NPSN 1 0 6 0 2 0 3 9

Pendataan Standar Pelayanan Minimal untuk

Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

Provinsi: SUMATERA SELATAN 1 1

Kabupaten/Kota: MUSI RAWAS 0 9

Kecamatan:
Desa/Kelurahan:
Berada di Daerah Khusus?
(sesuai PP 74/2008)
STL ULU TERAWAS
BABAT
0 = Tidak 0
1 = Ya, daerah terpencil/terbelakang
2 = Ya, daerah perbatasan dengan negara lain
3 = Ya, daerah bencana atau darurat lain

Nama Sekolah/Madrasah: SD NEGERI TALANG JAYA BABAT

Status Sekolah/Madrasah: 1 = SD Negeri; 2 = SD Inpres; 3 = SD Swasta; 4 = MI Negeri; 1

5 = MI Swasta
NPSN: 1 0 6 0 2 0 3 9

Alamat: Dusun Talang Jaya Desa Babat

Nama Kepala Sekolah/
SURADI, S.Pd.SD
Madrasah:
Nomor HP/Telepon: 082373626830

Nama Responden: SURADI, S.Pd.SD

Jabatan Responden: 1 = Kepala Sekolah/Madrasah; 2 = Waka Sekolah/Madrasah; 1
3 = Bendahara; 4 = Tata Usaha; 5 = Guru
Nama Pewawancara: RASLIM, S.Pd
Tanggal Wawancara: 0 2 Tanggal 1 1 bulan 1 8 tahun

Nama Pemeriksa: TABURONI, S.Pd

Tanggal Periksa: 1 2 Tanggal 1 1 bulan 1 8 tahun

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah 1

 NPSN 1 0 6 0 2 0 3 9

1. Berapa jumlah ruang kelas dan perlengkapannya di SD/MI, serta bagaimana

kondisinya? (lihat Lampiran-1A)

2. Berapa jumlah Rombel dan Buku Teks Wajib yang ditetapkan kelayakannya oleh
Pemerintah untuk mata pelajaran Bahasa Indonesia, Matematika, IPA, IPS, dan PKn
yang dimiliki SD/MI? (lihat Lampiran-1B)

3. Bagaimana profil dan berapa jumlah guru (termasuk Kepala

SD/MI)? (lihat Lampiran-2A dan Lampiran-2B)

4. a. Apakah SD/MI memiliki ruang khusus untuk guru, kepala sekolah, dan 1
tenaga kependidikan lainnya? 1 = Punya; 0 = Tidak

b. Berapa jumlah meja dan kursi di ruang guru, kepala sekolah, dan
tenaga kependidikan lainnya tersebut?
Meja Kursi
Jumlah Unit
Jml Kapasitas Orang

c. Berapa jumlah tenaga kependidikan lainnya di SD/MI? 1

5. Berapa frekuensi dan lama kunjungan Pengawas ke SD/MI untuk melakukan

supervisi dan pembinaan? (kunjungan Pengawas Agama ke SD tidak diperhitungkan)
J F M A M J J A S O N D
Frekuensi kunjungan
Jml jam kunjungan Terlama

6. Berapa jumlah minggu mengajar efektif di SD/MI selama satu

tahun? (merujuk pada kalender akademik)

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah 2

 NPSN 1 0 6 0 2 0 3 9

7. Apakah SD/MI menerapkan kurikulum yang berlaku? 1

1 = Ya; 0 = Tidak
Jika jawabannya TIDAK, sebutkan kurikulum yang digunakan: ________________

8. Berapa jumlah judul buku referensi yang dimiliki SD/MI?

9. Berapa jumlah judul buku pengayaan yang dimiliki SD/MI?

10. Berapa jumlah alat peraga IPA yang dimiliki SD/MI?

Jumlah Alat Peraga

Rusak/
Baik
Tidak Dipakai
a. Model kerangka manusia
b. Model tubuh manusia
c. Bola dunia
d. Contoh peralatan optik
e. Kit IPA untuk eksperimen dasar
f. Poster/carta IPA

11. Apakah Kepala SD/MI melaporkan hasil Ulangan Akhir Semester (UAS),
Ulangan Kenaikan Kelas (UKK), dan Ujian Akhir (UN/US) kepada:
UAS UKK UN/US
a. Orang tua peserta didik? 1 = Ya; 0 = Tidak 1 1 1
b. Dinas Pendidikan/Kantor Kemenag
1 1 1
(hanya rekapitulasinya)? 1 = Ya; 0 = Tidak

12. Apakah SD/MI memiliki dokumen Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah 1
(RKAS) untuk tahun lalu? (minimal berisi rencana anggaran dan pemeliharaan
fasilitas sekolah/madrasah) 1 = Punya; 0 = Tidak

13. Apakah SD/MI mempunyai dokumen Laporan Tahunan tahun lalu? (minimal
1
berisi pelaksanaan kegiatan belajar mengajar di sekolah/madrasah dan pembelanjaan
biaya operasional dan investasi) 1 = Punya; 0 = Tidak
14. Apakah SD/MI sudah menetapkan Komite Sekolah/Madrasah?
1
1 = Sudah; 0 = Belum

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah 3

 NPSN 1 0 6 0 2 0 3 9

15. Jika sudah, apakah Komite Sekolah/Madrasah berperan aktif dalam menyampaikan:
a. Kebijakan SD/MI? 1
1 = Ya; 0 = Tidak
b. Program kerja SD/MI? 1
1 = Ya; 0 = Tidak
c. Anggaran SD/MI? 1
1 = Ya; 0 = Tidak

