semua kelas dan semua mata
pelajaran
2 Ya, semua kelas dan beberapa mata
pelajaran
1 Ya, beberapa kelas dan beberapa mata
pelajaran
0
Tidak sesuai
3 Sesuai
2
Cukup sesuai
1
Kurang sesuai
0
Tidak sesuai
3 Bervariasi
2
Cukup bervariasi
1
kurang bervariasi
0
tidak bervariasi
3
Terampil dan sesuai dengan
kompetensi yang dibelajarkan
2 Kurang terampil, sesuai dengan
kompetensi yang dibelajarkan
1 Terampil tetapi kurang sesuai dengan
kompetensi yang dibelajarkan
0 Tidak terampil dan tidak sesuai dengan
kompetensi yang dibelajarkan
3
Diintegrasikan baik di dalam RPP
maupun dalam proses pembelajaran
2
Diintegrasikan dalam RPP tetapi tidak
dilaksanakan dalam pembelajaran
1
Tidak diintegrasikan dalam RPP tetapi
terintegrasi dalam pembelajaran
0
Tidak diintegrasikan
3
Diintegrasikan baik di dalam RPP
maupun dalam proses pembelajaran
2
Diintegrasikan dalam RPP tetapi tidak
dilaksanakan dalam pembelajaran
1
Tidak diintegrasikan dalam RPP tetapi
terintegrasi dalam pembelajaran
0
Tidak diintegrasikan
3
Diterapkan dalam proses pembelajaran
dan penilaian
2
Hanya diterapkan dalam proses
pembelajaran
1
Hanya diterapkan dalam proses
penilaian
0
Tidak dikembangkan
3 Diintegrasikan di seluruh kelas, seluruh
tema dan mata pelajaran

14
Bagaimana keterlibatan siswa
dalam proses pembelajaran?
15 Bagaimana kualitas
pertanyaan yang diajukan
guru kepada siswa?
16 Bagaimana cara guru
mengajukan pertanyaan
kepada siswa?
17 Bagaimana interaksi terjadi
dalam pembelajaran?
18
Bagaimana keberanian siswa
dalam bertanya, menjawab,
atau mengajukan pendapat?
19 Bagaimana guru merangsang
kemampuan berfikir kritis
siswa?
2
Diintegrasikan diseluruh kelas, seluruh
tema dan beberapa mata pelajaran saja
1
Diintegrasikan di seluruh kelas, pada
sebagaian tema, dan sebagian mata
pelajaran
0
Belum diintegrasikan
3
Aktif, semua kelas dan semua mata
pelajaran
2 Aktif, semua kelas dan beberapa mata
pelajaran
1 Aktif, beberapa kelas dan beberapa
mata pelajaran
0
Tidak aktif
3 Pertanyaan yang diajukan guru (selalu)
memancing siswa untuk mengeluarkan
ide mereka sendiri
2 Pertanyaan yang diajukan guru
memancing siswa untuk menerapkan
apa yang telah dipelajari
1 Pertanyaan yang diajukan guru
memancing siswa untuk mengingat apa
yang telah dipelajari
0 Pertanyaan yang diajukan guru tidak
memancing respon siswa
3 Guru mengajukan pertanyaan,
mengamati respon siswa dan menunjuk
siswa yang harus menjawab
2 Guru mengajukan pertanyaan kemudian
segera menunjuk salah seorang siswa
untuk menjawab
1 Guru menunjuk salah seorang siswa
kemudian mengajukan pertanyaan
0
Guru mengajukan pertanyaan dan
membiarkan siswa menjawab beramai-
ramai
3 Ada interaksi guru-siswa, siswa-siswa.
(multiarah).
2 Ada interaksi dua arah antara guru-
siswa secara seimbang
1 Ada interaksi dua arah antara guru-
siswa, tetapi guru masih dominan
0 Komunikasi satu arah dari guru ke
siswa
3 Siswa berani bertanya, menjawab, atau
menyatakan pendapat dengan tertib
2 Siswa berani bertanya, menjawab, atau
menyatakan pendapat bila ditunjuk
guru.
1 Siswa hanya berani menjawab dan
menyatakan pendapat secara beramai-
ramai
0 Siswa tidak berani bertanya, menjawab,
atau menyatakan pendapat
3 Bantuan atau intervensi guru kepada
siswa selalu bersifat memancing siswa
untuk berfikir, misalnya dengan
mengajukan pertanyaan
2
Bantuan atau intervensi guru kepada
siswa sesekali bersifat memancing
siswa untuk berfikir, misal dengan
mengajukan pertanyaan

