LEMBAR PENDAMPINGAN

PADA SATUAN PENDIDIKAN

I. IDENTITAS SATUAN PENDIDIKAN

Jenis Satuan Pendidikan : SMA/ SMK/ SLB

Nama Satuan Pendidikan : ___________________________________

Nama kepala sekolah : ___________________________________

Telepon/HP :___________________________________
Email : ___________________________________

PETUNJUK:

1. Identitas satuan pendidikan diisi dahulu sebelum menjawab pertanyaan.

2. Tujuan instrumen pendampingan untuk mendapatkan informasi tentang
rencana program pendidikan keluarga yang sudah ada di satuan pendidikan
3. Bila satuan pendidikan belum mempunyai rencana pelaksanaan program
pendidikan keluarga, gunakan Perdirjen PAUD dan Dikmas No. 127 Tahun
2017 tentang Petunjuk Teknis Pelibatan Keluarga Pada Penyelenggaraan
Pendidikan untuk memandu satuan pendidikan
4. Berilah tanda centrang (√) hasil konfirmasi tiap pertanyaan dan atau isian butir
sesuai dengan kondisi sebenarnya.

DAFTAR PERTANYAAN

1. Kapan satuan pendidikan ini pertama kali mengikuti sosialisasi/bimbingan teknis

pendidikan keluarga?
a. 2015
b. 2016
c. 2017
d. 2018
e. 2019

2. Apakah telah terjadi pergantian kepala sekolah setelah sosialisasi tersebut?

a. Ya
b. Tidak

3. Apakah satuan pendidikan ini pernah menerima bantuan dana pendidikan

keluarga dari Pemerintah Pusat (APBN), Provinsi (APBD I) atau Daerah (APBD II) ?
a. Ya
b. Tidak

4. Jika ya, berapa kali?

a. Satu kali
b. Dua kali

5. Berapa besar dana yang diterima ?

6. Program pendidikan keluarga apa saja yang dilaksanakan di satuan pendidikan ini?
(Bisa lebih dari satu)

No Jenis pelibatan keluarga Belum Sudah tapi Sudah semua

blm di atau hampir di
semua kelas semua kelas
1 Membentuk paguyuban orang tua di
kelas (bisa dengan nama lain)
2 Mengundang partisipasi orang tua dan
masyarakat dalam Kelas Inspirasi
3 Melaksanakan kelas orang tua
4 Orang tua sebagai penyelenggara pentas
karya akhir tahun

7. Jika kelas orang tua dilaksanakan, tema-tema apa saja yang diangkat? (Bisa lebih
dari satu)
a. Pengasuhan positif
b. Mendidik anak di era digital
c. Pencegahan narkoba
d. Disiplin positif
e. Komunikasi efektif
f. Dukungan psikologis awal (DPA)
g. Mengenal minat dan bakat anak
h. Lainnya, sebutkan _____________________________________________________________

8. Apakah Komite Sekolah aktif mendorong partisipasi orang tua di satuan

pendidikan?
a. Ya
b. Tidak

9. Apakah Komite Sekolah aktif mendorong terbentuknya paguyuban kelas (bisa

dengan nama lain)?
a. Ya
b. Tidak

10. Apakah struktur organisasi Komite Sekolah sudah disusun berdasarkan

Permendikbud No. 75 tahun 2016?
a. Ya
b. Tidak

11. Apakah Komite Sekolah menggerakkan orang tua untuk berpartisipasi dalam
peningkatan kualitas layanan pendidikan di sekolah?
a. Ya
b. Tidak

