PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS PENDIDIKAN
KOORDINATOR WILAYAH BIDANG PENDIDIKAN
KECAMATAN KARANGGENENG

DOKUMEN
PENINJAUN KEMBALI
dan atau
PERUBAHAN VISI, MISI, DAN
TUJUAN SEKOLAH
TAHUN 2021 s.d 2025

SD NEGERI BANTENGPUTIH
Alamat : Jl. Raya ____________ No. __
Desa. ____________ – Kec. ____________ – Kab. Lamongan
 KOP LEMBAGA
Bantengputih, __, __________, 2021
Nomor : ___/___/___.___.__.____/2021
Perihal : Undangan Rapat Peninjauan Kembali dan atau
Perubahan Visi, Misi Sekolah, dan Tujuan Sekolah
Lampiran :-

Kepada
Yth. 1. Pengawas SD/SMP … (Tulis jenenge sak gelare)
2. Wakil Kepala Sekolah SMP Negeri ……… (Lek sekolahe SD gak usah, delet ae)
3. Guru SD/SMP Negeri ……… (Lek sekolahe SD seng di delet SMP, opo sebalik e)
4. Komite SD/SMP Negeri ……… (Lek sekolahe SD seng di delet SMP, opo sebalik e)
5. Penggiat Pendidikan.
6. Tokoh Masyarakat.

Di
Tempat

Assalamualaikum Wr.Wb

Dengan hormat,
Sehubungan dengan masa berlakunya Visi, Misi Sekolah, dan Tujuan Sekolah
4 (empat) tahunan, untuk itu kami mengundang Bapak/Ibu dan Saudara untuk dapat
hadir dalam rapat Peninjauan Kembali dan atau Perubahan yang akan dilaksanakan
pada:
Hari/tanggal : Dino opo, Tanggal-ulan-tahun.
Waktu : Pukul 09:00 WIB s.d Selesai
Tempat : Ruang Kelas opo neng ngendhi
Dikarenakan pentingnya acara rapat persiapan tersebut, dimohon dengan
sangat kepada Bapak/Ibu dan Saudara untuk dapat hadir tepat waktu dan atas
partisipasi serta kehadirannya kami sampaikan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr.Wb

Kepala Sekolah,

Isikan Nama dan Gelar

NIP.

NB: Selama kegiatan rapat harap patuhi 3 M.

 DAFTAR UNDANGAN DAN TANDA TERIMA SURAT
PESERTA RAPAT PENINJAUAN KEMBALI DAN ATAU PERUBAHAN
VISI, MISI, DAN TUJUAN SEKOLAH
SD/SMP NEGERI ____________
TAHUN 2021

TANGGAL
TANDA
NO NAMA UNSUR PENERIMAAN
TANGAN
SURAT
1 Diyan, S.Pd Pengawas SD/SMP 1

2 Penggiat Pendidikan 2

3 Wk Sekolah SMP Negeri 3

4 Guru SD/SMP Negeri 4

5 Guru SD/SMP Negeri 5

6 Guru SD/SMP Negeri 6

7 Guru SD/SMP Negeri 7

8 Guru SD/SMP Negeri 8

9 Komite SD/SMP Negeri 9

10 Komite SD/SMP Negeri 10

11 Komite SD/SMP Negeri 11

12 Tokoh Masyarakat 12

13 Tokoh Masyarakat 13

14 Tokoh Masyarakat 14
 DAFTAR HADIR RAPAT
PENINJAUAN KEMBALI DAN ATAU PERUBAHAN VISI, MISI, DAN TUJUAN SEKOLAH
SD/SMP NEGERI ____________
TAHUN 2021