20
Bagaimana pengelolaan
siswa dalam kelas dilakukan?
21
Bagaimana guru
memanfaatkan sumber
belajar?
22
Bagaimana guru
memanfaatkan alat peraga
dalam pembelajaran?
23
Bagaimana akses siswa
terhadap demonstrasi alat
peraga yang dilakukan oleh
guru?
1 Bantuan atau intervensi guru kepada
siswa selalu bersifat ‘memberitahu’
0 Guru tidak merangsang siswa untuk
berpikir kritis
3 Pengelolaan siswa di dalam kelas
bervariasi (seperti klasikal, kelompok,
berpasangan, individu, dsb), sesuai
dengan materi pelajaran dan
memancing keaktifan siswa
2 Pengelolaan siswa di dalam kelas
bervariasi (seperti klasikal, kelompok,
berpasangan, individu, dsb), sesuai
dengan materi pelajaran tetapi tidak
memancing keaktifan siswa
1 Pengelolaan siswa di dalam kelas
bervariasi (seperti klasikal, kelompok,
berpasangan, individu, dsb), siswa aktif
tetapi belum sesuai dengan materi
pelajaran
0
Pengelolaan siswa di dalam kelas tidak
bervariasi (seperti klasikal, kelompok,
berpasangan, individu, dsb) dan belum
sesuai dengan materi pelajaran.
3 Guru terampil menggunakan berbagai
sumber (termasuk lingkungan sekitar)
yang sesuai dengan kompetensi yang
dikembangkan
2 Guru terampil menggunakan berbagai
sumber belajar sesuai dengan
kompetensi yang dikembangkan namun
buku masih dominan
1 Guru hanya menggunakan buku
sebagai sumber belajar dan
penggunaannya sesuai dengan
kompetensi yang dikembangkan
0
Guru hanya menggunakan buku
sebagai sumber belajar namun
penggunaannya tidak sesuai dengan
kompetensi yang dikembangkan
3
Guru menggunakan alat peraga untuk
memberikan contoh konkrit yang
menghubungkan antara teori dengan
praktik dan merangsang anak berfikir
kritis
2
Guru menggunakan alat peraga untuk
memberikan contoh konkrit yang
menghubungkan antara teori dengan
praktik tetapi sifatnya hanya
memberikan informasi
1
Guru menggunakan alat peraga tetapi
tidak memberikan contoh konkrit yang
menghubungkan antara teori dan
praktik
0
Guru tidak menggunakan alat peraga
3
Seluruh siswa dapat melihat dengan
jelas demonstrasi penggunaan alat
peraga, dapat mendengar penjelasan
demonstrasi alat peraga, dan
memahami cara penggunaannya.
2 Sebagian besar siswa dapat melihat
dengan jelas demonstrasi penggunaan
alat peraga, dapat mendengar
penjelasan demonstrasi alat peraga,
dan memahami cara penggunaannya.
 1
Sebagian besar siswa dapat melihat
dengan jelas demonstrasi penggunaan
alat peraga, dapat mendengar
penjelasan demonstrasi alat peraga,
tetapi tidak memahami cara
penggunaannya.
0
Hanya sebagian kecil siswa dapat
melihat dengan jelas demonstrasi
penggunaan alat peraga, dapat
mendengar penjelasan demonstrasi alat
peraga, dan tidak memahami cara
penggunaannya.
24 3 Lembar kerja mendorong siswa untuk
Bagaimana kualitas lembar
menemukan konsep/
kerja yang digunakan dalam
gagasan/cara/rumus dan
pembelajaran?
menerapkannya dalam konteks lain.
2 Lembar kerja mendorong siswa untuk
menemukan konsep/ gagasan/ cara/
rumus.
1
Lembar kerja hanya berisi tes atau soal
0
Lembar kerja tidak digunakan
25 Bagaimana kualitas hasil 3 Hasil karya tulis siswa ditulis dengan
karya tulis siswa? kata - kata sendiri, dan sudah
berkembang
2
Hasil karya tulis siswa ditulis dengan
kata-kata sendiri, dengan kosa kata
yang masih terbatas
1 Hasil karya tulis siswa belum ditulis
berdasarkan kata - kata sendiri
(misalnya masih di dikte)
0 Siswa belum mampu menghasilkan
karya tulis
26 Bagaimana hasil karya siswa 3 Hasil karya siswa dipajang,
dipajangkan? diperbaharui, dan ditata dengan rapi
2 Banyak hasil karya para siswa yang
dipajang namun tidak ditata dengan rapi
dan tidak diperbaharui
1 Sedikit hasil karya siswa yang
dipajangkan dan jarang diganti.
0 Tidak ada hasil karya siswa yang
dipajangkan
27 Bagaimana guru memberikan 3
umpan balik terhadap hasil Hasil belajar siswa dijadikan referensi
belajar siswa? evaluasi mengajar guru dan
pelaksanaan remedial atau pengayaan
pembelajaran siswa secara keseluruhan

