NAMA SEKOLAH

NAMA KEPALA SEKOLAH

ALAMAT
TANGGAL PEMANTAUAN

:
:
:
:

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS PENDIDIKAN

BIDANG KETENAGAAN DAN KEPENGAWASAN

Jalan Dr.Cipto N0 35 Sumenep
INSTRUMEN PEMANTAUAN

PENILAIAN KINERJA GURU/TUGAS TAMBAHAN

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SUMENEP

TAHUN ANGGARAN 2015

1 Nama Sekolah
: 2 Alamat Sekolah
:
3 Status Sekolah
:
Negeri/Swasta
4 Jumlah Rombongan Belajar
:
Kelas 5 Jumlah Siswa
I

II

III

IV

VI

VII

VIII IX

XI

XII

Kelas:

6 Jumlah Guru : PNS : Orang NUPTK : Orang Non PNS : Orang

Jumlah:

Orang

A. Data Penilaian Kinerja Guru/Tugas Tambahan Tahun 20...

No.

Aspek yang diamati

Jawaban
Ya Tida
k

Keterangan

1 Memiliki SK Pembagian Tugas Mengajar Tahun Pelajaran

2 Sekolah telah melaksanakan sosialisasi tentang PKG
dan PKB

Jika Ya, Kapan dilaksanakan

3 Sekolah memiliki data pelaksanaan sosialisasi PKG, PKB

(daftar hadir peserta, notulen dsb)
4.

Sekolah menindaklanjuti hasil sosialisasi PKG PKB

Sekolah telah membentuk Tim penilai PKG

dalam bentuk apa ?

6 Dokumen dan Format-format PKG Guru Mapel

/Guru kelas/Bimbingan Konseling
7 Dokumen dan format- format PKG Tugas tambahan
8 Sekolah melaksanakan PK guru dan tugas tambahan

Jika (ya), jumlah guru yang

telah dinilai . Orang dari
Orang (seluruh jumlah
guru)

9 Dokumen Lampiran Rekapitulasi (S12-S24)

1 Dokumen Catatan Fakta
0
1 Guru telah mengisi format evaluasi diri (PKG)
1
1 Dokumen Laporan PKG/PKB ke Dinas Pendidikan
2
1 Sekolah telah menetapkan dan menerbitkan
3 SK koordinator PKB
1 Sekolah
telah
menyusun
program/
4 perencanaan kegiatan PKB tingkat sekolah

dalam bentuk Softcopy

dan Hardcopy

Format_01 Evaluasi Diri PKB (isian

guru) b
Format_02 Rencana PKB
(isian Koordinator) c
Format_03
Rencana Final PKB
a.

1 Sekolah telah melaksanakan

5 kegiatan PKB tingkat sekolah

program

a.

Format_01 Evadir Kompetensi Guru b

Format_02 Rencana Final PKB
(Koordinator PKB) c Format_03 Refleksi Guru d
Format_04 Laporan Kendali Kinerja Guru
e
Format Suplemen f Rekapitulasi
Laporan Pengembangan Diri

1 Sekolah telah menerbitkan SK Operator PKG

6
1 Sekolah telah menetapkan angka kredit
7
guru yang telah dinilai

Jika (ya), jumlah guru yang

telah
dinilai . Orang dari
Orang (seluruh jumlah
guru)

1 Sekolah telah melaporkan hasil penetapan

8 angka kredit guru yang sudah dinilai ke dinas
pendidikan

B. Data Perencanaan Penilaian Kinerja Guru/Tugas Tambahan Tahun 20...

Jawaban
No.

Aspek yang diamati

1 Memiliki SK Pembagian Tugas Mengajar Tahun Pelajaran

(revisi)
2

Sekolah telah membentuk Tim penilai PKG

3 Format-format manual dan aplikasi PKG Guru Mapel
/Guru kelas/Bimbingan Konseling
4 Format- format manual dan aplikasi PKG Tugas
tambahan
5 Sekolah telah menyusun Program/ jadwal pelaksanaan
PKG
9 Guru telah mengisi format evaluasi diri (PKG)

1 Format Catatan Fakta

0
1 Guru telah mengisi isian dan awal dan
1 format evaluasi diri (PKG)
1 Sekolah telah menetapkan dan menerbitkan
3 SK koordinator PKB
1 Sekolah
telah
menyusun
program/
4 perencanaan
kegiatan
PKB
tingkat

Ya Tida
k

Keterangan

sekolah
1 Sekolah telah menerbitkan SK Operator PKG
6

Saran-saran dan temuan

Sumenep,
Tim Pemantau,

Mengetahui :
Kepala Sekolah

1.

Ketua
2.

Anggota
3.

Anggota
4.

Anggota
5.

Anggota
INSTRUMEN PEMANTAUAN

PENILAIAN KINERJA GURU/TUGAS

TAMBAHAN
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SUMENEP

TAHUN ANGGARAN 2015

1 Nama Sekolah
: 2 Alamat Sekolah
:
3 Status Sekolah
:
Negeri/Swasta
4 Nama Kepala Sekolah
:
5 NIP.
:
6 Nama Guru :
7 NIP.
:
8 Pangkat/Golongan :
9 NUPTK :
10 NRG
11 Pendidikan :
a. S1 Pendidikan
:
b. S1 Non Pendidikan
c. S2 Jurusan :
d. Non-S1
:
11 Mata Pelajaran Yang diampu
:
No
.

