UJIAN SEKOLAH
SD NEGERI SUMBER SEMIN
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SD NEGERI SUMBER SEMIN
NOMOR : 423.7/23
TENTANG
PANITIA PENYELENGGARA KEGIATAN UJIAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN 2021/ 2022
Ditetapkan : Semin
Pada tanggal : 21 April 2022
Kepala SD N Sumber Semin
JABATAN
No N A M A /NIP
KEDINASAN KEPANITIAAN
1 ARIN YUNIATI, S.Pd.SD Kepala Sekolah Penanggungjawab
NIP. 196806151988082001
2 SRI MULYANI, S.Pd.SD Guru Kelas Ketua Panitia
NIP. 196909131993122001
3 ANGGA SETIA N, S.Pd.SD Guru Kelas Proktor
NIP. 198505252020121003
4 TRI WULANDARI,S.Pd.SD Guru Kelas Bendahara
NIP. 199107052020122005
5 WIDAYAT ARIF, S.Pd. Guru Kelas Sekretaris
NIP.198304212008011011
6 SITI ALAM C., S.Pd. Guru PAI Anggota
NIP.-
7 SRI PURWANINGSIH,A.Ma. Guru Kelas Anggota
NIP. -
8 SUKARDI Pramubakti Anggota
NIP. 196903212008011008
Ditetapkan : Semin
Pada tanggal : 21 April 2022
Kepala SD N Sumber Semin
PANGKAT/ JENIS
NO. NAMA NIP JABATAN
GOL TUGAS
Pembina Kepala Penanggung
1. ARIN YUNIATI,S.Pd.SD 196806151988082001 /IVa Sekolah jawab
196909131993122001 Pembina
2. Sri Mulyani,S.Pd.SD Guru kelas Ketua
/IVa
Angga Setia N,S.Pd.SD 198505252020121003 Penata Pengawas
3. Guru Kelas
Muda , III/a Ruang
Penata Pengawas
4. Widayat Arif,S.Pd. 198304212008011011 Guru Kelas
Muda, III./a Ruang
199107052020122005 Penata Pengawas
5. Tri Wulandari,S.Pd.SD Guru Kelas
Muda, III/a Ruang
Sri Pengawas
7. - - Guru Kelas
Purwaningsih,A.Ma. Ruang
Sukardi Pramu Ruang/
8. 196903212008011008 -
Bakti Tempat
Ditetapkan : Semin
Pada tanggal : 21 April 2022
Kepala SD N Sumber Semin
PKn
07.30- 09.00
1. Rabu,11 Mei 2022 Bahasa Jawa
09.30 - 11.00
ASPD
07.30- 09.00
1 Senin, 23 Mei 2022 Bahasa Indonesia
07.30- 09.00
2 Selasa, 24 Mei 2022 Matematika
07.30- 09.00
3 Rabu, 25 Mei 2022 IPA
Ditetapkan : Semin
Pada tanggal : 21 April 2022
Kepala SD N Sumber Semin
PENGAWASRUANGUJIAN SEKOLAH
SDN SUMBER
TAHUN PELAJARAN 2021/ 2022
MATA
NO. HARI/ TANGGAL WAKTU PELAJARAN RUANG PENGAWAS
Pendidikan
1. Sri Purwaningsih, A.Ma.
3 Jumat, 13 Mei 2022 07.30- 09.00 Agama dan I
2. Tri Wulandari,S.Pd.
Budi Pekerti
Ditetapkan : Semin
Pada tanggal : 21 April 2022
Kepala SD N Sumber Semin
MATA
NO. HARI/ TANGGAL WAKTU PELAJARAN RUANG PENGAWAS
Bahasa 1.
1 Senin,23 Mei 2022 07.30 – 09.00 I
Indonesia 2.
1.
2 Selasa, 24 Mei 2022 07.30 – 09.00 Matematika I
2.
1.
3 Rabu, 25 Mei 2022 07.30 – 09.00 IPA I
2.
Ditetapkan : Semin
Pada tanggal : 21 April 2022
Kepala SD N Sumber Semin
Ditetapkan : Semin
Pada tanggal : 21 April 2022
Kepala SD N Sumber Semin
ARIN YUNIATI,S.Pd.SD
NIP.196806151988082001
1. Ujian Sekolah memasuki ruangan setelah tanda masuk dibunyikan, yakni 15 menit sebelum
Ujian Sekolah
2. Ujian Sekolahyang terlambat hadir hanya diperkenankan mengikuti setelah mendapat izin
dari ketua penyelenggara Ujian Sekolah tanpa ada perpanjangan waktu.
3. Ujian Sekolahdilarang membawa alat komunikasi elektronik, kalkulator, tas, buku, dan
catatan berbentuk apapun kedalam ruangan.
4. Ujian Sekolahmembawa alat tulis berupa pensil 2B, penghapus, penggaris, dan bolpoin
berwarna hitam/biru serta kartu tanda peserta.
5. Peserta Ujian Sekolah mengisi Daftar Hadir.
6. Ujian Sekolahmulai mengerjakan soal setelah ada tanda waktu mulai.
7. Peserta Ujian Sekolah mengisi identitas pada Ujian Sekolah secara lengkap dan benar.
8. Peserta Ujian Sekolah yang memerlukan penjelasan cara pengisian identitas pada Ujian
Sekolah dapat bertanya kepada pengawas ruang Ujian Sekolah dengan cara mengacungkan
tangan terlebih dahulu.
9. Selama Ujian Sekolah berlangsung, peserta dapat meninggalkan ruangan dengan izin dan
pengawasan dari pengawas ruangan, serta tidak melakukan berulang kali.
10. Peserta Ujian Sekolah memperoleh naskah soal yang rusak, pengerjaan soal tetap dilakukan
sambil menuggu penggatian naskah soal.
11. Ujian Sekolahyang meninggalkan ruangan setalah mambaca soal dan tidak kembali sampai
tanda selesai dibunyikan, dinyatakan telah selasai menempuh/mengikuti Ujian Sekolah pada
mata pelajaran terkait.
12. Peserta Ujian Sekolah yang telah selesai megerjakan soal sebelum waktu berakhir tidak
diperbolehkan meninggalkan ruangan sebelum berahirnya waktu.
13. Ujian Sekolahberhenti menggerjakan soal setelah ada tanda berakhirnya waktu.
14. Selama Ujian Sekolah berlangsung peserta dilarang :
a) Menanyakan jawaban soal kepada siapapun.
b) Bekerja sama dengan peserta lain.
c) Memberi atau menerima bantuan dalam menjawab soal.
d) Memperlihatkan pekerjaan sendiri kepada peserta lain atau melihat pekerja peserta
lain.
e) Membawa naskah soal Ujian Sekolah keluar dari ruangan.
f) Menggantikan atau digantikan oleh orang lain.
Ditetapkan : Semin
Pada tanggal : 21 April 2022
Kepala SD N SUMBER Semin
Ditetapkan : Semin
Pada tanggal : 21 April 2022
Kepala SD N Sumber Semin
RUANG I
PAPAN TULIS
2 1
PENGAWAS Proktor
DAFTAR IDENTITAS PESERTA UJIAN SEKOLAH
SD NEGERI SUMBER
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
NO FOTO IDENTITAS NISN NOMOR UJIAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
ARIN YUNIATI,S.Pd.SD
NIP.1968061988082001
SPECIMENT
TANDA TANGAN DAN CAP KEPALA SEKOLAH
SEKOLAH DASAR NEGERI SUMBER
TAHUN 2022
ARIN YUNIATI,S.Pd.SD
NIP.196806151988082001
CATATAN INSIDENT DAN KEJADIAN PELAKSANAAN TRY OUT II
TINGKAT KABUPATEN
SD NEGERI SUMBER
TAHUN PELAJARAN : 2021/2022
A. CATATAN INSIDEN
B. CATATAN KEJADIAN
ARIN YUNIATI,S.Pd.SD
NIP.196806151988082001
BERITA ACARA
SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN UJIAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
Pada hari ini …………........ Tanggal …………………….. Bulan ………………….. Tahun dua ribu dua
puluh dua, Pada pukul …………………..….. Bertempat di SDN Sumber Semin telah dilakukan serah
terima pekerjaan Ujian Sekolaholeh :
1. Nama : ………………………….
NIP : ………………………….
Jabatan : ………………………….
Unit kerja : ………………………….
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
1 0 5 - - 0 0 1 - 1
2 0 5 - - 0 0 2 - 2
3 0 5 - - 0 0 3 - 3
4 0 5 - - 0 0 4 - 4
5 0 5 - - 0 0 5 - 5
6 0 5 - - 0 0 6 - 6
7 0 5 - - 0 0 7 - 7
8 0 5 - - 0 0 8 - 8
9 0 5 - - 0 0 9 - 9
Petunjuk :
Dibuat rangkap 3 (tiga), masing-masing untuk Sekolah 1 rangkap, Korwilcam 1 rangkap, Kabupaten 1
1 rangkap.
2 Diisi 20 (dua puluh) menit sebelum Ujian Nasional dimulai.
3 Pengawas Ruang menuliskan Nomor dan Nama Peserta dengan lengkap.
4 Peserta yang tidak hadir, LJ US nya tidak perlu dikirim.
5 Pengawas Ruang mencoret( pada kolom tanda tangan ) Nama Peserta yang tidak hadir.
Pengawas I Pengawas II
................................... ……………………….
NIP NIP
REKAPITULASI JUMLAH PESERTA L-2
UJIAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
KABUPATEN / KOTA : GUNUNGKIDUL KODE : 05
SD/MI/SDLB : SUMBER KODE :
MATA UJIAN : .....................................................................................
Nomor Peserta Tidak hadir
Nomor Jumlah Peserta TANDA TANGAN
Ruang
PENGAWAS
Terdaftar Tidak Hadir (9 angka lengkap)
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
JML
Dibuat rangkap 3 (tiga), masing-masing untuk Sekolah 1 rangkap, Korwilcam 1 rangkap, Kabupaten 1 rangkap.
ARIN YUNIATI,S.Pd.SD
NIP.196806151988082001
DAFTAR PESERTA YANG TIDAK IKUT L-3
UJIAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
KABUPATEN / KOTA : GUNUNGKIDUL KODE : 05
SD/MI/SDLB : SUMBER KODE :
NOMOR PESERTA
No NAMA PESERTA
Matematika IPA
(9 angka lengkap)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
Keterangan :
Dibuat rangkap 3 (tiga), masing-masing untuk Sekolah 1 rangkap, Korwilcam 1 rangkap, Kabupaten 1 rangkap.
ARIN YUNIATI,S.Pd.SD
NIP.1968061519882001
ARIN YUNIATI,S.Pd.SD
NIP.196806151988082001
4. 4.
1. 1.
2. 2.
4. 4.
1. 1.
2. 2.
4. 4.
1. 1.
2. 2.
4. 4.
1. 1.
2. 2.
4. 4.
1. 1.
2. 2.
4. 4.
1. 1.
7 Senin, 23 Mei 2022
2. 2.
1. 1.
8 Selasa, 24 Mei 2022
2. 2.
1. 1.
9 Rabu, 24 Mei 2022
2. 2.
ARIN YUNIATI,S.Pd.SD
NIP.196806151988082001
ARIN YUNIATI,S.Pd.SD
NIP.196806151988082001