2
Umpan balik diberikan kepada siswa
tetapi belum dijadikan referensi untuk
remedial atau pengayaan pembelajaran
1 Guru memberikan penilaian final tanpa
disertai saran perbaikan
0
Guru tidak memberikan umpan balik
28 Bagaimana jenis penilaian 3 Guru menggunakan penilaian proses
yang dillakukan guru dalam dan hasil, serta memanfaatkannya
memantau kemajuan belajar untuk kegiatan tindak lanjut.
siswa?
2 Guru menggunakan penilaian proses
dan hasil untuk memantau kemajuan
belajar siswa
1 Guru menggunakan jenis penilaian hasil
untuk memantau kemajuan belajar
siswa
0
Guru tidak menggunakan penilaian
untuk memantau kemajuan belajar
siswa
 29
Bagaimana guru
mengembangkan kegiatan
mandiri siswa?
30 Seberapa banyak siswa
mencapai Kriteria Ketuntasan
Minimal (KKM) yang
ditetapkan?
31
Apakah guru mendorong
siswa melakukan refleksi di
akhir pembelajaran?
32 Prestasi akademik
JUMLAH NILAI KATEGORI II
1 3
III EKSTRA KURIKULER Jenis Eskul
2 3
Kepemilikan Program
3 3
Ketermuatan kegiatan dalam
renstra 4 tahunan
3 Kegiatan mandiri siswa dilakukan
dengan memperhatikan bakat & minat
siswa, disediakan alokasi waktu yang
cukup, dan terorganisir dengan baik
2 Kegiatan mandiri siswa dilakukan
dengan memperhatikan bakat & minat
siswa tetapi tidak disediakan alokasi
waktu yang dan kegiatan tidak
terorganisir dengan baik
1 Minat dan bakat siswa tidak
terakomodasi dengan baik dalam
kegiatan mandiri siswa
0 Tidak dilakukan pengembangan
kegiatan mandiri siswa
3 Semua siswa, semua kelas dan semua
mata pelajaran
2 Semua siswa, semua kelas dan
beberapa mata pelajaran
1 Beberapa siswa, beberapa kelas dan
beberapa mata pelajaran
0 Sebagian kecil siswa, kelas dan mata
pelajaran
3
Ya, Guru selalu meminta siswa untuk
melakukan refleksi setelah mempelajari
suatu konsep/keterampilan
2
Ya, Guru sering meminta siswa untuk
melakukan refleksi setelah mempelajari
suatu konsep/keterampilan
1
Ya, tetapi guru jarang meminta siswa
untuk melakukan refleksi setelah
mempelajari suatu konsep/keterampilan
0
kegiatan refleksi tidak dilakukan
3 Peringkat I (Kab +6, Prov +9, Nas +12,
Asia +15
2 Peringkat II (Kab +5, Prov +8, Nas +11,
Asia +14)
1 Peringkat III (Kab +4, Prov +7, Nas +10,
Asia + 13)
0
Belum memiliki prestasi
#NAME?
Lebih dari 5 kegiatan
2
4-5 Kegiatan
1
2-3 kegiatan
0
Hanya eskul wajib
Semua kegiatan memiliki program
2
75-90% kegiatan memiliki program
1 Kurang dari 75% kegiatan memiliki
program
0
Semua kegiatan tidak memiliki program
Semua jenis kegiatan termuat dalam
renstra 4 tahunan
2 Sebagian besar kegiatan termuat dalam
renstra 4 tahunan
1 Sebagian kecil kegiatan termuat dalam
renstra 4 tahunan

