NPSN 2 0 4 0 2 5 3 4

Pendataan Standar Pelayanan Minimal untuk

Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

Provinsi: : DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA 0

Kabupaten/Kota: : GUNUNGKIDUL 0
Kecamatan: : PURWOSARI
Desa/Kelurahan: : GIRIASIH
Berada di Daerah Khusus? 0 = Tidak 0
(sesuai PP 74/2008)
1 = Ya, daerah terpencil/terbelakang
2 = Ya, daerah perbatasan dengan negara lain
3 = Ya, daerah bencana atau darurat lain

Nama Sekolah/Madrasah: : SD GIRIASIH

Status Sekolah/Madrasah: 1 = SD Negeri; 2 = SD Inpres; 3 = SD Swasta; 4 = MI Negeri; 1

5 = MI Swasta
NPSN: 2 0 4 0 2 5 3 4

Alamat: : TRASIH, GIRIASIH, PURWOSARI

Nama Kepala Sekolah/
: SUMIJO, S.Pd
Madrasah:
Nomor HP/Telepon: : 085292143808

Nama Responden: : SUMIJO, S.Pd

Jabatan Responden: 1 = Kepala Sekolah/Madrasah; 2 = Waka Sekolah/Madrasah; 1
3 = Bendahara; 4 = Tata Usaha; 5 = Guru
Nama Pewawancara: : SUMIJO, S.Pd
Tanggal Wawancara: 3 0 tanggal 0 8 bulan 1 8 tahun

Nama Pemeriksa: : SUMARYANI, S. Pd

Tanggal Periksa: 0 3 tanggal 0 9 bulan 1 8 tahun

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah 1

 NPSN 2 0 4 0 2 5 3 4

1. Berapa jumlah ruang kelas dan perlengkapannya di SD/MI, serta bagaimana kondisinya?
(lihat Lampiran-1A)

2. Berapa jumlah Rombel dan Buku Teks Wajib yang ditetapkan kelayakannya oleh Pemerintah
untuk mata pelajaran Bahasa Indonesia, Matematika, IPA, IPS, dan PKn yang dimiliki SD/MI?
(lihat Lampiran-1B)

3. Bagaimana profil dan berapa jumlah guru (termasuk Kepala SD/MI)?

(lihat Lampiran-2A dan Lampiran-2B)

4. a. Apakah SD/MI memiliki ruang khusus untuk guru, kepala sekolah, dan tenaga 0
kependidikan lainnya? 1 = Punya; 0 = Tidak

b. Berapa jumlah meja dan kursi di ruang guru, kepala sekolah, dan tenaga
kependidikan lainnya tersebut?
Meja Kursi
Jumlah Unit 12 12
Jml Kapasitas Layanan 12 12

c. Berapa jumlah tenaga kependidikan lainnya di SD/MI? 3

5. Berapa frekuensi dan lama kunjungan Pengawas ke SD/MI untuk melakukan supervisi
dan pembinaan? (kunjungan Pengawas Agama ke SD tidak diperhitungkan)
J F M A M J J A S O N D
Frekuensi kunjungan 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1
Jml jam kunjungan Terlama 3 3 3 3 3 3 4 3 3 3 3 3

6. Berapa jumlah minggu mengajar efektif di SD/MI selama satu tahun? (merujuk 36
pada kalender akademik)

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah 2

 NPSN 2 0 4 0 2 5 3 4

7. Apakah SD/MI menerapkan kurikulum yang berlaku? 1

1 = Ya; 0 = Tidak
Jika jawabannya TIDAK, sebutkan kurikulum yang digunakan: ________________

8. Berapa jumlah judul buku referensi yang dimiliki SD/MI? 87

9. Berapa jumlah judul buku pengayaan yang dimiliki SD/MI? 171

10. Berapa jumlah alat peraga IPA yang dimiliki SD/MI?

Jumlah Alat Peraga

Rusak/
Baik
Tidak Dipakai
a. Model kerangka manusia 1
b. Model tubuh manusia 1
c. Bola dunia 4
d. Contoh peralatan optik 24
e. Kit IPA untuk eksperimen dasar 1 set
f. Poster/carta IPA 5 set

