Page 1

Pendataan Standar Pelayanan Minimal untuk

Sekolah Dasar / Madrasah Ibtidaiyah
Provinsi :

Kepulauan Riau

Kabupaten/Kota :

Batam

Kecamatan :

Bengkong

Desa/Kelurahan :

Bengkong Indah

Daerah Terpencil

Ya = 1 Tidak = 3

Nama Sekolah/Madrasah
SDN 008 Bengkong
:
Status Sekolah/Madrasah (SD Negeri = 1, SD Swasta = 3)
(MI Negeri = 5, MI Swasta = 7)
:

1
11001601

NPSN :
Alamat :

Jl. Baloi Harapan II

Nama Kepala Sekolah :

Aslinggawiyah Zulfah,S.Pd

Nomor HP/Telepon :

08127781578 / 0778 - 452392

Nama Responden :

Aslinggawiyah Zulfah, S.Pd

Jabatan Respnden :

(Kepala Sekolah/Madrasah = 1, Wakil Kepala Sekolah/

Madrassah = 2, Bendahara = 3, Tata Usaha = 4, Guru = 5

Nama Pewawancara :

Tania Pratiwi

Tanggal Wawancara :
Nama Pemeriksa :
Tanggal Periksa :

tanggal

bulan

tahun

__________________________________________________________
tanggal

bulan

SPM Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

tahun

Page 2
1.

11001601

NPSN :

Jumlah Siswa (laki-laki + perempuan) Menurut Kelas dan Rombel (A-E)

a.

Pagi

Kelas

Rombel
A

Jumlah

Kelas 1

Kelas 2

Kelas 5

Kelas 6

Kelas 3
Kelas 4

b.

Siang

Kelas

Rombel
A

Jumlah

Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3

Kelas 4

Kelas 5
Kelas 6
2

Jumlah Siswa di Sekolah/Madrasah (lihat pertanyaan 1 untuk jumlah)

Kelas

Laki-Laki

Perempuan

Jumlah

Kelas 1

Kelas 2

Kelas 3

Kelas 4

Kelas 5

Kelas 6

Ruang Kelas
SPM Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

Page 3

Kelas
a Kelas 1

Jumlah ruang kelas yang :

Rusak ringan Rusak sedang

Baik
1

b Kelas 2

11001601

NPSN :

Rusak berat

Jumlah
ruang kelas
1
1

c Kelas 3

d Kelas 4

e Kelas 5

Kelas 6

Perlengkapan Ruang Kelas

a Jumlah Kapasitas Meja dalam Kondisi yang Baik untuk Siswa dan Guru di Kelas menurut
Ruang Kelas (Kapasitas Meja dalam kondisi baik = jumlah kapasitas meja dalam kondisi baik
yang dapat dipakai siswa dan guru pada satu waktu)
Ruang Kelas
Kelas
A
B
C
D
E
Jumlah
4 0
2 0
2 0
Kelas 1
Kelas 2

Kelas 3

Kelas 4

Kelas 5

Kelas 6

b Jumlah Kapasitas Kursi dalam Kondisi yang Baik untuk Siswa dan Guru di Kelas
menurut Ruang Kelas (Kapasitas Kursi dalam kondisi baik= jumlah kapasitas kursi dalam
kondisi baik yang bisa dipakai siswa dan guru pada satu waktu)
Ruang Kelas
Kelas
A
B
C
D
E
Jumlah
4 0
2 0
2 0
Kelas 1
Kelas 2

Kelas 3

Kelas 4

Kelas 5

Kelas 6

c Jumlah Papan Tulis untuk Setiap Ruang Kelas

Kelas

Ruang Kelas
SPM Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

Page 4

NPSN :
C

11001601

Kelas 1

A
1

B
1

Jumlah
2

Kelas 2

Kelas 3

Kelas 4

Kelas 5

Kelas 6

Jumlah Pendidik & Tenaga Kependidikan

a

Jumlah Guru
1

Guru Kelas

ii

Guru Mata Pelajaran

iii

Jumlah Guru

2
4

Guru Kelas menurut Status dan Kualifikasi

Status Guru

Berkualifikasi
akademik
S1/D-IV atau lebih
4

Memiliki Sertifikat
Pendidik
4

Guru Tetap PNS

ii

Guru Tetap Yayasan

iii

Guru Tidak Tetap /

Honorer

Guru Mata Pelajaran menurut Status dan Kualifikasi

Status Guru
i

Guru Tetap PNS

ii

Guru Tetap Yayasan

iii

Guru Tidak Tetap /

Honorer

Berkualifikasi
akademik
S1/D-IV atau lebih
2

Jumlajh Guru Kelas

4

Memiliki Sertifikat
Pendidik
1

Jumlajh Guru Mata

Pelajaran
2

d Kepala Sekolah/Madrasah menurut Kualifikasi

Berkualifikasi akademik S1/D-IV atau lebih? (Ya = 1, Tidak = 3)

ii

Memiliki Sertifikat Pendidik? (Ya = 1, Tidak = 3)