4 3
Ketermuatan kegiatan dalam
RKT
5 3
Kesesuaian dengan visi dan
misi sekolah
6 Sumber pembiayaan kegiatan
eskul
7 Struktur organisasi kegiatan
eskul
8 Tenaga pelaksana
9 3
Pelaksanaan kegiatan
ekstrakurikuler
10 Tata cara rekruitmen peserta
kegiatan ekstrakurikuler
0 Semua kegiatan tidak termuat dalam
renstra 4 tahunan
Semua jenis kegiatan termuat dalam
RKT
2 Sebagian besar kegiatan termuat dalam
RKT
1 Sebagian kecil kegiatan termuat dalam
RKT
0 Semua kegiatan tidak termuat dalam
RKT
Semua kegiatan eskul mendukung dan
sesuai dengan visi serta misi sekolah
2
Sebagian besar kegiatan eskul
mendukung dan sesuai dengan visi
serta misi sekolah
1
Hanya sebagian kecil kegiatan eskul
yang mendukung dan sesuai dengan
visi serta misi sekolah
0 Kegiatan eskul yang diterapkan tidak
sesuai dengan visi dan misi sekolah
3
Sumber pembiayaan dari dana
sekolah/BOS dan partisipasi
masyarakat/orang tua siswa
2 Sumber biaya kegiatan eskul hanya dari
sekolah?BOS
1 Sumber biaya kegiatan eskul
dibebankan pada orang tua siswa
0
Tidak memiliki anggaran pembiayaan
3
Memiliki dokumen struktur organisasi
dan dilengkapi SK penanggung jawab
kegiatan untuk seluruh jenis kegiatan
eskul
2
Memiliki dokumen struktur organisasi
dan dilengkapi SK penanggung jawab
kegiatan untuk sebagian besar jenis
kegiatan eskul
1
Memiliki dokumen struktur organisasi
dan dilengkapi SK penanggung jawab
kegiatan untuk sebagian kecil jenis
kegiatan eskul
0 Tidak memiliki dokumen struktur
organisasi
3 Masing-masing kegiatan diampu oleh
dua orang guru
2 Masing-masing kegiatan diampu oleh 1
orang guru
1 Dua atau tiga kegiatan diampu oleh 1
orang guru
0 Lebih dari 3 kegiatan diampu oleh 1
orang guru
Dibuktikan dengan adanya jadwal
kegiatan, daftar hadir peserta,
dokumentasi kegiatan, dan jurnal
2
Dibuktikan dengan jadwal kegiatan,
daftar hadir peserta, tanpa disertai
dokumentasi kegiatan dan jurnal
1 Hanya dibuktikan dengan daftar hadir
peserta
0
Tidak ada bukti pelaksanaan
3 Disesuaikan dengan bakat dan minat
peserta didik
2
Ditunjuk langsung oleh sekolah
1
Atas usulan guru kelas
 0
tidak diatur
11 Evaluasi hasil kegiatan 3
Ada catatan keberhasilan dan
kegagalan, serta kendala dan solusinya
setiap akhir tahun secara rutin
2
Ada catatan keberhasilan dan
kegagalan serta kendala dan solusinya
setiap akhir tahun tetapi tidak rutin
1 Hanya ada catatan kendala dan
hambatan
0
Tidak dilakukan evaluasi
12 3
Setiap jenis kegiatan memeliki
prasarana masing-masing dan
Sarana prasarana kegiatan dilengkapi sarana yang sesuai
ekstrakurikuler ketentuan
2
Setiap jenis kegiatan memiliki
prasarana masing-masing dan
dilengkapi sarana yang belum
memenuhi ketentuan
1
Beberapa kegiatan hanya memiliki satu
prasarana dan dilengkapi sarana yang
sesuai
0 Tidak memiliki sarana dan prasarana
secara khusus
13 Prestasi di bidang 3 Peringkat I (Kab +6, Prov +9, Nas +12,
ekstrakurikuler Asia +15
2 Peringkat II (Kab +5, Prov +8, Nas +11,
Asia +14)
1 Peringkat III (Kab +4, Prov +7, Nas +10,
Asia + 13)
0
Belum memiliki prestasi
14 Pelaporan 3 Dilakukan rutin kepada atasan setiap
akhir tahun
2 Dilakukan rutin kepada atasan 2 tahun
sekali
1
Dilakukan tetapi tidak rutin
0
Tidak pernah ada laporan

