INSTRUMEN

IMPLEMENTASI PENYELENGGARAAN
PENDIDIKAN INKLUSIF

DATA SEKOLAH

1. Nama Sekolah : ...............................................................................................

2. Alamat Sekolah : ...............................................................................................

3. Telp. dan e-mail : ...............................................................................................

Kepada
Yth. Bapak/Ibu
Kepala Sekolah/Koordinator Program Inklusi
di
Tempat

Dengan Hormat,

Mohon kiranya kesediaan Bapak/Ibu dalam pengisian instrumen ini. Adapun tujuan observasi
dan pengisian instrumen ini adalah untuk menambah wawasan dan pemahaman mahasiswa
tentang bagaimana implementasi penyelenggaraan pendidikan inklusif di masing-masing satuan
pendidikan.

Pada saat ini mahasiswa sudah mendapatkan pengetahuan/hal – hal umum berkaitan dengan
pendidikan inklusif melalui matakuliah Pendidikan Inklusif sebagai matakuliah wajib bagi
mahasiswa Program Studi PGSD dan PGPAUD. Namun, pengetahuan tersebut rasanya belum
memadai tanpa adanya pengalaman empirik yang bisa mereka dapatkan di lapangan. Kami
berharap, kiranya melalui observasi lapangan ini akan menjadikan wawasan mahasiswa menjadi
bertambah luas mengenai hal tersebut.

Isian ini tidak ada kaitannya dengan penilaian status sekolah atau Kepala Sekolah, tetapi semata-
mata hanya untuk kepentingan penambahan wawasan mahasiswa. Karena itu mohon kiranya
data yang diisikan benar-benar obyektif apa adanya sesuai dengan kondisi sekolah bapak/ibu.

Kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas kesediaan Bapak/Ibu untuk mengisi
kuesioner ini secara obyektif.

Serang, November 2019

Dosen Pengampu Matakuliah Pendidikan Inklusif

Lizza Suzanti, S.Pd., M.Si.
A. Identitas Sekolah

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Jalan :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
No Telp/Fax :
Alamat Email (jika ada) :
Status Sekolah* :
Tahun Berdiri Sekolah :
Nama Yayasan** :
No. Akte Pendirian Yayasan** :
No. Surat Ijin Pendirian Sekolah :
Status Akreditasi Sekolah, Tahun :
No. Surat Keterangan Akreditasi :
Visi Sekolah :

Misi Sekolah :

Keterangan : * pilih salah satu

** untuk sekolah swasta
B. Data Guru dan Karyawan Sekolah
 Status Ketenagaan Tingkat Pendidikan
No Jenis SDM Jumlah
PNS Ttp.Yay Tdk Ttp S1> Dipl SLTA < SLTA

1 Guru

2 Karyawan

3 Guru
Pembimbing
Khusus
(kalau ada)

Jumlah

C. Daftar Identitas Guru Pembimbing Khusus / Guru Kunjung dari SLB (kalau ada)

Status
Latar (PNS, Ttp Bertugas di
Keahlian
No Nama L/P Pendidi Yay, sekolah ini
Khusus
kan Kontrak, sejak tahun
Relawan)

D. Data Kesiswaan (Tahun Sekarang saat Pengisian Data ini)

Frekuensi/
No Keadaan Prosen Keterangan
jumlah (%)
1 Jumlah Siswa semua (L/P)

2 Jumlah Siswa Anak Berkebutuhan

Khusus (ABK) berkelainan

3 Jumlah Siswa ABK Cerdas Istimewa

 dan Bakat Istimewa (kalau ada)

4 Jumlah Siswa Tidak Naik Kelas

5 Jumlah Siswa Putus Sekolah

6 Jumlah Siswa Kategori Miskin

E. Data Siswa Anak Berkebutuhan Khusus (ABK)

Frekuensi Jumlah Laki

No Jenis Kelainan ABK (jumlah) dan Prosen (%)
L P Perempuan

1 Hambatan penglihatan

2 Hambatan pendengaran

3 Hambatan komunikasi

4 Hambatan Intelektual/
kecerdasan (kategori tunagrahita)

5 Lamban belajar, hambatan

belajar, kesulitan belajar

6 Cacat anggota badan (kategori

tunadaksa)

7 Gangguan motorik/gerakan

8 Hambatan emosi, sosial dan

perilaku (tunalaras)

