LAPORAN PENDAHULUAN

CEDERA KEPALA RINGAN (CKR)

A. Konsep Penyakit
1. Definisi
Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau
tanpa disertai perdarahan intersisial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya
kontinuitas otak (Mutaqin,2012).
Cidera kepala adalah kerusakan neurologis yang terjadi akibat adanya trauma pada
jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek skunder dari trauma yang terjadi
(price,2015)
Cidera kepala ringan adalah cidera karena tekanan atau kejatuhan benda tumpul
yang dapat menyebabkan hilangnya fungsi neurology sementara atau menurunnya
kesadaran sementara,mengeluh pusing nyeri kepala tanpa adanya kerusakan lain
(smeltzer,2012).
Cidera kepala ringan adalah trauma kepala dengan GCS : 15 (sadar penuh) tidak
ada kehilangan kesadaran,mengeluh pusing dan nyeri kepala,hematoma,abrasi,dan
laserasi (Mansjoer,2009).
Cidera kepala ringan adalah trauma kepala dengan GCS: 13-15 yang dapat terjadi
kehilangan kesadaran atau amnesia akan tetapi kurang dari 30 menit.tidak terdapat fraktur
tengkorak serta tidak ada kontusio serebral dan hematoma.
2. Etiologi
Menurut Tarwoto (2007), penyebab dari Cedera Kepala adalah :
a. Kecelakaan lalu lintas.
b. Terjatuh
c. Pukulan atau trauma tumpul pada kepala.
d. Olah raga
e. Benturan langsung pada kepala.
f. Kecelakaan industri.
3. Manifestasi klinik
a. Pingsan tidak lebih dari sepuluh menit
 b. TTV DBN atau menurun
c. Setelah sadar timbul nyeri
d. Pusing
e. Muntah
f. GCS : 13-15
g. Tidak terdapat kelainan neurologis
h. Pernafasan secara progresif menjadi abnormal
i. Respon pupil lenyap atau progresif menurun
j. Nyeri kepala dapat timbul segera atau bertahap(mansjoer,2009).

4. Komplikasi
a. Kemunduran kondisi
b. Defisit neurologi
c. Defisit psikologi

5. Patofisiologi dan Pathway

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat
terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses
oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak
walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan
kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg
%, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh
kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan
terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen
melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah.
Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat
akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik.
Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml / menit / 100
gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.Trauma kepala meyebabkan
perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-myocardial, perubahan tekanan
vaskuler dan udem paru.Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan
gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan vebtrikel, takikardia.
Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana
penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi
.Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol
otak tidak begitu besar.
Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua:
a. Cedera kepala primer
Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acclerasi-decelerasi otak) yang
menyebabkan gangguan pada jaringan.
Pada cedera primer dapat terjadi:
1) Gegar kepala ringan
2) Memar otak
3) Laserasi.
b. Cedera kepala sekunder
Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti:
1) Hipotensi sistemik
2) Hipoksia
3) Hiperkapnea
4) Udema otak
5) Komplikai pernapasan
6) Infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain
6. Penatalaksanaan
a. Menilai jalan nafas : bersihkan jalan nafas dari muntahan,perdarahan dan
debris.
b. Menilai pernafasan : tentukan apakah pasien bernafas spontan atau tidak.jika
tidak berikan oksigen melalui masker.oksigen minimal
95% jika klien tidak memperoleh oksigen yang adekuat
(PaO2 >95% dan PaCO2 <40%mmHG serta saturasi O2
>95% ) atau muntah maka klien harus diintubasi serta
diventilasi oleh ahli anastesi.
c. Menilai sirkulasi : hentikan semua perdarahan dengan menekan
arterinya,perhatikan cedera intraabdomen dan dada.
d. Obati kejang : berikan diazepam 10mg intra vena perlahan-lahan dan
dapat diulangi 2x jika masih kejang.bila tidak berhasil
berikan penitoin 15mg/kg BB.
e. Untuk cidera kepala terbuka diperlukan antibiotik.
f. Tirah baring
B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
1) Airway
- Menilai jalan nafas bebas. Apakah pasien dapat bernafas dengan bebas,ataukah ada
secret yang menghalangi jalan nafas. Jika ada obstruksi, lakukan:
- Chin lift/ Jaw thrust
- Suction
- Guedel Airway
- Instubasi Trakea
2) Breathing
Bila jalan nafas tidak memadai, lakukan:
- Beri oksigen
- Posisikan semi Flower
3) Circulation
 Menilai sirkulasi / peredaran darah:
- Cek capillary refill
- Pemberian infus
- Auskultasi adanya suara nafas tambahan
- Segera Berikan Bronkodilator, mukolitik.
- Cek Frekuensi Pernafasan
- Cek adanya tanda-tanda Sianosis, kegelisahan
- Cek tekanan darah
- Penilaian ulang ABC diperlukan bila kondisi pasien tidak stabil
4) Disability
Menilai kesadaran pasien dengan cepat, apakah pasien sadar, hanya respon
terhadap nyeri atau sama sekali tidak sadar. Kaji pula tingkat mobilisasi
pasien.Posisikan pasien posisi semi fowler, esktensikan kepala, untuk memaksimalkan
ventilasi.Segera berikan Oksigen sesuai dengan kebutuhan, atau instruksi dokter.
b. Pengkajian Sekunder
1) Full set of vital sign (F)
Berisi pengkajian TTV (TD, nadi, suhu, dan pernafasan).
2) Give confort measure (G)
Pengkajian nyeri (P, Q, R, S, T)
3) History and head to toe (H)
a) History
S : Subjektif (Keluhan utama).
A : Allergies (adakah alergi terhadap makanan atau obat-obatan tertentu).
M : Medication (obat-obatan yang sedang dikonsumsi).
P : Past medical history (riwayat penyakit).
L : Last oral intake (masukan oral terakhir, apakah benda padat atau cair).
E : Even (Riwayat masuk rumah sakit).
b) Head to toe
- Kepala
- Leher
- Dada
 - Abdomen
- Ekstermitas
2. Diagnose Keperawatan
a. Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik serebral) berhubungan dengan aliran arteri
dan atau vena terputus.
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik.
c. Hipertermi berhubungan dengan trauma (cidera jaringan otak, kerusakan batang
otak).
d. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan hipoventilasi.
e. Kerusakan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan kemampuan kognitif,
afektif, dan motorik).