JUMLAH NILAI KATEGORI III

IV PERPUSTAKAAN 1 Kelembagaan 3 Memiliki struktur organisasi lengkap
perpustakaan dan di sertai SK penetapan oleh
atasan
2 Memiliki struktur organisasi lengkap
tidak di sertai SK penetapan oleh
atasan
1
Memiliki struktur organisasi yang
kurang lengkap dan tidak ada SK dari
atasan
0
Tidak memiliki struktur organisasi
2 3
Pendirian perpustakaak Sk pendirian dari Diknas
2
SK Pendirian dari Kepala Sekolah
1
Surat Keterangan dari Kepala Sekolah
0
Tidak ada SK
3 3 Memiliki program jangka panjang,
Program Kerja perpustakaan menengah, dan tahunan
2 Memiliki program jangka menengah dan
tahunan
1
Memiliki program tahunan
0
Tidak memiliki program
4 Laporan yang dibuat 3
Membuat laporan bulanan dan tahunan
2
Membuat laporan tahunan saja
1
Membuat laporan bulanan saja
0
Tidak membuat laporan
5 3
Sistem layanan Terbuka dan tertutup
2
Tertutup
1
Terbuka terbatas
0
Terbuka bebas
6 3
Tata tertib perpustakaan Ada, dipanjang, dan dilaksanakan
2
Ada, dipajang, tetapi tidak dilaksanakan
1 Ada, tidak dipajang dan tidak
dilaksanakan
0
Tidak memiliki tata tertib
7 Gedung/Ruang perpustakaan 3 Memiliki ruang tersendiri dengan ukuran
seluas ruang kelas
2 Memiliki tetapi masih menggunakan
ruang kelas
1 Memiliki tetapi ukurannya tidak sesuai
ketentuan
0
Tidak memiliki
8 3
Ruang sirkulasi/layanan Ada dan sangat memadai
2
Ada dan cukup memadai
1
Ada tetapi kurang memadai
0
Tidak ada
9 3
Ruang referensi Ada dan sangat memadai
2
Ada dan cukup memadai
1
Ada tetapi kurang memadai
0
Tidak ada
10 3
Ruang kerja pengolahan buku Ada dan sangat memadai
2
Ada dan cukup memadai
1
Ada tetapi kurang memadai
0
Tidak ada
11 3
Ruang audio visual Ada dan sangat memadai
2
Ada dan cukup memadai
1
Ada tetapi kurang memadai
0
Tidak ada
12 3
Ruang baca Ada dan sangat memadai
2
Ada dan cukup memadai
1
Ada tetapi kurang memadai
0
Tidak ada
13 3
Ruang serbaguna Ada dan sangat memadai
2
Ada dan cukup memadai
1
Ada tetapi kurang memadai
0
Tidak ada
14 3
Ruang koleksi Ada dan sangat memadai
2
Ada dan cukup memadai
1
Ada tetapi kurang memadai
0
Tidak ada
15 3
Kebersihan Sangat bersih dan rapi
 2
Bersih dan rapi
1
Cukup bersih dan rapi
0
Kurang bersih dan rapi
16 Penerangan 3 Penerangan lampu dan alami yang
memadai
2 Penerangan lampu dan alami yang
kurang memadai
1
Penerangan alami
0
Penerangan lampu
17 3
Sirkulasi udara Ventilasi dan AC
2
Ventilasi dan kipas angin
1
Kipas angin
0
Ventilasi
18 3
Ketenangan sangat tenang
2
tenang
1
agak tenang
0
berisik
19 Koleksi buku pelajaran 3
1 eks/Mapel/ siswa ditam- bah 2
eks/Ma- pel/sekolah
2
1 eks/Mapel/ siswa ditam- bah 1
eks/Ma- pel/sekolah
1 1 eks/Mapel/ siswa
0
Kurang dari 1eks/siswa/mapel
20 3
Koleksi buku referensi Memiliki lebih dari 10 judul
2
Memiliki 10 judul
1
Memiliki 6-9 judul
0
Memiliki kurang dari 6 judul
21 3
Koleksi buku penunjang Mimiliki lebih dari 840 judul
2
Memiliki 800-840 judul
1
Memiliki 500-799 judul
0
Memiliki kurang dari 500 judul
22 3
Koleksi majalah Memiliki lebih dari 10 judul
2
Memiliki 10 judul
1
Memiliki 6-9 judul
0
Memiliki kurang dari 6 judul
23 3
Koleksi Koran Berlangganan lebih dari 2 jenis
2
berlangganan 2 jenis
1
berlangganan 1 jenis
0
Tidak berlangganan
24 Koleksi kliping 3 Memiliki koleksi, didokumentasikan, dan
di tata rapi
2 Memiliki koleksi, didokumentasikan,
tetapi kurang rapi
1 Memiliki koleksi, tetapi tidak
didokumentasikan
0
tidak memiliki koleksi
25 Karya tulis siswa 3 Memiliki koleksi, didokumentasikan, dan
di tata rapi
2 Memiliki koleksi, didokumentasikan,
tetapi kurang rapi
1 Memiliki koleksi, tetapi tidak