9 Cerdas istimewa dan/atau bakat

istimewa

10 Autis

11 Lainnya

JUMLAH SEMUA ABK

F. Data Pembiayaan Sekolah Tahun Sedang Berjalan

No Uraian Sumber dana

1 APBS tahun berjalan

2 Anggaran untuk mendukung implementasi

pendidikan inklusif tahun berjalan (kalau ada)

G. Data Sarana dan Prasarana Khusus untuk Mendukung Penyelenggaraan Pendidikan

Inklusif bagi ABK

Sarana dan Prasarana Tersedia

Tersedia Tidak Tidak
No Khusus ABK sesuai Jenis tidak Berfungsi
memadai tersedia berfungsi
Kelainan memadai
1 Hambatan penglihatan

2 Hambatan pendengaran

3 Hambatan komunikasi

4 Hambatan Intelektual/
kecerdasan (kategori
tunagrahita)

5 Lamban belajar,
hambatan belajar,
kesulitan belajar

6 Cacat anggota badan

(kategori tunadaksa)

7 Gangguan
motorik/gerakan

8 Hambatan emosi, sosial

dan perilaku (tunalaras)

9 Cerdas istimewa dan/atau

bakat istimewa

10 Autis

11 Lainnya

IMPLEMENTASI
 PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN INKLUSIF

Petunjuk :
Pilihlah satu dari pilihan jawaban yang tersedia di setiap pertanyaan berikut dengan cara
melingkari a,b,c,d,atau e sesuai dengan pilihan yang tersedia. Berikan deskripsi jawaban untuk
setiap pertanyaan yang memerlukan jawaban berupa isian dengan tanda titik-titik.
Khusus untuk pertanyaan berketerangan ‘pilihan boleh lebih dari satu’, Anda dipersilahkan
melingkari pilihan jawaban lebih dari satu pilihan sesuai kondisi yang ada di sekolah.
Perhatikan juga jika ada pertanyaan dalam format tabel, Anda diminta memberikan ‘centang’