11. Apakah Kepala SD/MI melaporkan hasil Ulangan Akhir Semester (UAS), Ulangan
Kenaikan Kelas (UKK), dan Ujian Akhir (UN/US) kepada:
UAS UKK UN/US
a. Orang tua peserta didik? 1 = Ya; 0 = Tidak 1 1 1
b. Dinas Pendidikan/Kantor Kemenag (hanya rekapitulasinya)? 1 1 1
1 = Ya; 0 = Tidak

12. Apakah SD/MI memiliki dokumen Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah (RKAS) untuk 1
tahun lalu? (minimal berisi rencana anggaran dan pemeliharaan fasilitas
sekolah/madrasah) 1 = Punya; 0 = Tidak

13. Apakah SD/MI mempunyai dokumen Laporan Tahunan tahun lalu? (minimal berisi 1
pelaksanaan kegiatan belajar mengajar di sekolah/madrasah dan pembelanjaan biaya
operasional dan investasi) 1 = Punya; 0 = Tidak
14. Apakah SD/MI sudah menetapkan Komite Sekolah/Madrasah? 1
1 = Sudah; 0 = Belum

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah 3

 NPSN 2 0 4 0 2 5 3 4

15. Jika sudah, apakah Komite Sekolah/Madrasah berperan aktif dalam menyampaikan:
a. Kebijakan SD/MI? 1
1 = Ya; 0 = Tidak
b. Program kerja SD/MI? 1
1 = Ya; 0 = Tidak
c. Anggaran SD/MI? 1
1 = Ya; 0 = Tidak

Data tersebut telah diisi secara benar dan akurat

Kepala SD Giriasih Pemeriksa

Nama . SUMIJO, S.Pd Nama . SUMARYANI, S. Pd

NIP. 19660715 199112 1 001 NIP. 19660320 198604 2 002

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah 4

 NPSN 2 0 4 0 2 5 3 4

Lampiran-1A:

Daftar Ruangan di SD/MI, Kondisi, dan Perlengkapannya

Jml Meja Jml Kursi

Papan
No Nama Ruangan Kondisi 1 Kapasitas Kapasitas
Unit Unit Tulis 2
Orang Orang
1 2 4 5 6 7 8 9
1. R. Kls I 1 13 24 24 25 1
2 R. Kls II 1 9 17 17 18 1
3 R. Kls III 1 13 25 25 26 1
4 R. Kls IV 1 9 16 16 17 1
5 R. Kls V 1 12 22 22 23 1
6 R. Kls VI 1 12 22 22 23 1

Keterangan:
1
Diisi dengan 1 = Baik; 2 = Rusak Ringan; 3 = Rusak Sedang; 4 = Rusak Berat.
2
Diisi dengan 1 = Ada; 0 = Tidak.

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah 5

 NPSN 2 0 4 0 2 5 3 4

Lampiran-1B:

Daftar Rombel, Jam Pembelajaran, dan Buku Teks Wajib

Jumlah Jumlah
Jumlah BukuTeks Wajib 2
Nama Nama Siswa Jam
No Kelas
Ruangan Rombel 1 Pembe-
L P BIN MAT IPA IPS PKn
lajaran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 R. Kelas I I I 19 5 32 24 24 - - 24
2 R. Kelas II II II 5 12 34 17 17 - - 17
3 R. Kelas III III III 15 10 36 25 25 - - 25
4 R. Kelas IV IV IV 7 9 38 16 16 16 16 16
5 R. Kelas V V V 9 13 38 22 22 22 22 22
6 R. Kelas VI VI VI 12 10 38 22 22 22 22 22