Jumlah Tenaga Kependidikan lainnya

Ruang Guru, Kepala Sekolah dan Tenaga Kependidikan Lainnya

a Apakah Sekolah/Madrasah Memiliki Ruang untuk Guru, Kepala
SPM Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

Page 5

11001601

NPSN :
Sekolah dan Tenaga Kependidikan Lainnya (Ya = 1, Tidak = 3)

b (Kalau 6a = Ya) Berapa jumlah Meja dan Kursi yang ada di Ruang
Guru untuk Semua Guru, Kepala Sekolah/Madrasah dan Tenaga
Kependidikan?

Jumlah Meja

ii

Jumlah Kursi

Kunjungan oleh Pengawas Sekolah/Madrasah untuk melakukan

supervisi dan pembinaan
a Jumlah kunjungan pengawas pada tahun lalu menurut bulan : (Isi
tabel)
J
F
M
A
M
J
J
A
S
O
N
D
Apakah ada kunjungan setiap bulan tahun lalu? (lihat table di atas)
Ya = 1, Tidak = 3
b

Durasi terlama (dalam jam) kunjungan pengawas sekolah tahun lalu

menurut bulan : (Isi tabel)
J
F
M
A
M
J
J
A
S
O
N
D
Apakah semua kunjungan sama atau lebih dari tiga jam ? (lihat table
di atas) Ya = 1, Tidak = 3

Jumlah buku teks yang ditetapkan kelayakannya oleh Pemerintah untuk mata pelajaran
Bahasa Indonesia, Matematika, IPA, IPS dan PKn yang dimiliki sekolah/madrasah ini
Jumlah buku teks yang ditetapkan kelayakannya oleh pemerintah untuk mata
Kelas
pelajaran:
Bahasa
IPA
IPS
PKn
Indonesia
Matematika
4 0
4 0
4 0
4 0
4 0
Kelas 1
Kelas 2

Kelas 3

Kelas 4

Kelas 5

Kelas 6

Apakah ada Buku Referensi/Rujukan (seperti Kamus, dll) atau Buku

Pelengkap Pengayaan Pelajaran? (Ya = 1, Tidak = 3)
SPM Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

Page 6

11001601

NPSN :

b (Kalau 9a = Ya) Jumlah Judul Buku yang ada :

i

Jumlah judul Buku Referensi

ii

Jumlah judul Buku Pengayaan

10 Jumlah dan kondisi alat peraga IPA yang dimiliki sekolah/madrasah ini?

Jenis Alat Peraga

11

Model kerangka manusia

Model tubuh manusia

Bola dunia

Contoh peralatan optik

Kit IPA untuk eksperimen dasar

Poster/carta IPA

Baik

Jumlah Alat Peraga

Kondisi
Rusak/Tidak Dipakai
1

Jumlah
1

Rata-rata jam kerja (60 menit) setiap guru tetap, setiap minggu pada
semester lalu (termasuk jam mengajar, menyiapkan recana
pembelajaran, memeriksa hasil evaluasi, dll.) (lihat tabel di Lampiran 1)
Jumlah guru tetap yang bekerja, sama dengan atau lebih dari 37,5 jam
a
per minggu

Jumlah guru tetap yang bekerja kurang dari 37,5 jam per minggu

12

Jumlah minggu mengajar efektif di sekolah/madrasah ini selama

setahun lalu? (merujuk pada kalender akademik)

13

Jumlah jam pembelajaran (60 menit) rata-rata setiap kelas per minggu :
a Kelas 1

b Kelas 2

Kelas 3

d Kelas 4

e Kelas 5

14

Kelas 6

Apakah sekolah ini sudah menerapkan kurikulum sesuai dengan

ketentuan yang berlaku? (Ya = 1, Tidak = 3)
SPM Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

Page 7
15

NPSN :

Jumlah guru yang sudah menyusun dan menerapkan RPP berdasar

silabus (lihat tabel di Lampiran 1)

11001601
1

16 Jumlah guru yang sudah mengembangkan dan menerapkan program

penilaian untuk membantu meningkatkan kemampuan belajar peserta
didik (lihat tabel di Lampiran 1)

17 Jumlah guru yang sudah melaporkan hasil evaluasi pembelajaran serta

hasil penilaian peserta didik kepada kepala sekolah pada semester lalu
(lihat tabel di Lampiran 1)