3. Intervensi Keperawatan.

Diagnosa Tujuan dan kriteria

No Intervensi (NIC)
Keperawatan hasil
1 Perfusi jaringan tak NOC: Monitor Tekanan Intra Kranial
efektif (spesifik1. Status sirkulasi 1.
Catat perubahan respon klien terhadap
sere-bral) b.d aliran2. Perfusi jaringan
stimu-lus / rangsangan
arteri dan atau vena serebral 2.
Monitor TIK klien dan respon
terputus, dengan neurologis terhadap aktivitas
batasan karak- Setelah dilakukan3. Monitor intake dan output
teristik: tindakan keperawatan4. Pasang restrain, jika perlu
1. Perubahan respon selama ….x 24 jam,5. Monitor suhu dan angka leukosit
motorik klien mampu men-6. Kaji adanya kaku kuduk
2. Perubahan status capai : 7. Kelola pemberian antibiotik
mental 1. Status sirkulasi8. Berikan posisi dengan kepala elevasi
3. Perubahan respon dengan indikator: 30-40O dengan leher dalam posisi netral
pupil a. Tekanan darah sis-9. Minimalkan stimulus dari lingkungan
4. Amnesia retrograde tolik dan diastolik10. Beri jarak antar tindakan keperawatan
(gang-guan dalam rentang yang untuk meminimalkan peningkatan TIK
memori) diharapkan 11. Kelola obat obat untuk
b. Tidak ada ortostatik mempertahankan TIK dalam batas
hipotensi spesifik
c. Tidak ada tanda tan-da
PTIK Monitoring Neurologis (2620)
2. Perfusi jaringan
1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi
serebral, dengan dan bentuk pupil
indicator : 2. Monitor tingkat kesadaran klien
a. Klien mampu berko- 3. Monitor tanda-tanda vital
 munikasi dengan je-las4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual, dan
dan sesuai ke- muntah
mampuan 5. Monitor respon klien terhadap
b. Klien menunjukkan pengobatan
perhatian, konsen-trasi,
6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat
dan orientasi 7. Observasi kondisi fisik klien
c. Klien mampu mem-
proses informasi Terapi Oksigen (3320)
d. Klien mampu mem- 1. Bersihkan jalan nafas dari secret
buat keputusan de-ngan2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
benar 3. Berikan oksigen sesuai instruksi
e. Tingkat kesadaran 4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen,
klien membaik dan humidifier
5. Beri penjelasan kepada klien tentang
pentingnya pemberian oksigen
6. Observasi tanda-tanda hipoventilasi
7. Monitor respon klien terhadap
pemberian oksigen
8. Anjurkan klien untuk tetap memakai
oksigen selama aktivitas dan tidur.