A. MANAJEMEN dan KELEMBAGAAN

1. Apakah sekolah memiliki program kerja atau rencana kegiatan tertulis dalam rangka
implementasi penyelenggaraan pendidikan inklusif?
a. ada
b. tidak ada
2. Jika ada, lanjutkan ke pertanyaan berikut :
2.1. Siapa yang menyusun program kerja atau rencana kegiatan tersebut ?
a. Kepala Sekolah sendiri
b. Kepala Sekolah dan Wakil Kepala Sekolah
c. Kepala Sekolah, Wakil Kepala dan Guru
d. Kepala Sekolah, Wakil Kep. Sekolah, Guru dan Pihak lain yang terkait
2.2. Apakah program kerja atau rencana kegiatan tersebut telah dilaksanakan di
sekolah ini :
a. telah dilaksanakan seluruhnya
b. telah dilaksanakan sebagian besar
c. telah dilaksanakan sebagian kecil
d. belum dilaksanakan
2.3. Jika belum seluruhnya dilaksanakan, mengapa bisa terjadi demikian? (jawaban
boleh lebih dari satu)
a. memang belum waktunya untuk dilaksanakan
b. tidak tersedia dana
c. tidak tersedia guru pembimbing khusus
d. tidak tersedia sarana prasarana khusus
e. tidak adanya koordinasi di internal sekolah
f. tidak adanya petunjuk khusus dari Dinas Pendidikan setempat
g. lainnya, sebutkan .........................................................
3. Apakah sekolah mengangkat/menugaskan secara khusus terhadap salah seorang guru
sebagai Koordinator Pelaksana Program Pendidikan Inklusif di sekolah ybs?
a. ya
b. tidak
4. Jika ya, lanjutkan ke pertanyaan berikut :
4.1. Siapa yang menjadi koordinator pelaksana program pendidikan inklusif?
a. Dirangkap oleh Kepala Sekolah
b. Dirangkap oleh salah seorang Wakil Kepala Sekolah
c. Salah seorang Guru di luar Kepala/Wakil Kepala Sekolah
4.2. Bagaimana penunjukan dan penetapan Koordinator Pelaksana Program Pendidikan
Inklusif di sekolah ini?
a. Ditunjuk/ditetapkan langsung oleh Kepala Sekolah
b. Ditunjuk/ditetapkan oleh Kepala bersama dengan Wakil Kepala
c. Ditunjuk/ditetapkan dalam forum rapat dewan guru
4.3. Apakah Koordinator Pelaksana Program Pendidikan Inklusif, telah menjalankan
tugas dan kewenangannya sesuai dengan yang diharapkan?
a. sudah sesuai secara optimal
b. sudah sesuai sebagian besar
c. sudah sesuai sebagian kecil
d. belum sesuai sama sekali
4.4. Apakah pihak sekolah telah menyusun struktur organisasi sekolah yang baru dengan
memasukkan koordinator program inklusi ke dalam struktur tersebut?
a. sudah
b. belum
4.5. Jika sudah, apakah pihak koordintor pelaksana program pendidikan inklusif telah
menyusun pembagian tugas di antara para guru yang ada?
a. ya, sudah ada dan lengkap
b. ya, sudah ada tidak lengkap
c. belum ada pembagian tugas
4.6. Apakah pihak koordinator pelaksana program pendidikan inklusif telah melakukan
rapat-rapat koordinasi dalam rangka implementasi pendidikan inklusif di sekolah ini.
a. ya, sudah dan sering
b. ya, sudah tetapi jarang
c. ya, pernah dilakukan
d. tidak pernah dilakukan
4.7. Apakah sekolah telah menyelenggarakan sosialisasi tentang pendidikan inklusif
kepada warga sekolah?
a. ya, terbatas pada guru
b. ya, kepada guru dan karyawan
c. ya, kepada guru, karyawan dan siswa
d. ya, kepada guru, karyawan, siswa dan orangtua
e. belum dilaksanakan
5. Dalam implementasi pendidikan inklusif, apakah sekolah melibatkan pihak-pihak lain di
luar sekolah untuk membantu kelancaran dalam penyelenggaraan pendidikan inklusif?
a. ya
b. tidak
6. Jika ya, lanjutkan ke pertanyaan berikut :
6.1. pihak mana saja yang telah dilibatkan? (pilihan boleh lebih dari 1)
a. pihak SLB
b. pihak Perguruan Tinggi
c. pihak Sekolah Inklusi yang lain
d. pihak Lembaga/Biro Psikologi
e. pihak Komite Sekolah
f. pihak LSM
g. pihak Dinas Pendidikan
h. pihak lainnya sebutkan ..................................................
6.2. Apakah sekolah merasa sangat terbantu dengan pelibatan pihak eksternal tersebut
untuk kelancaran penyelenggaraan pendidikan inklusif?
a. Ya, sangat terbantu
b. Ya, sedikit terbantu
c. Tidak terbantu, dengan alasan ................................................
6.3. Apa saja kendala yang dihadapi sekolah dalam pelibatan pihak eksternal tersebut?
Berikan deskripsi secukupnya :
........................................................................................................
7. Apakah sekolah melakukan monitoring dan evaluasi secara periodik terhadap
penyelenggaraan pendidikan inklusif di sekolah ini?
a. ya
b. tidak
8. Jika ya, lanjutkan ke pertanyaan berikut :
8.1. Siapa yang melakukan monev penyelenggaraan pendidikan inklusif?
a. kepala sekolah
b. wakil kepala sekolah
c. guru yang ditunjuk
d. lainnya, sebutkan .............................................................................
8.2. Kapan periode monev penyelenggaraan pendidikan inklusif dilakukan?
a. tahunan
b. tengah tahunan
c. bulanan
d. tidak tentu
8.3. Bagaimana tindak lanjut dari hasil kegiatan monev pendidikan inklusif?
a. sekedar untuk keperluan administrasi sekolah
b. sekedar untuk pelaporan kepada pihak – pihak yang terkait
 c. digunakan untuk bahan perbaikan selanjutnya
d. dibawa ke dalam forum workshop/Rakor untuk evaluasi dan penyusunan
program tahun berikutnya.
e. lainnya, sebutkan ...............................................................................

