INFORM CONSENT PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………

Usia : ……………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………

No.HP : ……………………………………………………………………………

Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa:

Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya, menyadari, mengerti, dan memahami tentang

tujuan, manfaat, dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta sewaktu-waktu
dapat mengundurkan diri dan membatalkan diri keikutsertaan, maka saya setuju / tidak setuju
*) diikutsertakan dan bersedia berperan dalam penelitian yang berjudul:

“PENGARUH PEMBERIAN ISOENERGIC DIET (SARAPAN TINGGI

SERAT LARUT AIR DAN TIDAK LARUT AIR) TERHADAP

TINGKAT KEKENYANGAN (SATIETY) DAN KADAR GULA DARAH
PADA MAHASISWA DI KOTA SEMARANG”
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan.

Semarang, Juni 2015

Mengetahui, Yang menyatakan,
Penanggung Jawab Penelitian Peserta Penelitian

(……………………………...) (……………………………...)

*) coret yang tidak perlu