Data tersebut telah diisi secara benar dan akurat

Kepala SD/MI, Pemeriksa

SURADI, S.Pd.SD Nama ______________________________

NIP.19651104 199509 1 001 NIP. ______________________________

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah 4

 NPSN 1 0 6 0 2 0 3 9

Lampiran-1A:

Daftar Ruangan di SD/MI, Kondisi, dan Perlengkapannya

Jml Meja Jml Kursi

Papan
No Nama Ruang Kondisi 1 Kapasitas Kapasitas
Unit Unit Tulis
Orang Orang
1 2 3 4 5 6 7 8
1 I KELAS 1 1
2 II KELAS 2 1
3 III KELAS 3 1
4 IV KELAS 4 1
5 V KELAS 5 1
6 VI KELAS 6 1

Keterangan:
1 Diisi dengan 1 = Baik; 2 = Rusak Ringan; 3 = Rusak Sedang; 4 = Rusak Berat.
2 Diisi dengan 1 = Ada; 0 = Tidak.

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah 5

 NPSN 1 0 6 0 2 0 3 9

Lampiran-1B:

Daftar Rombel, Jam Pembelajaran, dan Buku Teks Wajib

Jumla Jumlah
Nama Nama h Jam Jumlah Buku Teks Wajib 2
No Kelas Siswa
Ruangan Rombel 1 Pembe-
L P lajaran BIN MAT IPA IPS PKn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 1
I KELAS 1 I 32
1 1
1
II KELAS 2 II 9 31
2
1
III KELAS 3 III 9 32
4
1
IV KELAS 4 IV 7 38
4
V KELAS 5 V 9 9 36
1
VI KELAS 6 VI 8 36
1

Keterangan:
1 Digit 1 Nama rombel harus menunjukkan tingkat kelasnya, misal: 1A = kelas 1A, 2B = kelas 2B, ..., dst.
2 BIN: Bahasa Indonesia; MAT: Matematika; IPA; Ilmu Pengetahuan Alam; IPS: Ilmu Pengetahuan Sosial; dan
PKn: Pendidikan Kewarganegaraan
SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah 6
Lampiran-2A:

Jumlah dan Status Kepegawaian Guru

Diampuh 5Mata Pelajara yang

Mata Pelajaran Sertifikasi

Status Kepegawaian 2

Pendidikan Terakhir 3

Status Sertifikasi 6
Penugasan 4
N L/
Nama Guru 1 NIP
o P

1965110419950910 Guru
1 SURADI, S.Pd.SD L 1 S1 1 1
01 Kelas
1962060219830320 Guru
2 SRI HERYANI, A.Ma P 1 DII 3 PAI 1
03 PAI
1971101519990320 Guru
3 SAWIYAH, S.Pd P 1 S1 2 1
04 Kelas
1968011820070120 Guru
4 SUTINEM, S.Pd P 1 S1 2 1
07 Kelas
1965122920010310 Guru
5 SIMBOLON, S.Pd.SD L 1 S1 2 1
01 Kelas
1968041320070120 Guru
6 MURNIANAH, S.Pd P 1 S1 2 1
14 Kelas
1971032120060420 Guru
7 SRIWATI, S.Pd.SD P 1 S1 2 1
09 Kelas
1970062020050110 SM
8 EDDI SUNARTO L 1 3 PJOK
06 A
SANTI SUSILAWATI,
9 P 3 S1 2
S.Pd
1
ROHAYAH P 3 3 PAI
0
HENY LIDYA. R,
11 P 3 S1 3 SBK
S.Pd

Keterangan:
1Letakkan Kepala SD/MI pada urutan paling atas
2Diisi dengan 1 = Guru Tetap PNS; 2 = Guru Tetap Yayasan; 3 = Guru Tidak Tetap
3Diisi dengan S3; S2; S1; D4; D3; D2; D1; SMA
4Diisi dengan 1 = Kepala Sekolah/Madrasah; 2 = Guru Kelas; 3 = Guru Mata Pelajaran
5Tidak perlu diisi untuk Guru Kelas
6Diisi dengan 1 = Sudah; 0 = Belum;

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah 7

Lampiran-2B:
Jam Kerja Dan Kinerja Guru

Mendapat Suvervisi Kelas Dan Umpan Balik 2 Kali / Semester ?

Mengembangkan dan Menerapkan Program Penilaian ? 2
TetapMinggu untuk GuruRata-rata Jam Kerja/

Silabus ? 2RPP Sesuai Dengan

Melaporkan Hasil Evaluasi ? 2

Menerapkan RPP ? 2
Memiliki Silabus ? 2

Memiliki RPP ? 2

N
Nama Guru 1
o

2
1 SURADI, S.Pd.SD 24 1 1 1 1 1 1 1
2 SRI HERYANI, A.Ma 28 1 1 1 1 1 1 1
3 SAWIYAH, S.Pd 24 1 1 1 1 1 1 1
4 SUTINEM, S.Pd 25 1 1 1 1 1 1 1
5 SIMBOLON, S.Pd.SD 25 1 1 1 1 1 1 1
6 MURNIANAH, S.Pd 26 1 1 1 1 1 1 1
7 SRIWATI, S.Pd.SD 26 1 1 1 1 1 1 1
8 EDDI SUNARTO 22 1 1 1 1 1 1 1
SANTI SUSILAWATI,
9
S.Pd
10 ROHAYAH
11 HENY LIDYA. R, S.Pd
Keterangan:
1Letakkan Kepala SD/MI pada urutan paling atas
2Diisi dengan 1 = Ya; 0 = Tidak

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah 8