didokumentasikan
0
tidak memiliki koleksi
26 Karya tulis guru 3 Memiliki koleksi, didokumentasikan, dan
di tata rapi
2 Memiliki koleksi, didokumentasikan,
tetapi kurang rapi
1 Memiliki koleksi, tetapi tidak
didokumentasikan
0
tidak memiliki koleksi
27 3
Koleksi non buku = CD, Memiliki koleksi CD, VCD, dan kaset
Kaset video
2
Memiliki 2 dari tiga jenis koleksi
1
Memiliki 1 dari 3 jenis koleksi
0
Tidak memiliki koleksi
28 3 Ada dengan jumlah cukup dan
Meja kursi – sirkulasi
memadai
2 Ada dengan jumlah tidak cukup dan
memadai
1 Ada dengan jumlah tidak cukup dan
tidak memadai
0
Tidak memiliki
29 Meja – kursi belajar 3
Ada dengan jumlah cukup dan
kelompok memadai
2 Ada dengan jumlah tidak cukup dan
memadai
1 Ada dengan jumlah tidak cukup dan
tidak memadai
0
Tidak memiliki
30 3 Ada dengan jumlah cukup dan
Rak buku
memadai
2 Ada dengan jumlah tidak cukup dan
memadai
1 Ada dengan jumlah tidak cukup dan
tidak memadai
0
Tidak memiliki
31 3 Ada dengan jumlah cukup dan
Lemari
memadai
2 Ada dengan jumlah tidak cukup dan
memadai
1 Ada dengan jumlah tidak cukup dan
tidak memadai
0
Tidak memiliki
32 3 Ada dengan jumlah cukup dan
Tempat majalah
memadai
2 Ada dengan jumlah tidak cukup dan
memadai
1 Ada dengan jumlah tidak cukup dan
tidak memadai
0
Tidak memiliki
33 3 Ada dengan jumlah cukup dan
Tempat Koran
memadai
2 Ada dengan jumlah tidak cukup dan
memadai
1 Ada dengan jumlah tidak cukup dan
tidak memadai
0
Tidak memiliki
34 3 Ada dengan jumlah cukup dan
Papan pengumuman
memadai
2 Ada dengan jumlah tidak cukup dan
memadai
1 Ada dengan jumlah tidak cukup dan
tidak memadai
 0
Tidak memiliki
35 3 Ada dengan jumlah cukup dan
Display buku baru
memadai
2 Ada dengan jumlah tidak cukup dan
memadai
1 Ada dengan jumlah tidak cukup dan
tidak memadai
0
Tidak memiliki
36 3 Ada dengan jumlah cukup dan
Meja computer
memadai
2 Ada dengan jumlah tidak cukup dan
memadai
1 Ada dengan jumlah tidak cukup dan
tidak memadai
0
Tidak memiliki
37 3 Ada dengan jumlah cukup dan
Meja baca 1 orang
memadai
2 Ada dengan jumlah tidak cukup dan
memadai
1 Ada dengan jumlah tidak cukup dan
tidak memadai
0
Tidak memiliki
38 3 Ada dengan jumlah cukup dan
Tempat tas
memadai
2 Ada dengan jumlah tidak cukup dan
memadai
1 Ada dengan jumlah tidak cukup dan
tidak memadai
0
Tidak memiliki
39 3 Ada dengan jumlah cukup dan
Tempat sepatu
memadai
2 Ada dengan jumlah tidak cukup dan
memadai
1 Ada dengan jumlah tidak cukup dan
tidak memadai
0
Tidak memiliki
40 3 Ada dengan jumlah cukup dan
Lemari cabinet
memadai
2 Ada dengan jumlah tidak cukup dan
memadai
1 Ada dengan jumlah tidak cukup dan
tidak memadai
0
Tidak memiliki
41 3 Ada dengan jumlah cukup dan
Alat kebersihan
memadai
2 Ada dengan jumlah tidak cukup dan
memadai
1 Ada dengan jumlah tidak cukup dan
tidak memadai
0
Tidak memiliki
42 3 Ada dengan jumlah cukup dan
Jam dinding
memadai
2 Ada dengan jumlah tidak cukup dan
memadai
1 Ada dengan jumlah tidak cukup dan
tidak memadai
0
Tidak memiliki
43 Rambu-rambu 3 Ada dengan jumlah cukup dan
memadai
2 Ada dengan jumlah tidak cukup dan
memadai
 1 Ada dengan jumlah tidak cukup dan
tidak memadai
0
Tidak memiliki
44 3
Alat peraga
Ada, kondisinya baik, dan dimanfaatkan
2 Ada, kondisinya baik, tetapi tidak
dimanfaatkan
1
Ada, tetapi kondisinya rusak
0
Tidak ada
45 3
TV
Ada, kondisinya baik, dan dimanfaatkan
2 Ada, kondisinya baik, tetapi tidak
dimanfaatkan
1
Ada, tetapi kondisinya rusak
0
Tidak ada
46 3
Tape recorder
Ada, kondisinya baik, dan dimanfaatkan
2 Ada, kondisinya baik, tetapi tidak
dimanfaatkan
1
