Dokumen - Tips Contoh Askep Model Roy Modifikasi

APLIKASI PENGKAJIAN TEORI MODEL ADAPTASI ROY
PADA KLIEN TN. B DENGAN MENINGITIS CRYPTOCOCCUS
Kasus Kelolaan Pasien dengan Gangguan Sistem Neurologi:

1. Pengkajian :
1.1 Identitas Pasien:
a. Nama : Tn. B
b. Umur : 29 tahun
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Status : Belum menikah
f. Agama/ Suku : Kristen/Batak
g. No. RM : 382-00-52
h. Diagnosa medis : Meningitis Cryptococcus, AIDS on ARV
dan peningkatan enzim transaminase
i. Tanggal masuk RS : 3 September 2013 Jam: 18.00 WIB
j. Tanggal pengkajian : 16 September 2013 Jam: 13.30 WIB
Identitas Penanggung Jawab

a. Nama : Tn. A
b. Hubungan dengan klien : Ayah
1.2 Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama : Nyeri kepala
b. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Klien mengatakan nyeri dibagian kepala, nyeri dirasakan hilang
timbul, nyeri seperti ditusuk-tusuk dengan frekuensi tidak tentu
setiap hari, nyeri dirasakan diseluruh kepala dengan skala 2 – 4
dalam skala nyeri 0 – 10.
c. Riwayat kesehatan masa lalu :
Klien merupakan pasien AIDS. 7 bulan sebelum masuk rumah sakit
pasien dirawat di RSCM dengan diagnosis meningitis Cryptococcus
dan mendapat terapi ampoterisin 2 minggu, kemudian dilanjutkan
Fluconazole 1x800 mg selama 10 minggu, setelah itu klien ke Bali
dan Fluconazole dihentikan.
Klien mendapatkan pengobatan ARV sejak 5 bulan yang lalu.
Obatnya adalah Hiviral 2 x 1 tablet, Neviral 2 x 1 tablet, Tenofir 1 x
1 tablet. Klien juga mendapat Cotrimokzasol 1 x 960 mg.
15 menit SMRS klien kejang, pre iktal tidak diketahui. Pertama-tama
kaki kanan kelojotan, saat itu klien masih sadar, diikuti keempat
ekstremitas kelojotan, mata mendelik keatas, kepala menengadah,
tidak menoleh ke satu sisi, mulut mengatub, tidak tampak mencong,
saat kejang klien tidak sadar, kejang berlangsung selama 5 menit.
Post iktal klien tampak bingung selama 5 menit, kemudian klien
muntah 1 kali isi cairan dan makanan. Ini adalah kejang ke-4. Kejang
pertama terjadi 2 minggu yang lalu dengan pola bangkitan yang
1
sama. Sejak 2 minggu SMRS klien mengeluh sakit kepala seperti
ditusuk-tusuk dirasakan diseluruh kepala dan terus-menerus, sakit
kepala memberat di malam hari dan saat batuk dan mengedan. Sejak
1 minggu klien deman, demam hilang timbul. Klien post rawat RS
Sanglah 10 hari, kemudian dirujuk ke RSCM.
d. Riwayat kesehatan keluarga: tidak ada anggota keluarga yang

mengalami penyakit yang serupa dengan klien. Tidak ada riwayat
penyakit hipertensi, diabetes mellitus, stroke dan penyakit jantung.
1.3 Pemeriksaan Penunjang :