B. KESISWAAN
9. Dalam penerimaan peserta didik baru, apakah sekolah menyediakan ‘quota’ (jatah kursi)
bagi Anak Berkebutuhan Khusus (ABK)?
a. ya
b. tidak
10. Jika ya, lanjutkan ke pertanyaan berikut.
10.1. Berapa ‘quota’ ABK yang disediakan untuk setiap rombongan belajar?
c. satu ABK
d. dua ABK
e. tiga ABK
f. lebih dari tiga ABK
10.2. Jika ‘quota’ ABK tidak terpenuhi, apakah jatah kursi ABK tersebut digantikan
peserta didik lain yang bukan ABK?
a. ya
b. tidak (dibiarkan kosong)
11. Dalam penerimaan peserta didik baru, apakah pihak sekolah melakukan seleksi terhadap
semua pendaftar, termasuk ABK?
a. ya
b. tidak, karena .....................................................................................
12. Jika ya, apakah tes yang diberikan untuk ABK juga sama dengan tes yang diberikan untuk
anak non ABK?
a. ya
b. tidak, jelaskan mengapa....................................................................
13. Apakah hasil tes/seleksi untuk ABK digunakan untuk menentukan diterima atau tidaknya
ABK di sekolah ini?
a. ya
b. tidak
14. Berapa jumlah ABK yang mendaftar dan yang diterima sebagai siswa baru di sekolah
Anda, dalam 3 tahun terakhir? (isi tabel berikut)

JENIS KELAINAN (HAMBATAN)

Autis Cerda
Tuna Kesu-
Tahun Tuna Tuna Tuna Tuna & s Jml.
grahit litan
netra rungu daksa laras ADH Istime
a belajar
D wa
2019 Daftar
 Diterima
2018 Daftar
Diterima
2017 Daftar
Diterima

15. Bagaimana Bapak/Ibu tahu bahwa anak yang mendaftar ke sekolah Anda adalah ABK?
a. ada surat keterangan dari tenaga ahli (psikolog, dokter atau orthopedagog)
b. melalui pengetesan/asesmen yang dilakukan oleh sekolah
c. dari penerimaan peserta didik baru
d. dari rujukan yang dikirimkan pihak SLB atau sekolah lain
e. dari laporan pihak guru pada saat mengajar
f. lainnya, sebutkan ............................................................................................
16. Bagaimana persyaratan yang Bapak/Ibu tetapkan jika ABK ingin masuk (mendaftar) ke
sekolah Bapak/Ibu? Tuliskan tanda cek (v) dalam kotak pada tabel berikut sesuai
kondisi/jenis ABK yang ada di sekolah Bapak/Ibu!

Persyaratan JENIS KELAINAN (HAMBATAN)

yang Tuna Tuna Tuna Tuna Tuna Kesulit Autis, Cerdas
diberlakukan netra rungu daksa grahita laras an ADHD Istimewa
belajar
Sama dengan
siswa lainnya
Membuat
persyaratan
khusus
Tidak ada
persyaratan

C. IDENTIFIKASI DAN ASESMEN

17. Apakah semua peserta didik baru yang diterima di sekolah ini mendapatkan layanan tes
psikologi untuk mengukur kecerdasan, bakat khusus atau aspek kepribadian siswa?
a. ya
b. tidak, mengapa jelaskan...............................................................................
18. Jika ya, Apakah sekolah menyelenggarakan proses identifikasi dan asesmen untuk
mendapatkan informasi mengenai jumlah dan jenis ABK yang ada di sekolah ini?
a. ya
b. tidak, mengapa jelaskan ..............................................................................
19. Jika ya, lanjutkan ke pertanyaan berikut :
19.1. Dalam identifikasi dan asesmen ABK, dengan pihak mana saja sekolah
melibatkan pihak luar untuk bekerjasama membantu sekolah?
a.melibatkan Guru SLB
b. melibatkan Guru dari sekolah lain
c.melibatkan Dosen/tenaga ahli dari Perguruan Tinggi
 d. melibatkan Psikolog (lembaga jasa psikologi)
e.melibatkan orangtua
f. melibatkan Puskesmas/RS/Klinik terdekat
g. lainnya, sebutkan ............................................................................
19.2. Dalam identifikasi dan asesmen, apakah pihak sekolah menyediakan form isian
mengenai keadaan ABK kepada orangtua ABK yang bersangkutan?
a.ya
b. tidak
19.3. Apakah sekolah melakukan pencatatan, pendokumentasian, dan
pengadministrasian secara tertib atas hasil identifikasi dan asesmen ABK yang
telah dilakukan?
a.ya, melakukan dengan tertib
b. ya, melakukan tetapi kurang tertib
c.ya, melakukan tetapi tidak tertib
d. tidak dilakukan, mengapa jelaskan..................................................
19.4. Apakah sekolah melakukan rapat pembahasan kasus hasil identifikasi dan
asesmen ABK dalam rangka perencanaan layanan pembelajaran bagi ABK yang
bersangkutan?
a.ya
b. tidak, jelaskan ...................................................................................
19.5. Jika ya, siapa saja yang dihadirkan dalam rapat pembahasan kasus hasil
identifikasi dan asesmen ABK? (jawaban boleh lebih dari satu)
c.Guru kelas
d. Guru mata pelajaran
e.Orangtua siswa ABK
f. Guru SLB (ortopedagog)
g. Guru Pembimbing Khusus
h. Dokter
i. Psikolog
j. Dosen PLB
k. Lainnya, sebutkan .....................................................................
19.6. Apakah hasil pembahasan kasus menjadi pertimbangan guru dalam perencanaan
dan pelaksanaan pembelajaran bagi ABK di sekolah?
a. Ya, semua guru
b. Ya, sebagian besar guru
c. Ya, sebagian kecil guru
d. Tidak tahu
e. Tidak menjadi pertimbangan, karena ...........................................
20. Apakah pihak sekolah menyediakan program pembinaan bakat khusus bagi ABK yang
memiliki keterbatasan dalam bidang akademik?
a. ya
 b. tidak
21. Jika ya, pembinaan bakat khusus apa saja yang disediakan pihak sekolah untuk ABK?
(jawaban boleh lebih dari satu)
a. olahraga
b. seni
c. kerajinan tangan
d. keterampilan kerja
e. lainnya, sebutkan ......................................................................................
22. Apakah sekolah memiliki data perkembangan pribadi ABK secara memadai untuk setiap
ABK yang ada di sekolah ini?
a. ya, sangat lengkap
b. ya, cukup lengkap
c. ya, tidak lengkap
d. tidak ada