Ada, tetapi kondisinya rusak
0
Tidak ada
47 3
Globe
Ada, kondisinya baik, dan dimanfaatkan
2 Ada, kondisinya baik, tetapi tidak
dimanfaatkan
1
Ada, tetapi kondisinya rusak
0
Tidak ada
48 3
Peta
Ada, kondisinya baik, dan dimanfaatkan
2 Ada, kondisinya baik, tetapi tidak
dimanfaatkan
1
Ada, tetapi kondisinya rusak
0
Tidak ada
49 3
Parabola
Ada, kondisinya baik, dan dimanfaatkan
2 Ada, kondisinya baik, tetapi tidak
dimanfaatkan
1
Ada, tetapi kondisinya rusak
0
Tidak ada
50 3
VCD Player
Ada, kondisinya baik, dan dimanfaatkan
2 Ada, kondisinya baik, tetapi tidak
dimanfaatkan
1
Ada, tetapi kondisinya rusak
0
Tidak ada
51 3
Perangkat multi media
Ada, kondisinya baik, dan dimanfaatkan
2 Ada, kondisinya baik, tetapi tidak
dimanfaatkan
1
Ada, tetapi kondisinya rusak
0
Tidak ada
52 3
Komputer + printer
Ada, kondisinya baik, dan dimanfaatkan
2 Ada, kondisinya baik, tetapi tidak
dimanfaatkan
1
Ada, tetapi kondisinya rusak
0
Tidak ada
53 Kartu buku, slip tanggal 3
kembali Ada, memadai, dan dikelola dengan baik
2 Ada, memadai, tetapi belum dikelola
dengan baik
1 Ada, kurang memadai, dan tidak
dikelola dengan baik
0
Tidak tersedia
54 3
Kartu peminjam
Ada, memadai, dan dikelola dengan baik
2 Ada, memadai, tetapi belum dikelola
dengan baik
1 Ada, kurang memadai, dan tidak
dikelola dengan baik
0
Tidak tersedia
55 3
Kartu anggota
Ada, memadai, dan dikelola dengan baik
2 Ada, memadai, tetapi belum dikelola
dengan baik
1 Ada, kurang memadai, dan tidak
dikelola dengan baik
0
Tidak tersedia
56 3
Buku induk buku
Ada, memadai, dan dikelola dengan baik
2 Ada, memadai, tetapi belum dikelola
dengan baik
1 Ada, kurang memadai, dan tidak
dikelola dengan baik
0
Tidak tersedia
57 3
Buku induk angota
Ada, memadai, dan dikelola dengan baik
2 Ada, memadai, tetapi belum dikelola
dengan baik
1 Ada, kurang memadai, dan tidak
dikelola dengan baik
0
Tidak tersedia
58 Buku peminjam 3
/pengembalian buku Ada, memadai, dan dikelola dengan baik
2 Ada, memadai, tetapi belum dikelola
dengan baik
1 Ada, kurang memadai, dan tidak
dikelola dengan baik
0
Tidak tersedia
59 3
Buku pinjaman referensi
Ada, memadai, dan dikelola dengan baik
2 Ada, memadai, tetapi belum dikelola
dengan baik
1 Ada, kurang memadai, dan tidak
dikelola dengan baik
0
Tidak tersedia
60 Buku peminjaman untuk 3
guru/karyawan Ada, memadai, dan dikelola dengan baik
2 Ada, memadai, tetapi belum dikelola
dengan baik
1 Ada, kurang memadai, dan tidak
dikelola dengan baik
0
Tidak tersedia
61 3
Buku/data pengunjung
Ada, memadai, dan dikelola dengan baik
2 Ada, memadai, tetapi belum dikelola
dengan baik
 1 Ada, kurang memadai, dan tidak
dikelola dengan baik
0
Tidak tersedia
62 3
Buku keuangan
Ada, memadai, dan dikelola dengan baik
2 Ada, memadai, tetapi belum dikelola
dengan baik
1 Ada, kurang memadai, dan tidak
dikelola dengan baik
0
Tidak tersedia
63 3
Buku tamu
Ada, memadai, dan dikelola dengan baik
2 Ada, memadai, tetapi belum dikelola
dengan baik
1 Ada, kurang memadai, dan tidak
dikelola dengan baik
0
Tidak tersedia
64 3
Sumber anggaran/biaya BOS dan Swadaya
2
BOS saja
1 Swadaya murni
0 Sumbangan suka rela pengunjung
65
Anggaran pertahun 3 Diatas 10 juta
2 5 s.d. 10 juta
1 1 s.d. 5 juta
0 Kurang dari 1juta
66
Status pengelola 3 Pustakawan
2 Tenaga guru bersertifikat
1 Tenaga guru tidak bersertifikat
0 Tenaga honor
67 Kualifikasi pendidikan 3 S 1 Perpustakaan
pengelola
2 Diploma Perpustakaan
1 S 1/Diploma umum bersertifikat
0 SLTA
68
Diklat pengelola 3 Tingkat nasional/regional
2 Tingkat Provinsi
1 Tingkat Kabupaten
0 Tingkat gugus/kecamatan