NO NAMA UNSUR TANDA TANGAN

1 Diyan, S.Pd Pengawas SD/SMP 1

2 Shodik, S.Pd Penggiat Pendidikan 2

3 Nurhadi, S.Pd Wk Sekolah SMP Negeri 3

4 Guru SD/SMP Negeri 4

5 Guru SD/SMP Negeri 5

6 Guru SD/SMP Negeri 6

7 Guru SD/SMP Negeri 7

8 Guru SD/SMP Negeri 8

9 Komite SD/SMP Negeri 9

10 Komite SD/SMP Negeri 10

11 Komite SD/SMP Negeri 11

12 Tokoh Masyarakat 12

13 Tokoh Masyarakat 13

14 Tokoh Masyarakat 14

Bantengputih, … , …….. , 2021

Kepala Sekolah,

Isikan Nama dan Gelar

NIP.
 NOTULEN RAPAT
PENINJAUAN KEMBALI DAN ATAU PERUBAHAN VISI MISI SEKOLAH
SD/SMP NEGERI ____________
TAHUN 2021

1. Rapat dilaksanakan dengan Social distancing atau Physical distancing mengingat saat ini masih
dalam masa pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) yang perlu diantisipasi dampak
penyebarannya.
2. Rapat dibuka oleh Kepala Sekolah yang sekaligus bertindak sebagai pemimpin rapat.
3. Sambutan dan pengarahan tentang Peninjauan Kembali dan atau Perubahan Visi, Misi, dan
Tujuan Sekolah oleh Pengawas dan Penggiat Pendidikan.
4. Penjelasan singkat oleh Kepala Sekolah atau perwakilan guru terkait Dokumen Visi, Misi, dan
Tujuan Sekolah pada kurun waktu 4 tahun sebelumnya.
5. Pelaksanaan rapat peninjauan kembali dan atau perubahan Visi, Misi, dan Tujuan Sekolah sesuai
kondisi dan target yang hendak dicapai dalam masa 4 tahun mendatang yang dipimpin oleh
Kepala Sekolah.
6. Berdasarkan hasil rapat Peninjauan Kembali dan atau Perubahan Visi, Misi, dan Tujuan Sekolah
memutuskan sebagai berikut:
a) Mencatat Dokumen Visi, Misi, dan Tujuan Sekolah 4 tahun sebelumnya sebagaimana dalam
berita acara rapat.
b) Merubah Dokumen Visi, Misi, dan Tujuan Sekolah 4 tahun sebelumnya sebagaimana dalam
lampiran berita acara sebagai target dalam capain mendatang sesuai dengan hasil rapat.
7. Memutuskan dan menetapkan:
a) Memutuskan dan menetapkan Dokumen Visi, Misi, dan Tujuan Sekolah SD/SMP Negeri
____________ berdasarkan rapat peninjauan kembali dan atau perubahan dalam kurun waktu
4 tahun mendatang.
b) Memutuskan dan menetapkan Dokumen Visi, Misi, dan Tujuan Sekolah SD/SMP Negeri
____________ melalui Surat Keputusan Kepala Sekolah.
8. Sekolah mensosialisasikan hasil Visi, Misi, dan Tujuan Sekolah kepada warga sekolah.
9. Lain-lain.
10. Rapat ditutup oleh Kepala Sekolah dengan membaca do’a bersama.
11. Ramah tamah.

Bantengputih, __, __________, 2021

Mengetahui,
Kepala SD/SMP Negeri __________ Notulis Rapat

Isikan Nama dan Gelar Isikan Nama dan Gelar

NIP. NIP.
 BERITA ACARA RAPAT
PENINJAUAN KEMBALI DAN ATAU PERUBAHAN VISI, MISI, DAN TUJUAN SEKOLAH
SD/SMP NEGERI ____________
TAHUN 2021