Keterangan:
1
Digit 1 Nama rombel harus menunjukkan tingkat kelasnya, misal: 1A = kelas 1A, 2B = kelas 2B, ..., dst. Jika
ada ruang kelas yang digunakan oleh lebih dari 1 rombel, maka ruang kelas yang sama ditulis
ulang dengan nama rombel berbeda untuk menginformasikan bahwa ruang kelas tersebut
digunakan oleh lebih dari 1 rombel.
2
BIN: Bahasa Indonesia; MAT: Matematika; IPA; Ilmu Pengetahuan Alam; IPS: Ilmu Pengetahuan Sosial; dan
PKn: Pendidikan Kewarganegaraan

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah 6

 NPSN 2 0 4 0 2 5 3 4

Lampiran-2A
Jumlah dan Status Kepegawaian Guru

Status Kepegawaian 2

Pendidikan Terakhir 3

Mata Pelajaran Yang

Status Sertifikasi 6

Mata Pelajaran
Penugasan 4

Sertifikasi
Diampu 5
No Nama Guru 1 L/P NIP

1. SUMIJO, S.Pd L 196607151991121001 1 S1 1 1 Gr Kls

2 SUKAMTA, S.Pd L 196309081985061001 1 S1 2 1 Gr Kls
3 SUKLAS, S.Pd L 196608171992031012 1 S1 2 1 Gr Kls
4 KUSWANTI, S.Pd L 198406232006042009 1 S1 2 1 Gr Kls
5 MUJIMULYANA, S.Pd L 197211031998031005 1 S1 2 1 Gr Kls
6 SURTINI, S.Pd P 196503202007012009 1 S1 2 1 Gr Kls
7 MULYANI, S.Pd P 196606132007012019 1 S1 2 1 Gr Kls
8 FEBRIANTO, S.Pd.Jas.MM L 198302192009031001 1 S2 3 Or 1 Gr. Map
9 AGUS DWI. S, S.Pd L 204025340000000001 3 S1 3 Mul 0 -
10 OKTI PURWANINGSIH, S.Pd.I L 204025340000000002 3 S1 3 PAI 0 -

Keterangan:
1
Letakkan Kepala SD/MI pada urutan paling atas
2
Diisi dengan 1 = Guru Tetap PNS; 2 = Guru Tetap Yayasan; 3 = Guru Tidak Tetap
3
Diisi dengan S3; S2; S1; D4; D3; D2; D1; SMA
4
Diisi dengan 1 = Kepala Sekolah/Madrasah; 2 = Guru Kelas; 3 = Guru Mata Pelajaran
5
Tidak perlu diisi untuk Guru Kelas
6
Diisi dengan 1 = Sudah; 0 = Belum;

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah 7

 NPSN 2 0 4 0 2 5 3 4

Lampiran-2B:
Jam Kerja dan Kinerja Guru

Kelas dan Umpan Balik

Menerapkan Program
Mengembangkan dan
Rata-rata Jam Kerja/

RPP Sesuai Dengan

Menerapkan RPP? 2

Mendapat Supervisi
Minggu untuk Guru

Memiliki Silabus? 2

2 Kali/Semester? 2
Melaporkan Hasil
Memiliki RPP? 2

Penilaian? 2

Evaluasi? 2
Silabus? 2
Tetap
No Nama Guru 1

1 SUMIJO, S.Pd 37,5 1 1 1 1 1 1 1

2 SUKAMTA, S.Pd 37,5 1 1 1 1 1 1 1
3 SUKLAS, S.Pd 37,5 1 1 1 1 1 1 1
4 KUSWANTI, S.Pd 37,5 1 1 1 1 1 1 1
5 MUJIMULYANA, S.Pd 37,5 1 1 1 1 1 1 1
6 SURTINI, S.Pd 37,5 1 1 1 1 1 1 1
7 MULYANI, S.Pd 37,5 1 1 1 1 1 1 1
8 FEBRIANTO, S.Pd.Jas.MM 37,5 1 1 1 1 1 1 1
9 AGUS DWI. S, S.Pd 37,5 1 1 1 1 1 1 1
10 OKTI PURWANINGSIH, S.Pd.I 37,5 1 1 1 1 1 1 1

Keterangan:
1
Letakkan Kepala SD/MI pada urutan paling atas
2
Diisi dengan 1 = Ya; 0 = Tidak

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah 8