JUMLAH NILAI KATEGORI IV

V 1 Ruangan UKS 3 Memiliki ruangan tersendiri dengan
ukuran sesuai dengan standar
USAHA KESEHATAN
SEKOLAH (UKS)
2 Memiliki ruangan tersendiri dengan
ukuran tidak sesuai standar
1
Digabungkan dengan ruang lain
0
tidak memiliki
2 Program UKS 3
Memiliki program kerja jangka panjang,
jangka menengah, dan tahunan
2 Memiliki program jangka menengah dan
tahunan
1 Hanya memiliki program tahunan
0 Tidak memiliki program
3 Struktur organisasi UKS 3
Memiliki struktur organisasi yang
dilengkapi dengan SK penetapan dan
uraian tugas
2
Memiliki struktur organisasi yang
dilengkapi dengan SK penetapan tetapi
tidak disertai uraian tugas
1
Memiliki struktur organisasi yang tidak
dilengkapi dengan dengan SK
penetapan dan uraian tugas
0 Tidak memiliki struktur organisasi
4 Papan nama 3
Papan nama ukurannya sesuai
dilengkapi logo dan dipajang ditempat
strategis
2
Papan nama ukurannya sesuai
dilengkapi logo dan dipajang ditempat
kurang strategis
1
Papan nama ukurannya sesuai tidak
dilengkapi logo dan dipajang ditempat
strategis
0
Papan nama ukurannya tidak sesuai
tidak dilengkapi logo dan dipajang
ditempat strategis
5 Tempat tidur 3 Terdapat 2 tempat tidur terpisah yang
bertirai penutup
2 Terdapat 1 tempat tidur yang bertirai
penuitup
1 Terdapat 1 tempat tidur tidak bertirai
penutup
0
tidak memiliki tempat tidur
6 Lemari 3 Terdapat satu lemari yang kokoh dan
dapat dikunci
2 Terdapat satu lemari yang kokoh tapi
tak dapat dikunci
1 terdapat satu lemari yang tidak kokoh
dan dapat dikunci
0 terdapat satu lemari yang tidak kokoh
dan tidak dapat dikunci
7 Meja 3
Terdapat satu meja yang kuat dan stabil
2 Terdapat satu meja yang kuat tetapi
tidak stabil
1 Terdapat satu meja yang tidak kuat dan
tidak stabil
0
Tidak ada meja
8 Kursi 3 Terdapat 2 buah kursi yang kokoh dan
stabil
2 Terdapat 2 kursi yang kokoh tetapi tidak
stabil
1
Terdapat 1 kursi yang kokoh dan stabil
0
Tidak ada kursi
9 3
Catatan kesehatan peserta Terdapat buku catatan kesehatan
didik peserta didik teradministrasi secara rapi
2
Terdapat buku catatan kesehatan
peserta didik tetapi tidak
teradministrasikan dengan rapi
1 Catatan kesehatan peserta didik tidak
berbentuk buku
0 Tidak memiliki catatan kesehatan
peserta didik
10 3
Perlengkapan P3K Tersedia lengkap dan tidak kadaluarsa
 2 Tersedia cukup lengkap dan tidak
kadaluarsa
1 Tersedia kurang lengkap dan tidak
kadaluarsa
0 Tersedia kurang lengkap dan terdapat
yang kadaluarsa
11 3
Tandu Tersedia lebih dari satu dan kokoh
2
Tersedia satu dan kokoh
1
Tersedia satu tetapi kurang kokoh
0
Tidak tersedia tandu
12 3
Selimut Tersedia lebih dari satu dan bersih
2
tersedia satu dan bersih
1
Tersedia satu tetapi kurang bersih
0
Tidak tersedia
13 Tensimeter 3 Tersedia, berfungsi baik dan selalu
digunakan
2 Tersedia , berfungsi tetapi tidak
dimanfaatkan
1
Tersedia dalam kondisi rusak
0
Tidak tersedia
14 3 Tersedia lebih dari satu dan berfungsi
Termometer suhu badan
2
Tersedia satu dan berfungsi
1
Tersedia satu dalam kondisi rusak
0
Tidak tersedia
15 Timbangan badan 3 Tersedia lebih dari satu dan berfungsi
baik
2
Tersedia satu dan berfungsi baik
1
Tersedia satu tetapi rusak
0
Tidak tersedia
16 3 Tersedia lebih dari satu dan berfungsi
Pengukur tinggi badan baik
2
Tersedia satu dan berfungsi baik
1
Tersedia satu tetapi rusak
0
Tidak tersedia
17 3 Tersedia 3 buah yang terpisah untuk
Tempat sampah sampah organik, anorganik, dan B3
2 Tersedia 2 buah yang terpisah untuk
sampah organik dan anorganik
1
Tersedia 1 tempat sampah
0
Tidak tersedia
18 3 Tersedia lebih dari satu dan berfungsi
Tempat cuci tangan baik
2
Tersedia satu dan berfungsi baik
1
Tersedia satu tetapi rusak
0
Tidak tersedia
19 Apotik hidup 3 Memiliki dengan 8 jenis tanaman atau
lebih dan terawat
2 Memiliki dengan 8 jenis tanaman atau
lebih tetapi kurang terawat
1 Memiliki dengan tanaman kurang dari 8
jenis
0
Tidak memiliki
 20 3 Memiliki diadministrasikan secara baik
Dokumentasi kegiatan dan rapi
kesehatan (BIAS, Sikat gigi
bersama, Penyuluhan
kesehatan,dll)
2 Memiliki diadministrasikan dengan baik
tetapi kurang rapi
1
Memiliki tetapi tidak diadministrasikan
0
Tidak memiliki
21 3 Memiliki diadministrasikan secara baik
Dokumentasi kegiatan PHBS dan rapi
(Gotong royong, operasi
semut, cuci tangan pakai
sabun, dll)
2 Memiliki diadministrasikan dengan baik
tetapi kurang rapi
1
Memiliki tetapi tidak diadministrasikan
0
Tidak memiliki
22 MOU dengan fihak lain 3 Memiliki MOU dengan dokter dan
puskesmas
2
Memiliki MOU dengan dokter
1
Memiliki MOU dengan puskesmas
0
Tidak memiliki

JUMLAH KATEGORI V

JUMLAH NILAI TOTAL

Jambi, November 2019

Dewan Juri

Dr. Hj. Dewi Srihartati, M.Pd. S. Mujiharto, S.Pd.M.Pd. Dra. Hj. Ernawati, M.Pd.I
Ketua Sekretaris Anggota

Suprihatini, S.Pd.M.Pd. H. Junaidi, S.Pd. Haliluddin, S.Pd.

Anggota Anggota Anggota