Pada hari ini .......... Dino Opo .......... tanggal .......... Piro .......... bulan .......... Oktober ..........
tahun .......... Dua Ribu Dua Puluh Satu .......... pukul 09.00 sampai dengan 11.30 WIB bertempat di
SD/SMP Negeri ____________ telah dilaksanakan rapat Peninjauan Kembali dan atau Perubahan
Visi, Misi, dan Tujuan Sekolah.
Rapat Peninjauan Kembali dan atau Perubahan Visi, Misi, dan Tujuan Sekolah tersebut dihadiri
oleh Kepala Sekolah, Pengawas SD/SMP, Wakil Kepala Sekolah (nek sd hapus ae), Guru, Komite
Sekolah, Penggiat Pendidikan, dan Tokoh Masyarakat.
Dalam pertemuan tersebut telah dicapai kesepakatan sebagai berikut:
• Meninjau kembali Visi, Misi, dan Tujuan Sekolah SD/SMP Negeri ____________ pada kurun
waktu 4 tahun sebelumnya adalah sebagai berikut:
Visi Sekolah MEWUJUDKAN SISWA – SISWI YANG BERPRESTASI, BERIMAN
DAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA SERTA
CINTA TERHADAP LINGKUNGAN
Misi Sekolah 1. Mewujudkan/menciptakan siswa yang taat beribadah
2. Membentuk sikap dan prilaku yang baik, santun, sopan dan berkarakter.
3. Mewujudkan siswa/i yang disiplin
4. Menciptakan suasana Pembelajaran yang aktif, inovatif, kreatif, efektif,
menyenangkan, gembira dan berbobot
5. Mewujudkan siswa yang berprestasi
6. Mewujudkan suasana kekeluargaan antar warga sekolah
7. Mewujudkan sekolah hijau (Green School).
Tujuan Sekolah Mengacu pada visi dan misi sekolah, serta tujuan umum pendidikan dasar,
tujuan sekolah dalam mengembangkan pendidikan ini adalah sebagai
berikut ini.
a. Siswa taat beribadah terhadap Tuhan Yang Maha Esa
b. Mengembangkan potensi bakat dan minat siswa dan guru
c. Nilai siswa kelas VI (enam) mencapai standar kelulusan
d. Siswa berprestasi dalam bidang keagamaan
e. Siswa cerdas dalam Ilmu Pengetahuan dan Ilmu Agama
f. Siswa berprestasi dalam bidang olimpiade MIPA
g. Siswa berprestasi dalam olahraga.
 h. Warga sekolah menjaga keasrian lingkungan sekolah
i. Seluruh warga sekolah melakukan pembiasaan 3 K (Kebersihan diri,
Kebersihan kelas, dan Kebersihan Sekolah ).
• Memutuskan dan menetapkan Visi, Misi, dan Tujuan Sekolah SD/SMP Negeri ____________
berdasarkan rapat peninjauan kembali dan atau perubahan dalam kurun waktu 4 tahun mendatang
sebagai berikut:
Visi Sekolah TERWUJUDNYA PESERTA DIDIK YANG BERIMAN, CERDAS,
TERAMPIL, MANDIRI DAN BERWAWASAN GLOBAL
Misi Sekolah 1. Menanamkan Keimanan dan ketakwaan melalui pengamalan ajaran
agama
2. Mengoptimalkan proses pembelajaran dan bimbingan.
3. Mengembangkan bidang Ilmu Pengetahuan dan Teknologi berdasarkan
minat, bakat, dan potensi peserta didik.
4. Membina kemandirian peserta didik melalui kegiatan pembiasaan,
kewirausahaan, dan pengembangan diri yang terencana dan
berkesinambungan.
5. Menjalin kerjasama yang harmonis antar warga sekolah, dan lembaga
lain yang terkait.
Tujuan Sekolah Mengacu pada visi dan misi sekolah, serta tujuan umum pendidikan dasar,
dan tujuan sekolah memiliki tujuan sebagaimana berikut:
a. Mengembangkan budaya sekolah yang religius melalui kegiatan
keagamaan
b. Semua kelas melaksanakan pendekatan pembelajaran aktif pada semua
mata pelajaran.
c. Mengembangkan berbagai kegiatan dalam proses belajar di kelas
berbasis pendidikan karakter bangsa.
d. Menyelenggarakan berbagai kegiatan sosial yang menjadi bagian dari
pendidikan karakter bangsa.
e. Menjalin kerja sama dengan lembaga lain dalam merealisasikan
program sekolah.
f. Memanfaatkan dan memelihara fasilitas mendukung proses
pembelajaran berbasis TIK.
Memutuskan dan menetapkan Visi, Misi, dan Tujuan Sekolah SD/SMP Negeri ____________
melalui Surat Keputusan Kepala Sekolah berdasarkan hasil rapat peninjauan kembali dan atau
perubahan dalam kurun waktu 4 tahun mendatang sejak tanggal ditetapkan dan berakhir sesuai
dengan tanggal, bulan, dan tahun.
Sekolah mensosialisasikan Visi, Misi, dan Tujuan Sekolah SD/SMP Negeri ____________ yang
sudah disepakati berdasarkan rapat Peninjauan Kembali dan atau Perubahan melalui poster atau
banner.
Catatan selama pelaksanaan rapat: “Rapat Peninjauan Kembali dan atau Perubahan Visi, Misi,
dan Tujuan Sekolah SD/SMP Negeri _____________ berlangsung dengan tertib dan lancar”.
Demikian Berita Acara Rapat Peninjauan Kembali dan atau Perubahan Visi, Misi, dan Tujuan
Sekolah SD/SMP Negeri _____________ ini dibuat pada hari dan tanggal tersebut diatas dalam 3
(tiga) rangkap, masing-masing disampaikan kepada:
1. 1 (satu) rangkap untuk Pengawas SD/SMP Negeri _____________.
2. 1 (satu) rangkap untuk Komite Sekolah.
3. 1 (satu) rangkap untuk arsip sekolah.

