PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

UPT TK DAN SD KECAMATAN NGAWEN
SD NEGERI PURWAREJA
Alamat : Purwareja, Jurangjero, Ngawen, Gunungkdul, 55853

SURAT PERMOHONAN PINJAM-PAKAI MASJID/MUSHOLA

Nomor: ..................................

Kepada Yth.:
Takmir Masjid Al- Amin
di-TEMPAT

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Margana,S.Pd.
NIP : 19670212 199401 1 001
Jabatan : Kepala SDN Purwareja

perkenankan mengajukan permohonan pinjam-pakai Masjid Al-Amin untuk lebih

memakmurkan kegiatan keagamaan dan dalam rangka membiasakan dan
melatih kegiatan keagamaan para siswa. Harapan yang akan kami wujudkan
adalah membentuk insan yang taqwa, sholeh dan sholikah sehingga menjadi
generasi islami yang peduli dan tanggap terhadap lingkunganya dengan tetap
menegakkan nilai-nilai islam sebagai akhlakul kharimah, sesuai dengan visi dan
misi sekolah.
Perhonan pinjam-pakai ini semoga dapat dikemas sebagai kerja sama
dalam rangka ukuwah islamiah karena para siswa adalah putra dan putri warga
masyarakat yang menjadi tanggungjawab bersama dalam membina, melatih,
membiasakan kegiatan keagmaan.
Ketentuan dan bentuk kerja sama ini akan dikemas dalam pernyataan
kerja sama yang akan kami susun dan dikoordinasikan dengan takmir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, semoga berkenan dan
mengabulkan permohonan ini. Atas perkenan dan terkabulkannya permohonan
ini diucapkan terima kasih.

Panggang, 1 Mei 2015

Kepala SDN Purwareja

Margana,S.Pd.
NIP 19670212 199401 1 001
 PERNYATAAN PERSETUJUAN PINJAM-PAKAI
Nomor : .......................

Memperhatikan surat permohonan saudara kepala SDN Purwareja

Ngawen, Nomor : ........... dan atas dasar musyawarah takmir Masjid Al-Amin
kami menyetujui permohonan saudara dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Para siswa diatur sesuai kegiatannya
2. Menjaga kenyamanan
3. Menjaga keamanan
4. Menjaga kebersihan
5. Mendukung kegiatan keagamaan di Masjid Al Amin.
Semoga saudara dapat memahami dan melaksnakan ketentuan yang telah kami
tetapkan.

.................................., ............................................
Ketua takmir Sekretaris takmir

...............................................
.............................................. .
.
 PERNYATAAN KERJA SAMA
SDN PURWAREJA – MASJID AL-AMIN
DALAM MANAJEMEN KEGIATAN KEAGAMAAN

Permyataan bersama dalam rangka peningkatan dan manajemen

kegiatan keagamaan sekolah dan masyarakat di sekitar sekolah, kami menjalin
kerja sama dan pinjam-pakai Masjid Al-Amin.
SDN Purwareja desa Purworejo Kecamatan Ngawen yang di wakili oleh
Margana,S.Pd. selaku kepala SDN Purwareja yang selanjutnya disebut sebagai
Pihak I; dan Takmir masjid/mushola ... yang diwakili oleh ... selaku Ketua takmir,
selanjutnya disebut sebagai Pihak II.

Pasal 1
Pihak I menyatakan pijam-pakai masjid/mushola ... untuk pelaksanaan kegiatan
keagamaan para siswa dan telah mendapatkan ijin dari Pihak II.

Pasal 2
pelaksanaan kegiatan keagamaan para siswa diatur dengan jadwal dan
disesuaikan dengan kegiatan keagamaan masjid/mushola ... yang sebelumnya
telah dikoordinasikan ke dua belah pihak.

Pasal 3
(1) Dalam hal jadwal kegiatan tak terhindarkan bersamaan dengan kegiatan
keagamaan takmir dan jenis kegiatannya berbeda maka pihak I akan
mengatur pelaksanaan kegiatan siswa dengan ketat sehingga tidak
mengganggu pelaksanaan kegiatan takmir.
(2) Sedangkan jika kegiatan bersamaan dengan kegiatan keagamaan takmir dan
jenis kegiatannya sama maka kegiatan tersebut dapat dipadukan dan saling
melengkapi.
(3) Kegiatan yang dimungkinkan bersama adalah kegiatan Ramadhan, kegiatan
hari besar agama, dan kegiatan bernuansa keagamaan.

Pasal 4
(1) Dalam hal pelaksanaan kegiatan kedua belah pihak memahami sifat dan
sikap kekanak-kanakan para siswa dan akan memperlakukan dengan bijak
dan kesabaran.
(2) Piah pertama akan berupaya sekuat mungkin untuk menjaga kebersihan dan
kenyamanan tempat ibadah
(3) Pihak I akan menanamkan dan melatih memperlakukan tempat ibadah
sesuai dengan tuntunan yang dipimpin oleh guru agama sesuai dengan
ketentuan yang disepakati.
(4) Apabila terjadi hal yang khusus di luar yang diperhitungkan dan
dipertimbangkan dan mengakibatkan kerugian sedangkan penyebabnya tak
terbantahkan adalah para siswa maka pihak I akan mengganti dan atau
memperbaiki sebagai mana mestinya.

Pasal 5
(1) Pembina kegiatan keagamaan pihak I dapat dilibatkan dalam pembinaan
kegamaan dalam program kegiatan keagamaan Pihak II sepanjamg tidak
mengganggu jam dinas.
(2) Dalam hal waktu pelaksanaan kegiatan tersebut akan diatur secara rinci dan
dikoordinasikan sebelumnya.