MSCT Scan serebral tanpa dan dengan kontras iv tanggal 12 September
2013. Perbandingan: tidak ada. Kesimpulan: tak tampak kelainan
intracranial pada CT scan kepala.
Deskripsi:
Sulci cerebri dan fissure Sylvi tidak melebar. Tak tampak lesi patologis
di intraparenkhimal cerebrum dan cerebellum. Thalamus, pons dan
medulla oblongata tak tampak kelainan. System ventrikel dan sisterna
tidak melebar. Tak tampak pergeseran garis tengah. Sella dan parasella
tak tampak lesi. Kedua orbita, sinus paranasal dan mastoid tak tampak
kelainan. Tulang-tulang kesan intak.
1.4 Pengobatan medis : OMZ 40gr 1x1 (iv), Transamin 500 gr 3x1(iv),
Ketorolac 3 x 30 mg (iv), Hp Pro 7,5 mg 3x1 (po), Lesichol 600mg 3x1
(po), KCL pulv/KSR 3x1 (po), Infus NaCl 0,9% 500cc/24 jam, Tiofusin
1000 500cc/12 jam.
1.5 Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 14/9/13
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Perifer Lengkap
Haemoglobin 12.3 g/dl 13.0 - 17.0
Hematokrit 38.6 % 40.0 - 50.0
Eritrosit 4.10 10^6/µL 4.50 - 5.50
MCHC 31.9 g/dl 32.0 – 36.0
Trombosit 217 10^3/µL 150 – 400
Leukosit 5.49 10^3/µL 5.00 – 10.00
Hitung Jenis
Basofil 0.2 % 0.5 – 1.0
Eosinofil 0.1 % 0–4
Neutrofil 83.9 % 55.1 – 70.0
Limfosit 6.4 % 20 – 40
Monosit 9.5 % 2–6
Laju Endap Darah 64 1 - 20
KIMIA KLINIK
2
SGOT (AST) 18 U/L < 33
SGPT (ALT) 32 U/L < 50
Kreatinin Darah 1.90 mg/dL 0.60 – 1.30
eGFR 117.5 mL/min/1.73 m^2 53.0 – 139.0
Ureum darah 50 mg/dL < 50
Glukosa Sewaktu 171 mg/dL <140
ELEKTROLIT
Natrium (Na) Darah 139 mEq/L 132 – 147
Kalium (K) Darah 5.20 mEq/L 3.30 – 5.40
Klorida (Cl) darah 98.1 mEq/L 94.1 – 113.0
Tanggal 12/09/13
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap Perifer
Hematokrit 35.8 % 40.0 - 50.0
Eritrosit 4.10 10^6/µL 4.50 - 5.50
MCHC 34.6 g/dl 32.0 – 36.0
Trombosit 135 10^3/µL 150 – 400
Leukosit 5.5 10^3/µL 5.00 – 10.00
KIMIA KLINIK
eGFR 123.3 nl/ 53.0 – 139.0
ELEKTROLIT
Kalium (K) darah 3.28 mEq/L 3.30 – 5.40
Klorida (Cl) Darah 96.2 mEq/L 94.0 – 111.0
HEMOSTASIS
Masa Protrombin (PT)
Pasien 9.9 Detik 9.8 – 12.6
Kontrol 11.1 Detik
APTT
Pasien 31.9 Detik 31.0 – 47.0
Kontrol 32.6 Detik
Kadar fibrinogen 302.5 mg/dL 136.0 – 384.0
d-Dimer Kuantitatif 100 µg/dL 0 - 300
Tanggal 10/9/13
HEMATOLOGI
Darah Perifer Lengkap
3
Hematokrit 36.9 % 40.0 - 50.0