Mata Pelajaran

Kela
s

Utama/Tam
b.

Jumlah Jumla
Rombe h
l
T.Muk

1
2
3
4
5
12 Komponen -komponen Pemantauan

Ket.

s No
.

Komponen

1 Dokumen
Administrasi guru

SK Pembagian Tugas

SK Tugas Tambahan

Jadwal Mengajar

Daftar Hadir Guru

Jurnal KBM

Arsip SK Sertifikasi

2 Dokumen Pembelajaran a

3 Dokumen Penilaian

Centa Kualit
ng
a

Program Tahunan

Program Semester

Silabus

Kalender Pendidikan

Rincian Minggu Efektif

Rencana pelaksanan Pembelajaran

Buku Pegangan Guru dan Siswa

Penetapan Peminatan

Penetapan KKM

Daftar Nilai

Pedoman Penilaian

Program Remidi
INSTRUMEN PEMANTAUAN

PENILAIAN KINERJA GURU/TUGAS TAMBAHAN

Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Status Sekolah
Nama Kepala Sekolah
NIP.
Nama
Guru Bimbingan
No Kelas
.
NIP.
1
Pangkat/Golongan
2
NUPTK
3 NRG
10
Pendidikan
4
5

:
:
:
:
:
:
Jumlah
Rombel
:
:
:
:

DINAS
PENDIDIKAN
Negeri/Swasta KABUPATEN
SUMENEP
ANGGARAN 2015
Jumlah Siswa

a. S1 Pendidikan
b. S1 Non Pendidikan
S2 Jurusan
Non-S1
No
Komponen Administrasi
Jumlah
Siswa Yang diampu
:
.
Pembelajaran
A PROGRAM
1. Asesmen
2. Analisis assesmen
3. Silabus Bimbingan dan Konseling
4. Program Tahunan Bimbingan dan Konseling

TAHUN

Keterangan

:
:
: 12 Komponen
: -komponen Pemantauan
Jawaban
Ya

Tidak

Keterangan

5. Program Semester Bimbingan dan Konseling

6. Program Bulanan Bimbingan dan Konseling
7. Agenda Kerja Bimbingan dan Konseling
8. Satuan layanan Bimbingan Konseling
B KEGIATAN PELAYANAN
1. Daftar Konseli
2. Data Kebutuhan dan Permasalahan
(Hasil tes bakat, minat, kepribadian atau data kebutuhan lain)
C AKTIFITAS PELAYANAN BIMB & KONS
1. Pemahaman
a. Sosiometri

Catatan/Komentar

Yang dipantau,

Kepala Sekolah

Sumenep,
Pemantau,

INSTRUMEN PEMANTAUAN

PENILAIAN KINERJA GURU/TUGAS TAMBAHAN

Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Status Sekolah
Nama Kepala Sekolah
NIP.
Nama Penilai
7 NIP.
8 Pangkat/Golongan
No. SK Penilai
Jumlah Guru Yang Dinalai

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Negeri/Swasta

DINAS
PENDIDIKAN
KABUPATEN
SUMENEP

TAHUN
ANGGARAN
2015
PNS
NUPTK
Non PNS

:
:
:

Orang
Orang
Orang

Jumlah:
11 Daftar Nama Guru yang dinilai
No
Nama Guru
.

Mapel

Pangkat/Gol.

Orang
NILAI
PKG Tugas
T.bahan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
11. Bukti Hasil Penilaian

Yang dipantau,

Kepala Sekolah
INSTRUMEN PEMANTAUAN

Sumenep,
Pemantau,

Ket.

PENILAIAN KINERJA GURU/TUGAS

TAMBAHAN
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SUMENEP TAHUN
ANGGARAN 2015
INSTRUMEN MONITORING EDS PADAMUNEGERI
TAHUN 2014
Nama Sekolah
Nama Kepala
Sekolah
Alamat
Nama Operator
No.SK Operator
N
o

:
:
:
:

Jawaba
Aspek Yang
n
Keteran
Diamati
Ya Tida gan
k
Sekolah, guru
dan karyawan
mempunyai
akun
padamuneger
i
Sekolah
mempunyai
operator
padamuneger
i (karyawan/
guru)
Sekolah
mendapatkan
akun sekolah
dan guru dari
Dinas
Pendidikan
Operator
padamuneger
i
mendapatkan
pelatihan
Kepala
Sekolah
update data
akun
padamuneger
i
Semua guru
update data
akun
padamuneger
i
Semua
karyawan
melakukan
update data
akun
padamuneger

i
Kepala
sekolah, guru,
dan karyawan
8 mengumpulka
n
berkas
lengkap
persyaratan
Operator
menyimpan
dengan baik
9 berkas
persyaratan
padamuneger
i
Sekolah/Oper
ator pernah
10
melaporkan
hasil EDS
Sekolah
pernah
mendapatkan
tagihan dana
11 pelaksanaan
pelaksanaan
akun
padamuneger
i
Kepala
sekolah sudah
mengisi
instrumen
12
Kepsek di
akun
padamuneger
i
Guru sudah
mengisi
instrumen
13
guru di akun
padamuneger
i
Siswa sudah
mengisi
instrumen
14
guru di akun
padamuneger
i
Saran-saran :

Mengetahui dan menyetujui,

Kepala sekolah

Sumenep
Tim Pemantau
1.

2.
_________________________ NIP.