Bantengputih, … , …….. , 2021

Kepala Sekolah,

Isikan Nama dan Gelar

NIP.
 DOKUMENTASI RAPAT
PENINJAUAN KEMBALI DAN ATAU PERUBAHAN VISI, MISI, DAN TUJUAN SEKOLAH
SD/SMP NEGERI ____________
TAHUN 2021
 KOP LEMBAGA
KEPUTUSAN KEPALA SD/SMP NEGERI ____________
NOMOR: ___/___/___.___.__.____/2021

TENTANG
VISI, MISI, DAN TUJUAN SEKOLAH
TAHUN 2021 s.d 2025

Menimbang : a. Dalam rangka rangka mencapai cita cita sekolah, perlu ditetapkan Visi,
Misi dan tujuan sekolah di SD/SMP Negeri ____________.
b. Demi mendukung tercapainya Visi, Misi dan tujuan sekolah tersebut, maka
perlu diatur dalam Surat Keputusan Kepala Sekolah.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 Tentang Sistem Pendidikan
Nasional.
2. PP Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan.
3. Permendikbud Nomor 65 Tahun 2013 tentang Standar Proses.
4. Permendiknas Nomor 22 Tahun 2006 tentang Standar Isi.
5. Permendiknas Nomor 23 Tahun 2006 tentang Standar Kompetensi
Lulusan.
Memperhatikan 1. Hasil rapat Peninjauan Kembali dan atau Perubahan Visi, Misi, dan Tujuan
Sekolah bersama Kepala Sekolah, Pengawas SD/SMP, Wakil Kepala
Sekolah (nek sd hapus ae), Guru, Komite Sekolah, Penggiat Pendidikan
dan Tokoh Masyarakat tanggal ___ Oktober 2021.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Menetapkan Visi, Misi dan Tujuan Sekolah sebagaimana yang terdapat pada
lampiran surat keputusan ini.
Kedua : Semua biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini, dibebankan pada
anggaran yang sesuai.
Ketiga : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan dibetulkan
sebagaiamana mestinya.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dilaksanakan
peninjauan kembali atau perubahan Visi, Misi, dan Tujuan Sekolah diatur
sesuai dengan waktu yang sudah ditentukan.

Ditetapkan di : ____________
Pada tanggal : __, ____, 2021
Kepala Sekolah

Isikan Nama dan Gelar

NIP.
Lampiran I : Surat Keputusan Kepala SD/SMP Negeri _______________
Nomor : ___/___/___.___.__.____/2020
Tentang :

VISI, MISI, DAN TUJUAN SEKOLAH

SD/SMP NEGERI _______________
TAHUN 2021 s.d 2025

TERWUJUDNYA PESERTA DIDIK YANG BERIMAN, CERDAS,

Visi Sekolah
TERAMPIL, MANDIRI DAN BERWAWASAN GLOBAL

1. Menanamkan Keimanan dan ketakwaan melalui pengamalan ajaran agama

2. Mengoptimalkan proses pembelajaran dan bimbingan.
3. Mengembangkan bidang Ilmu Pengetahuan dan Teknologi berdasarkan
minat, bakat, dan potensi peserta didik.
Misi Sekolah 4. Membina kemandirian peserta didik melalui kegiatan pembiasaan,
kewirausahaan, dan pengembangan diri yang terencana dan
berkesinambungan.
5. Menjalin kerjasama yang harmonis antar warga sekolah, dan lembaga lain
yang terkait.

Mengacu pada visi dan misi sekolah, serta tujuan umum pendidikan dasar, dan
tujuan sekolah memiliki tujuan sebagaimana berikut:
a. Mengembangkan budaya sekolah yang religius melalui kegiatan keagamaan
b. Semua kelas melaksanakan pendekatan pembelajaran aktif pada semua mata
pelajaran.
c. Mengembangkan berbagai kegiatan dalam proses belajar di kelas berbasis
Tujuan Sekolah pendidikan karakter bangsa.
d. Menyelenggarakan berbagai kegiatan sosial yang menjadi bagian dari
pendidikan karakter bangsa.
e. Menjalin kerja sama dengan lembaga lain dalam merealisasikan program
sekolah.
f. Memanfaatkan dan memelihara fasilitas mendukung proses pembelajaran
berbasis TIK.

Ditetapkan di : ____________
Pada tanggal : __, ____, 2021
Kepala Sekolah

Isikan Nama dan Gelar

NIP.