2 Nyeri akut b.d NOC: Manajemen nyeri (1400)

dengan agen injuri1. Nyeri terkontrol 1. Kaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik,
fisik, dengan2. Tingkat Nyeri onset/durasi, frekuensi, kualitas, dan
batasan 3.
Tingkat kenyamanan beratnya nyeri.
karakteristik: 2. Observasi respon ketidaknyamanan
a. Laporan nyeri ke- Setelah dilakukan secara verbal dan non verbal.
pala secara verbal asuhan keperawatan3. Pastikan klien menerima perawatan
atau non verbal selama …. x 24 jam, analgetik dg tepat.
b. Respon autonom klien dapat : 4. Gunakan strategi komunikasi yang
(perubahan vital 1. Mengontrol nyeri, efektif untuk mengetahui respon
sign, dilatasi pupil). de-ngan indikator: penerimaan klien terhadap nyeri.
c. Tingkah laku eks- a. Mengenal faktor- 5. Evaluasi keefektifan penggunaan kontrol
presif (gelisah, me- faktor penyebab nyeri
nangis, merintih). b. Mengenal onset nyeri 6. Monitoring perubahan nyeri baik aktual
d. Fakta dari
c. Tindakan pertolong-an maupun potensial.
observasi. non farmakologi 7. Sediakan lingkungan yang nyaman.
e. Gangguan tidur d. Menggunakan anal- 8. Kurangi faktor-faktor yang dapat
(mata sayu, menye- getik menambah ungkapan nyeri.
ringai, dll) e. Melaporkan gejala- 9. Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi
gejala nyeri kepada tim sebelum atau sesudah nyeri berlangsung.
kesehatan. 10. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
f. Nyeri terkontrol untuk memilih tindakan selain obat
untuk meringankan nyeri.
2. Menunjukkan 11. Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk
tingkat nyeri, dengan meringankan nyeri.
 indikator:
a. Melaporkan nyeri Manajemen pengobatan (2380)
b. Frekuensi nyeri 1. Tentukan obat yang dibutuhkan klien
c. Lamanya episode dan cara mengelola sesuai dengan
nyeri anjuran/ dosis.
d. Ekspresi nyeri; wa-jah2. Monitor efek teraupetik dari pengobatan.
e. Perubahan respirasi 3. Monitor tanda, gejala dan efek samping
rate obat.
f. Perubahan tekanan 4. Monitor interaksi obat.
darah 5. Ajarkan pada klien / keluarga cara
g. Kehilangan nafsu mengatasi efek samping pengobatan.
makan 6. Jelaskan manfaat pengobatan yg dapat
mempengaruhi gaya hidup klien.
3. Tingkat
kenyamanan, dengan Pengelolaan analgetik (2210)
indicator : 1. Periksa perintah medis tentang obat,
Klien melaporkan dosis & frekuensi obat analgetik.
kebutuhan tidur dan 2. Periksa riwayat alergi klien.
istirahat tercukupi 3. Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya
nyeri.
4. Pilih cara pemberian IV atau IM untuk
pengobatan, jika mungkin.
5. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik.
6. Kelola jadwal pemberian analgetik yang
sesuai.
7. Evaluasi efektifitas dosis analgetik,
observasi tanda dan gejala efek samping,
misal depresi pernafasan, mual dan
muntah, mulut kering, & konstipasi.
8. Kolaborasi dgn dokter untuk obat, dosis
& cara pemberian yg diindikasikan.
9. Tentukan lokasi nyeri, karakteristik,
kualitas, dan keparahan sebelum
pengobatan.
10. Berikan obat dengan prinsip 5 benar
11. Dokumentasikan respon dari analgetik
dan efek yang tidak diinginkan

3 Defisit self care b.d NOC: NIC: Membantu perawatan diri klien
de-ngan Perawatan diri : Mandi dan toiletting
kelelahan, nyeri (mandi, Makan Aktifitas:
Toiletting, berpakaian)1. Tempatkan alat-alat mandi di tempat
yang mudah dikenali dan mudah
Setelah diberi motivasi dijangkau klien
perawatan selama2. Libatkan klien dan dampingi
 ….x24 jam, ps
3. Berikan bantuan selama klien masih
mengerti cara mampu mengerjakan sendiri
memenuhi ADL secara NIC: ADL Berpakaian
bertahap sesuai Aktifitas:
kemam-puan, dengan 1. Informasikan pada klien dalam memilih
kriteria : pakaian selama perawatan
a. Mengerti secara seder- 2. Sediakan pakaian di tempat yang mudah
hana cara mandi, dijangkau
makan, toileting, dan 3. Bantu berpakaian yang sesuai
berpakaian serta mau 4. Jaga privcy klien
mencoba se-cara aman 5. Berikan pakaian pribadi yg digemari dan
tanpa cemas sesuai
b. Klien mau
berpartisipasi dengan NIC: ADL Makan
senang hati tanpa1. Anjurkan duduk dan berdo’a bersama
keluhan dalam teman
memenuhi ADL 2. Dampingi saat makan
3. Bantu jika klien belum mampu dan beri
contoh
4. Beri rasa nyaman saat makan.