D. KURIKULUM
23. Apakah sekolah telah melakukan modifikasi kurikulum dan perangkat pembelajaran yang
lain untuk mengakomodasi kebutuhan khusus ABK dalam setting pendidikan inklusif?
a. ya, sudah semua
b. ya, sudah baru sebagian
c. belum, mengapa .........................................................................................
24. Jika ya, berilah tanda cek (v) pada komponen yang sudah dimodifikasi sesuai dengan
kolom yang ada di bawah ini berdasarkan jenis kelainan ABK yang ada di sekolah ini..
Komponen Kurikulum Yang Telah Dimodifikasi
Jenis Abk
SKL SK KD Indikator Materi Silabus RPP
Tunanetra
Tunarungu
Tunagrahita
Tunadaksa
Lambat belajar
Kesulitan
belajar
Tunalaras
Autis
Hiperaktif
Cerdas
istimewa

25. Dalam melakukan modifikasi kurikulum dan perangkat pembelajaran yang lain, pihak
mana saja yang dilibatkan sekolah?
 a. Dinas Pendidikan setempat
b. Pengawas Sekolah
c. Kepala Sekolah
d. Guru kelas
e. Guru Mata Pelajaran
f. Lainnya, sebutkan ....................................................................................

E. PEMBELAJARAN
26. Apakah pihak sekolah sudah melakukan modifikasi pembelajaran yang disesuaikan dengan
kebutuhan khusus ABK dalam setting pendidikan inklusif?
a. ya
b. belum
27. Jika ya, berikan tanda cek (v) pada kolom komponen pembelajaran yang telah dimodifikasi
berdasarkan jenis kelainan ABK yang ada di sekolah ini.

KOMPONEN PEMBELAJARAN YANG TELAH

DIMODIFIKASI
JENIS ABK Cara/ Bahan/
Waktu tempat Alat/media
metode sumber
belajar belajar belajar
Mengajar belajar
Tunanetra
Tunarungu
Tunagrahita
Tunadaksa
Lambat belajar
Kesulitan belajar
Tunalaras
Autis
Hiperaktif
Cerdas istimewa

28. Apakah sekolah menyusun Program Pembelajaran Individual (PPI) bagi ABK tertentu yang
memiliki tingkat kesulitan tinggi dalam belajar?
a. ya
b. tidak, karena ..............................................................................................
29. Apakah sekolah telah memiliki sarana dan alat pembelajaran khusus, atau media
pembelajaran khusus berdasarkan jenis kelainan ABK yang ada?
a. ya, sebagian besar
b. ya, sebagiana kecil
c. belum tersedia
30. Jika ya, sarana dan peralatan pembelajaran khusus apa saja yang telah dimiliki sekolah ini
berdasarkan jenis kelainan ABK yang dilayani
28.1. Untuk ABK Tunanetra
Kualitas Fungsi
Jenis Peralatan Khusus yang dimiliki Jumlah
No (baik, (baik,
sekolah (satuan)
rusak) tidak