Eritrosit 4.26 10^6/µL 4.50 - 5.50
MCHC 34.7 g/dl 32.0 – 36.0
Trombosit 137 10^3/µL 150 – 400
Leukosit 3.14 10^3/µL 5.00 – 10.00
Hitung Jenis
Basofil 0.3 % 0.5 – 1.0
Neutrofil 80.6 % 55.1 – 70.0
Limfosit 8.0 % 20 – 40
Monosit 8.9 % 2–6
Laju Endap Darah 93 1 - 20
HEMOSTASIS
Masa Protrombin (PT)
Pasien 11.2 Detik 9.8 – 12.6
Kontrol 12.7 Detik
INR 1.00
APTT
Pasien 31.5 Detik 31.0 – 47.0
Kontrol 33.6 Detik
Kadar fibrinogen 432.2 mg/dL 136.0 – 384.0
d-Dimer Kuantitatif 200 µg/dL 0 - 300
KIMIA KLINIK
PROTEIN
Protein total 7.3 g/dL 6.4 – 8.7
Albumin 3.84 g/dL 3.4 – 4.8
Globulin 3.46 g/dL 1.80 – 3.90
Albumin – Globulin 1.1 >= 1
Ratio
eGFR 130.2 mL/min/1 93.0 – 139.0
.73 m^2
ELEKTROLIT
Kalium (K) Darah 4.10 mEq/L 3.30 – 5.40
Klorida (Cl) Darah 95.3 mEq/L 94.1 – 113.0
Kalsium (Ca) Darah 9.5 mg/dL 8.4 – 10.2
Magnesium (Mg) Darah 1.77 mg/dL 1.70 – 2.55
IMMUNOSEROLOGI
Prokalsitonin 0.15 ng/mL <0.1
CRP-Quantitative 12.0 mg/L <5.0
ANALISA GAS DARAH
pH 7.465 7.350 – 7.450
4
P CO2 30.20 mmHg 35.00 – 45.00
P O2 156.80 mmHg 75.00 – 100.00
HCO3 21.90 mmol/L 21.00 – 25.00
Total CO2 22.90 mmol/L 21.00 – 27.00
Base Excess -0.50 mmol/L -2.50 - +2.50
O2 Saturation 99.50 % 95.00 – 98.00
Standard HCO3 24.0 mmol/L 22.0 – 24.0
Standard Base Excess -2.0 mmol/L
Tanggal 7/9/13
HEMATOLOGI
Darah Perifer lengkap
Hemoglobin 12.7 g/dL 13.0 – 17.0
Hematocrit 37.4 % 40.0 – 50.0
Eritrosit 4.26 10^6/µL 4.50 – 5.50
MCV/VER 87.8 fL 80.0 – 95.0
MCH/HER 29.8 Pg 27.0 – 31.0
MCHC/KHER 34.0 g/dL 32.0 – 36.0
Jumlah Trombosit 167 10^3/µL 150 – 400
Jumlah leukosit 4.10 10^3/µL 5.00 – 10.00
Hitung Jenis
Basofil 0.2 % 0.5 – 1.0
Neutrophil 83.2 % 55.0 – 70.0
Limfosit 8.8 % 20 – 40
Monosit 5.6 % 2–8
HEMOSTATIS
Masa Protrombin
Pasien 10.4 Detik 9.8 – 12.6
Control 12.1 Detik
APTT
Pasien 23.5 Detik 31.0 – 47.0
Kontrol 31.8 Detik
Kadar Fibrinogen 432.2 mg/dL 136.0 – 384.0
d-Dimer Kuantitatif 1100 µg/L 0 – 300
KIMIA KLINIK
SGOT (AST) 17 U/L <33
SGPT (ALT) 59 U/L <50
Protein
Protein Total 6.7 g/dL 6.4 – 8.7
Albumin 4.33 g/dL 3.4 – 4.8
Tanggal 6/9/13
Jenis sampel: Darah, Teknik pemeriksaan: Serologi Cryptococcus, Hasil: Positif
(+)
5
Tanggal 5/9/13 : Pemeriksaan Mikrobiologi
Spesimen : cairan otak
Pulasan Gram (lain-lain)
Hasil : Ditemukan Criptococcus : Jarang
Leukosit: 0-1/lpb
Epitel: 0/lpb
Pulasan Tahan Asam (LL1)