4 PK: peningkatan Setelah dilakukan 1. Pantau tanda dan gejala peningkatan

tekan-an tindakan keperawatan TIK
intrakranial b.d pro- selama ....x 24 jam a. Kaji respon membuka mata, respon
ses desak ruang dapat mencegah atau motorik, dan verbal, (GCS)
akibat penumpukan meminimalkan b. Kaji perubahan tanda-tanda vital
cairan / darah di komplikasi dari
c. Kaji respon pupil
dalam otak peningkatan TIK,
d. Catat gejala dan tanda-tanda: muntah,
(Carpenito, 1999) dengan kriteria : sakit kepala, lethargi, gelisah, nafas
a. Kesadaran stabil keras, gerakan tak bertujuan, perubahan
Batasan (orien-asi baik). mental
karakteristik : b. Pupil isokor, diameter 2. Tinggikan kepala 30-40O jika tidak ada
a. Penurunan kesadar- 1mm. kontra indikasi
an (gelisah, disori-c. Reflek baik. 3. Hindarkan situasi atau manuver sebagai
entasi). d. Tidak mual. berikut:
b. Perubahan motorik e. Tidak muntah a. Masase karotis
dan persepsi b. Fleksi dan rotasi leher berlebihan
sensasi. c. Stimulasi anal dengan jari, menahan
c. Perubahan tanda vi- nafas, dan mengejan
tal (TD meningkat, d. Perubahan posisi yang cepat
nadi kuat dan 4. Ajarkan klien untuk ekspirasi selama
lambat). perubahan posisi
d. Pupil melebar, re- 5. Konsul dengan dokter untuk pemberian
flek pupil menurun. pe-lunak faeces, jika perlu
e. Muntah. 6. Pertahankan lingkungan yang tenang
f. Klien mengeluh 7. Hindarkan pelaksanaan urutan aktivitas
 mual. yang dapat meningkatkan TIK (misal:
g. Klien mengeluh batuk, penghisapan, pengubahan posisi,
pandangan kabur meman-dikan)
dan diplopia 8. Batasi waktu penghisapan pada tiap
waktu hingga 10 detik
9. Hiperoksigenasi dan hiperventilasi klien
se-belum dan sesudah penghisapan
10. Konsultasi dengan dokter tentang
pemberian lidokain profilaktik sebelum
penghisapan
11. Pertahankan ventilasi optimal melalui
posisi yang sesuai dan penghisapan yang
teratur
12. Jika diindikasikan, lakukan protokol
atau kolaborasi dengan dokter untuk
terapi obat yang mungkin termasuk
sebagai berikut:
13. Sedasi, barbiturat (menurunkan laju
meta-bolisme serebral)
14. Antikonvulsan (mencegah kejang)
15. Diuretik osmotik (menurunkan edema
serebral)
16. Diuretik non osmotik (mengurangi
edema serebral)
17. Steroid (menurunkan permeabilitas
kapiler, membatasi edema serebral)
18. Pantau status hidrasi, evaluasi cairan
masuk dan keluar).

4. Evaluasi
Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencaan
tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara
bersinambungan dengan melibatkan klien, keluarga, dan tenaga kesehatan
lainnya.(Setiadi, 2012).
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan
perbandingan yang sistematis dan terencana antara hasil akhir yang teramati dan tujuan
atau kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan, (Asmadi, 2008).
 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008.Konsep Dasar Keperawatan, Jakarta: EGC.

Mansjoer, arif., 2009. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2.Edisi ke 3.Jakarta : FK UI press.

Muttaqin. 2010. Pengatar Asuhan Keperwatan Dengan Gangguan Sistem Persarafan.

Jakarta: Salemba.

Setiadi.2012.Konsep & Penulisan Asuhan Keperawatan. Yogyakarta: Graha Ilmu.

Tarwoto. 2010. Cedera Kepla Ringan. Jakarta: Salemba Medika.

Howard K. Butcher. 2019 Nursing Intervension Classification, Depok : Mocomedia
Howard K. Butcher. 2019 Nursing Outcomes Classification, Depok : Mocomedia