28.2. Untuk ABK Tunarungu

Kualitas Fungsi
Jumlah
No Jenis Peralatan Khusus yang dimiliki sekolah (baik, (baik,
(satuan)
rusak) tidak

28.3. Untuk ABK Tunagrahita, Lamban Belajar dan Kes. Belajar

Kualitas Fungsi
Jumlah
No Jenis Peralatan Khusus yang dimiliki sekolah (baik, (baik,
(satuan)
rusak) tidak

28.4. Untuk ABK Tunadaksa (cacat fisik)

No Jenis Peralatan Khusus yang dimiliki sekolah Jumlah Kualitas Fungsi
 (baik, (baik,
(satuan)
rusak) tidak

28.5. Untuk ABK Tunalaras, Gangguan Emosi, dan Perilaku

Kualitas Fungsi
Jumlah
No Jenis Peralatan Khusus yang dimiliki sekolah (baik, (baik,
(satuan)
rusak) tidak

28.6. Untuk ABK Autis

Kualitas Fungsi
Jumlah
No Jenis Peralatan Khusus yang dimiliki sekolah (baik, (baik,
(satuan)
rusak) tidak

28.7. Untuk ABK Cerdas Istimewa dan Bakat Istimewa

Kualitas Fungsi
Jumlah
No Jenis Peralatan Khusus yang dimiliki sekolah (baik, (baik,
(satuan)
rusak) tidak
F. PENILAIAN
31. Apakah sekolah Bapak/Ibu sudah melakukan modifikasi terhadap komponen evaluasi
pembelajaran disesuaikan dengan kebutuhan khusus ABK?
a. ya
b. tidak
32. Apabila “ya”, berilah tanda cek (v) pada komponen yang sudah dimodifikasi sesuai dengan
kolom di bawah ini.

KOMPONEN EVALUASI PEMBELAJARAN YANG SUDAH

DIMODIFIKASI
JENIS ABK
Soal Cara Waktu Tempat Alat
Raport
evaluasi evaluasi evaluasi evaluasi evaluasi
Tunanetra
Tunarungu
Tunagrahita
Tunadaksa
Lambat belajar
Kesulitan belajar
Tunalaras
Autis
Hiperaktif
Cerdas istimewa

33. Apakah sekolah sudah melakukan modifikasi dalam pelaksanaan ujian nasional yang
disesuaikan dengan kebutuhan khusus ABK?
a. ya
b. tidak

34. Apabila “ya”, berilah tanda cek (v) pada komponen yang sudah dimodifikasi sesuai dengan
kolom yang tercantum di bawah ini.

JENIS ABK KOMPONEN PELAKSANAAN UJIAN NASIONAL

Soal Cara Waktu Alat/ Tempat Kriteria
ujian ujian *) ujian media ujian Kelulusan
Tunanetra
Tunarungu
Tunagrahita
 Tunadaksa
Lambat belajar
Kesulitan belajar
Tunalaras
Autis
Hiperaktif
Cerdas istimewa
*) misalnya : bagi anak tunanetra, salah satu bentuk modifikasinya soal dibacakan

35. Selama ini, apakah ada ABK yang tidak naik kelas?
a. ada
b. tidak ada
36. Jika ada, apa penyebab utama anak tersebut tidak naik kelas?
a. prestasinya sangat rendah, tidak memenuhi standar nilai untuk naik kelas
b. berperilaku buruk, memiliki akhlaq yang buruk
c. lainnya, sebutkan .....................................................................................
37. Selama ini, apakah ada ABK yang keluar atau di keluarkan dari sekolah?
a. ada
b. tidak ada
38. Jika ada, kenapa anak tersebut keluar atau dikeluarkan dari sekolah? (jawaban boleh lebih
dari satu)
a. karena pelanggaran tata tertib sekolah
b. karena ditarik oleh orangtuanya
c. karena tidak bisa mengikuti pelajaran
d. lainnya, sebutkan ...................................................................................
39. Sejauh ini, apakah sekolah telah meluluskan ABK?
a. sudah
b. belum
40. Jika sudah, berapa jumlah ABK yang pernah diluluskan dalam 3 tahun terakhir ini?