12. Jika ya, apa saja bentuk partisipasi orang tua dalam upaya peningkatan
kualitas pendidikan karakter anak dan remaja di sekolah? (Bisa memilih lebih dari
satu)
 Bentuk partisipasi Ya, pada Ya, pada Tidak
banyak sedikit
orang tua orang tua
a. Memberi sumbangan dana (jumlah
dan waktu tidak ditentukan)
b. Membayar pungutan
c. Memberi bantuan
d. Memberi saran-saran perbaikan
e. Menjadi nara sumber di kelas
inspirasi
f. Hadir sebagai peserta di kelas
orang tua
g. Menjadi nara sumber/fasilitator di
kelas orang tua
h. Mengijinkan peserta didik magang
atau berkunjung di tempat
usaha/kerjanya
i. Bersama orang tua dan peserta
didik melakukan kegiatan sosial
j. Ikut bekerja bakti
k. Hadir ketika diundang untuk
pertemuan dengan guru
l. Mendampingi peserta didik
berkaryawisata
m. Menjadi panitia pada pentas seni
dan karya akhir tahun
n. Lainnya, sebutkan

13. Jika tidak, kenapa orang tua tidak atau kurang berpartisipasi? Jelaskan?

14. Apakah sekolah sudah mengetahui layanan atau program-program yang

disediakan oleh UPTD yang lain untuk anak didik mereka?

UPTD Ya Tidak Keterangan/Bentuk

layanan yg diakses
Dinas Kesehatan
PKPR (pelayanan kesehatan peduli
remaja) di Puskesmas
Lomba sekolah sehat
UKS (Trias UKS)
PMR
PKHS
Aku Bangga Aku Tahu (HIV/AIDS)
Tablet Tambah Darah (TTD)
PMTAS pada sekolah yg mengalami
bencana
Sanitasi
Rapor Kesehatanku
 BKKBN
Pusat Informasi dan Konseling
Remaja - PIK R (konselor sebaya)
BKR (Bina Keluarga Remaja)

Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Perlinduangan Anak

P2TP2A (Pusat Pelayanan Terpadu
Pemberdayaan Perempuan dan
Anak) – layanan konsultasi dan
penanganan korban kekerasan
Sekolah ramah anak
Promosi pengasuhan anak

Dinas Sosial
Bantuan untuk keluarga miskin

Dinas Lingkungan Hidup

Sekolah Adiwiyata

Balai POM
Jajanan sehat

BNN
Desiminasi bahaya narkoba
Penggiat anti narkoba (guru BK dan
siswa)
Deteksi dini – tes urine

Kantor Kemenag
Mejelis taklim
Madrasah diniyah
TPQ
TPA
Sekolah minggu

Kepolisian
Pendidikan berlalu lintas
Ujian SIM

Perguruan tinggi
Kuliah kerja nyata
Magang
 15. Apakah sekolah sudah menjalin kemitraan atau kerjasama dengan lembaga-
lembaga di masyarakat untuk pengembangan diri peserta didik?
UPTD Ya Tidak Bentuk kerjasama yg
diakses
Sanggar seni

Klub olah raga

Pramuka
Saka Dirgantara
Saka Bahari
Saka Kalpataru
Saka Bhayangkara
Saka Wanabhakti
Saka Widya Budaya Bhakti (Dikbud)
Saka Bina Sosial
Saka Kencana (Nakertrans)
Lembaga swadaya masyarakat (sebutkan bidangnya)
Lingkungan sekolah
RT
RW
Kelurahan
Kecamatan
Karang Taruna
PKK
Pemuda masjid
Komunitas
Dongeng
Robot
Sepeda
Motor

Alumni
Kelas inspirasi
Beasiswa

Dunia usaha dan dunia industri (DUDI)

Corporate social responsibility (CSR)
Tempat magang
Kelas inspirasi

Petugas Monev ………………………………………………

Dinas Pendidikan Provinsi Jawa timur Kepala Sekolah

………………………………………………… …………………………………………
NIP. NIP.

Kepala Cabang Dinas Pendidikan

Kab/Kota.

………………………………………
NIP.
 INSTRUMEN PELAKSANAAN MONITORING
PENDIDIKAN KELUARGA PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2019

LEMBAGA SATUAN PENDIDIKAN SMA/SMK/PKLK

NAMA SEKOLAH :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
JL. GENTENGKALI No. 33 TELP. (031) 5342706-09, 5344508,
5345075
SURABAYA