Pasal 6
(1) Pihak I akan memberikan kontribusi berupa finansial dan atau natural
sebagai upaya pemeliharaan maupun kerusakan karena pemakaian.
(2) Besaran kontribusi ditentukan dengan permusyawaratan dan mufakat kedua
belah pihak.
Pasal 7
(1) Kedua belah pihak sepakat memasang jadwal kegiatan masing-masing
sebagai upaya informasi umum.
(2) Pemasangan dan tempat peletakan papan atau sejenisnya diatur dan
disepakati oleh kedua belah pihak
(3) Papan atau sejenisnya akan menambah indah/sesuai masjid/mushola.

Pasal 8
(1) Masa atau lama kerja sama ini akan diatur oleh kedua belah pihak dengan
musyawarah dan mufakat.
(2) Rapat koordinasi diatur oleh kedua belah pihak.

Pasal 9
(1) Dalam perjalanan waktu kerja sama apabila terjadi perselisihan kedua belah
pihak sepakat menyelesaikan secara musyawarah
(2) Hasil permusyawaratan diumumkan kepada khalayak/jamaah untuk diketahui
dan dimaklumi.
(3) Rapat penyelesaian perselisihan diatur oleh kedua belah pihak.
(4) Ganti rugi yang menyebabkan perselisihan akan dibicarakan oeh kedua
belah pihak
(5) Penyelesaian perselisihan tetap menjaga kehormatan dan keutamaan nilai
religius.

Pasal 10
(1) Pihak II dapat memanfaatkan para siswa mendukung kegiatan keagamaan
sepanjang tidak mengganggu kegiatan belajar mengajar.
(2) Dalam hal kegiatan khusus Pihak II dapat meminta ijin kepada pihak I untuk
menyukseskan kegiatan dimaksud.

Pasal 11
(1) Pihak II dapat memanfaatkan fasilitas lebih yang dimiliki pihak I.
(2) Pemanfaatan fasilitas lebih pihak I dengan penuh tanggungjawab

Pasal 12
(1) Kedua belah pihak menyepakati kegiatan bersama yang diprogramkan
(2) Penyiapan kegiatan dan dikoordinasikan dengan musyawarah
(3) Kegiatan bersama dipersiapkan dengan membentuk kepanitiaan bersama
(4) Kontribusi pelaksanaan kegiatan dalam rapat koordinasi
(5) Setiap kegiatan bersama diawali dengan rapat persiapan dan diakhiri dengan
rapat pembuburan.

Pasal 13
(1) Hal-hal yang belum diatur dalam kesepakatan pernyataan kerja sama ini
akan diatur kemudian.
(2) Sedangkan hal yang bertentangan dan dinyatakan tidak tepat setelah dalam
pelaksanaan kerja sama ini akan dikoreksi dan dibetulkan atas dasar
musyawarah.

Pernyataan ini dibuat di-:

Panggang
Pada tanggal : 28
Februari 2015
Pihak II Pihak I

............................... ...............................................
.
Mengetahui/Menyetujui
Kepala UPT TK dan SD
Panggang

Wakijan, S.Sos.,MM
NIP 19580705 198303 1 021
 DAFTAR KEGIATAN KEAGAMAAN DI MASJID/MUSHOA .....
SD NEGERI PERCOBAAN V PANGGANG
TAHUN 2014/2015

Peserta Semester 1 Semester 2

No. Nama Kegiatan Pembina Keterangan
kegiatan 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6
A KEGIATAN SISWA
1. Latihan sholat berjamaah kelas Kelas 1
1
2. Latihan sholat berjamaah kelas Kelas 2
2
3. Latihan sholat berjamaah kelas Kelas 3
3
4. Latihan sholat berjamaah kelas Kelas 4
4
5. Latihan sholat berjamaah kelas Kelas 5
5
6. Latihan sholat berjamaah kelas Kelas 6
6
7. Pengajian siswa dan guru
8. Pemantauan kegiatan
Ramadhan
9. Penyaluran zakat fitrah
10. Latihan Kurban
11. Dst.
B KEGIATAN GURU
1. Kotib/Kotib Pengganti Guru
2. Pengajian guru

Panggang, Juli 2015

Kepala SDN Percobaan V Panggang Penangjawab kegiatan/Guru agama Islam

..................................................................... .............................................................
NIP NIP
 KRITIK DAN SARAN
SDN PERCOBAAN V PANGGANG
TAHUN 2014

Bulan : .JULI 2014..

No. Sasaran Materi saran Sumber Tindakan Keterangan
A Sekolah
1.
2.
3.
B Kepala Sekolah
1. Guru mangkir Guru X saya temukan di pasar Anonim Pembinaan internal terhadap guru X Klarifikasi dan validasi
dalam jam dinas
2.
3.
C Guru
1. Sikap guru Jangan perlakukan anak saya Wali murid Pembinaan internal terhadap guru X Klarifikasi dan validasi
dengan kasar Mr.Y
2.
3.
D Karyawan
1.
2.
3.
E Kegiatan sekolah
1. Kemah pramuka Apa tidak direncanakan dengan Anonim Pembinaan internal koreksi program Klarifikasi dan validasi
baik, hujan kok kemah dan ulang perencanaan untuk waktu
depan
2.
3.
F Lain-lain
1.
2.
3.
Panggang, 28 Februari 2015
Kepala SDN Percobaan V

...........................................
NIP