DATA JUMLAH KELULUSAN SESUAI JENIS KELAINAN

Kesu
Tahun Jml.
Tuna Tuna Tuna Tuna Tuna litan Autis/ Cerdas
netra rungu grahita daksa laras bela ADHD Istimewa
jar
2018
2017
2016
Jml.

41. Bagaimana bentuk Ijazah/Tanda Kelulusan bagi ABK yang telah lulus.
a. Sama dengan anak non ABK
b. Ada Ijazah Khusus yang dikeluarkan oleh Sekolah/Dinas Pendidikan
c. Lainya, sebutkan …………………………………………………………………
42. Apakah ada siswa ABK yang berhasil melanjutkan studi ke sekolah ke jenjang yang lebih
tinggi (SD/SMP/SMA/SMK*)?
a. Ada
b. Tidak ada
43. Jika” ada”, berapa jumlah ABK yang melanjutkan studi ke jenjang yang lebih tinggi dalam
3 tahun terakhir? (isi tabel berikut)

JENIS KELAINAN
Tahun Tuna Tuna Tuna Tuna Tuna Kesulitan Autis, Cerdas Jml.
netra rungu daksa grahita laras belajar ADHD istimewa
2018
2017
2016
Jml.

G. DUKUNGAN
44. Berikan gambaran secara umum bagaimana persepsi, sikap, perhatian atau kualitas
dukungan dari berbagai pihak terhadap pelaksanaan pendidikan inklusi di sekolah
Bapak/Ibu, (lingkari salah satu jawaban yang ada di kotak sebelah kanan tabel di bawah)
No Unsur/pihak terkait Kualitas Sikap/dukungan
1 Guru-guru SB - B - C - K - SK
2 Orang tua murid SB - B - C - K - SK
3 Siswa-siswa non ABK SB - B - C - K - SK
4 Komite sekolah SB - B - C - K - SK
5 SLB Terdekat SB - B - C - K - SK
6 Dinas pendidikan setempat. SB - B - C - K - SK
7 Dinas Pendidikan Provinsi SB - B - C - K - SK
8 Pengawas SB - B - C - K - SK
9 Direktorat PSLB SB - B - C - K - SK
Ket.: SB (sangat baik), B (baik), C (cukup/sedang), K (kurang), SK (sangat kurang)

45. Apa bentuk dukungan/bantuan yang diberikan oleh berbagai pihak kepada sekolah
Bapak/Ibu terkait dengan penyelenggaraan pendidikan inklusif.

No Pihak terkait Bentuk dukungan/bantuan yang diberikan

1 Orang tua murid

2 Masyarakat
3 Komite sekolah
4 Dinas Pend. Kab/Kota
5 Dinas Pend Provinsi
6 Direktorat PSLB
7 Lainnya
H. MASALAH DAN KENDALA
46. Apakah Bapak/Ibu menghadapi kendala/masalah sehubungan dengan pelaksanaan
pendidikan inklusif di sekolah Bapak/Ibu? (bila ada, tuliskan narasi secara singkat pada
kolom sesuai dengan aspek yang sesuai).

No Aspek Narasi singkat masalah

1 Pemahaman/Kemampuan guru-
guru tentang ABK
2 Ketersediaan sarana, alat, media
khusus untuk ABK
3 Ketersediaan bahan ajar/buku dll.
4 Ketersediaan Guru pembimbing
khusus (GPK)
5 Keberadaan dan dukungan pusat
sumber
6 Pemahaman/sikap/dukungan guru-
guru.
7 Pemahaman/sikap/dukungan orang
tua murid
8 Pemahaman/sikap/dukungan
pejabat pemerintah
9 Pemahaman/sikap/dukungan
pengawas
10 Kurikulum dan sistem
pembelajaran.
11 Pelaksanaan evaluasi.
12 Legalitas/payung hukum
13 Lainnya……

47. Mohon kiranya Bapak/Ibu memberikan masukan, saran, atau usulan yang positif berkaitan
dengan upaya Pemerintah dalam rangka pengembangan pendidikan inklusif di Indonesia
pada umumnya atau di lingkungan sekolah Bapak/Ibu pada khususnya.
 BERITA ACARA OBSERVASI

Instrumen ini telah diisi sesuai dengan keadaan sebenarnya oleh:

Nama : .................................................
Jabatan : .................................................
Hari, Tanggal : .................................................
Tanda tangan : ..................................................

Mengetahui Kepala Sekolah,

(................................................................)