18 Jumlah guru yang disupervisi dan diberi umpan balik sebanyak 2 kali
setiap semester oleh kepala sekolah pada semester lalu (lihat tabel di
Lampiran 1)

19 Laporan kepala sekolah hasil Ulangan Akhir Semester (UAS)

a

Kepada orang tua peserta didik? (Ya = 1, Tidak = 3)

Kepada Dinas Pendidikan/Kemenag (hanya rekapitulasinya)? (Ya = 1,

Tidak = 3)

20 Laporan kepala sekolah hasil Ulangan Kenaikan Kelas (UKK)

a

Kepada orang tua peserta didik? (Ya = 1, Tidak = 3)

Kepada Dinas Pendidikan/Kemenag (hanya rekapitulasinya)? (Ya = 1,

Tidak = 3)

21 Laporan kepala sekolah hasil Ujian Akhir (Ujian Sekolah/Ujian Nasional)

a

Kepada orang tua peserta didik? (Ya = 1, Tidak = 3)

Kepada Dinas Pendidikan/Kemenag (hanya rekapitulasinya)? (Ya = 1,

Tidak =3)

22 Sekolah/madrasah memiliki dokumen Rencana Kerja Tahunan atau

Recana Anggaran Sekolah tahun pelajaran yang lalu (Ya = 1, Tidak = 3)

23 Sekolah/Madrasah mempunyai dokumen Laporan Tahunan, tahun lalu

(Ya = 1, Tidak = 3)

24 Komite Sekolah :
a Apakah Komite Sekolah sudah ditetapkan? (Ya = 1, Tidak = 3)
SPM Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

Page 8

11001601

NPSN :

b (Kalau 24a = 1) Apakah Komite Sekolah berperan aktif dalam menyampaikan

i

Kebijakan Sekolah/Madrasah (Ya = 1, Tidak = 3)

ii

Program kerja Sekolah/Madrasah (Ya = 1, Tidak = 3)

iii Anggaran Sekolah/Madrasah (Ya = 1, Tidak = 3)

Data tersebut telah diisi secara benar dan akurat

Kepala Sekolah,

Pemeriksa

Hj. ASLINGGAWIYAH ZULFAH, S.Pd

HUMAM TALUPI,S.Pd

NIP. 19621019 198309 2001

NIP. 19640212 198609 1001

SPM Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

Page 9

NPSN :

11001601

No.

Status
PNS = 1
GTY = 2
GTT =3
1

Pertanyaan 11
Rata-rata jam
kerja per minggu
(jam = 60 minit)
(hanya guru tetap)
2 4 ,

LAMPIRAN 1
Pertanyaan 15

Pertanyaan16

Menyusun dan
Menerapkan RPP
Ya = 1, Tidak = 3
1

Mengembangkan
program penilaian
Ya = 1, Tidak = 3
1

Pertanyaan 17
Melaporkan hasil
evaluasi pembelajaran
serta hasil penilaian
Ya = 1, Tidak = 3
1

Pertanyaan 18
Menerima supervisi kelas
dan umpan balik tertulis
dari kepala sekolah
Ya = 1, Tidak = 3
1

Nama Guru
MARTHA SITOMPUL,S.Pd

UMI KALSUM, S.Pd

ZAUYANA, S.Ag

MARHANA, S.Pd

YUSRI MELSON

TRIYANI MAIPILINDA, S.Pd

DEWI PURWARITA, S.Pd

MARYELIS, S.Pd

ANDRIYADI, S.Pd

10

PARJIANTO, S.Pd

11

LIS SUSANTI, S.Pd

12

JULEHA ANGELINA,S.Pd.I

13

RAJA HERLINA, S.Pd

14

ARIFULLAH,S.Pd.I

15

M. ZAQQIE

LAMPIRAN 1 - LANJUTAN
SPM Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

Page 10

No.

Nama Guru
16 TANIA PRATIWI

NPSN :

Status
PNS = 1
GTY = 2
GTT =3
3

Pertanyaan 11
Rata-rata jam
kerja per minggu
(jam = 60 minit)
(hanya guru tetap)
2

`17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Pertanyaan 15

Pertanyaan16

Menyusun dan
Menerapkan RPP
Ya = 1, Tidak = 3
1

11001601

Mengembangkan
program penilaian
Ya = 1, Tidak = 3

Pertanyaan 17
Melaporkan hasil
evaluasi pembelajaran
serta hasil penilaian
Ya = 1, Tidak = 3

Pertanyaan 18
Menerima supervisi kelas
dan umpan balik tertulis
dari kepala sekolah
Ya = 1, Tidak = 3

SPM Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah