BIDANG KEDOKTERAN DAN

KESEHATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TINGKAT III
ANTON SOEDJARWO PONTIANAK
FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Umur

Alamat

Telah diberikan penjelasan mengenai latar belakang, tujuan, serta manfaat

mengenai penelitian ini, maka dengan ini Saya menyatakan bersedia untuk
menjadi subjek penelitian yang diadakan di Ruang................ Rumah Sakit
Bhayangkara
Tk.III
Anton
Soedjarwo
Pontianak
oleh
mahasiswa
.........................................................................
Mengingat pentingnya penelitian ini akan meningkatkan pengetahuan
.................................... terhadap .................................................................
sehingga akan .......................................................... Semoga penelitian ini
dapat bermanfaat bagi peneliti maupun saya dalam memahami dan
menerapkan masalah tersebut.
Demikianlah pernyataan ini Saya lakuakan dalam keadaan sehat jasmani
maupun rohani dan tanpa ada unsur paksaan
Pontianak,............................2
0..
Responden,

(....
)
Nama Lengkap