Spesimen : Cairan otak
Spesimen diterima tanggal : 6-9-13
Hasil : BTA negatif
Biakan + Res lain-lain: pending

Catatan Lab : Tinta India : ditemukan criptococcus
Tanggal 5/9/13
ANALISA CAIRAN TUBUH
Analisa cairan otak
Makroskopik
Warna Tidak berwarna Tidak berwarna
Kejernihan Jernih Jernih
Bekuan Negatif Negatif
Mikroskopik
Hitung sel 460 0-5
PMN (Segmen) 66 /µL
MN (limfosit) 394 /µL
Kimia
Nonne Negatif Negatif
Pandy Negatif Negatif
Protein cairan otak 73 15 – 45
Glukosa cairan otak 38
Glukosa serum 103.0
Klorida (Cl) 127 113 - 127
Kesan Sesuai dengan meningitis cryptococcus
IMUNOSEROLOGI
Tuberculosis PCR Pending
Catatan lab: Tinta india ditemukan cryptococcus
6
4. Penerapan Teori Keperawatan Adaptasi Roy Pada Pasien dengan Meningitis Cryptococcus.
1. Adaptasi Fisiologis
Pengkajian Stimulus
Pola Pengkajian Perilaku Stimulus
Stimulus Fokal Stimulus Residual
Kontekstual
1. Oksigenasi RR : 22 x/menit, pernapasan normal, tidak Data tersebut Data tersebut Data tersebut
ada otot bantu pernapasan, tidak merupakan data merupakan data merupakan data adaptif
menggunakan alat bantu nafas, tidak ada adaptif sehingga adaptif sehingga sehingga pengkajian
ronchi ataupun wheezing, gerakan paru pengkajian pengkajian stilmulus stilmulus tidak
simetris, retraksi suprasternal tidak ada. stilmulus tidak tidak dilakukan. dilakukan.
Hasil foto thoraks tanggal 26 Agustus dilakukan.
2013 tidak ada kelainan pada cor dan
pulmo.
2. Nutrisi Klien tidak terpasang NGT, makan Klien tidak Data tersebut Data tersebut
minum baik, mual +, muntah -, makanan mengalami merupakan data merupakan data adaptif
habis 1 porsi, klien tidak mengalami gangguan pada adaptif sehingga sehingga pengkajian
gangguan pada sensasi rasa. klien tidak sistem pencernaan pengkajian stilmulus stilmulus tidak
mengalami gangguan bau serta alergi pada tidak dilakukan. dilakukan.
makanan, klien mendapat menu dari
rumah sakit berupa diit TKTP 2000 kkal
mukosa bibir kering, rongga mulut bersih.
BB 54 kg, TB 169 cm, IMT 31.95
pemeriksaan lab di temukan kadar Hb
12..3 gr/dl.
3. Eliminasi BAB 1 kali sehari dengan bantuan Tidak mengalami Data tersebut Klien tidak mengalami
laksatif, konsistensi padat, flatus (+) , gangguan pada merupakan data gangguan dalam
bising usus 10 x/ menit pola BAB. adaptif sehingga berkemih dengan
Berkemih dalam 24 jam kurang lebih Tidak ada pengkajian stilmulus menggunakan pispot
11
Pengkajian Stimulus
Kontekstual
1500 cc, tidak ada nyeri, warna urin gangguan pada tidak dilakukan.
kuning dan bau khas. saluran eliminasi
urin, hanya saja
keluarga
menyediakan
pispot urine untuk
memudahkan
pasien berkemih
4. Aktivitas dan
Istirahat
a. Aktivitas Klien bisa melakukan mobilisasi di tempat Klien mengatakan AIDS Sikap, keyakinan dan
tidur (miring kanan, miring kiri dan karena penyakit pemahaman pasien
duduk), klien kadang merasakan nyeri yang dideritanya serta persepsi pasien
kepala yang hilang timbul dan berkurang menunjukkan bahwa
tanpa diberi obat, jika nyeri kepala terasa dia mampu beraktifitas
hebat dapat sangat mengganggu aktivitas secara normal, akan
dan berkurang saat setelah dilakukan tetapi klien masih
lumbal pungsi. . Nyeri dirasakan pada merasakan nyeri
rentang 2-4 dalam skala nyeri 0 – 10. kepala. Keluarga (ayah
Nyeri seperti ditusuk-tusuk. klien) memberi
dukungan dan
Pengkuran kekuatan otot : membantu dalam
55555 55555 aktivitas klien.
55555 55555
Keterangan:
Semua ekstremitas dalam keadaan normal
12
Pengkajian Stimulus
Kontekstual
b. Tidur Tidur dalam sehari ± 8 jam Waktu istirahat Tidak ditemukan Sikap, keyakinan dan
klien adekuat faktor yang dapat pemahaman pasien
sehingga tidak memperberat kondisi serta persepsi pasien
ditemukan klien adalah menunjukkan bahwa
masalah pada pola lingkungan cukup dia mampu tidur secara
tidur klien kondusif sehingga normal.
klien dapat istirahat
cukup.
5. Proteksi Kulit tampak kering, warna coklat tua, Peningkatan kadar Faktor pencetus yang Sikap, keyakinan dan
terdapat selang infus yang terpasang LED tubuh, mungkin terjadi adalah pemahaman pasien
ditangan sebelah kanan, kuku normal, penurunan jumlah penurunan fungsi serta persepsi pasien
rambut distribusi merata, warna hitam dan CD4 immun tidak ada masalah
beberapa rambut putih, tampak dengan sistem
berminyak, suhu tubuh normal 36,30 C, perlindungan tubuh
mukosa membran normal, CD4 = 9
(31/8/13) laboratorium: Leukosit 5.49
10^3/µL, Basofil 0.2%, eosinophil 0.1%,
neutrophil 83.9%, Limfosit 6.4%, monosit
9.5%, LED : 64 mm/jam.
6. Pengindera- Klien tidak mengalami gangguan Peningkatan Faktor risiko yang Sikap, keyakinan dan
an penginderaan. tekanan mungkin dapat pemahaman pasien
a. Pemeriksaan sensasi nyeri normal intrakranial memperberat keadaan serta persepsi pasien
b. Pemeriksaan penglihatan klien klien batuk dan terhadap penyakitnya
mengeluh pandangan ganda, lapang mengedan tidak akan berpengaruh
pandang terganggu, Pupil isokor terhadap fungsi
13
Pengkajian Stimulus
Kontekstual
3mm/3mm, terdapat reflek cahaya penginderaan
c. Sensasi raba tidak mengalami
gangguan
d. Telinga: tidak ada gangguan
pendengaran
e. Hidung: Fungsi pembau normal
f. Lidah: kemampuan merasa makanan
normal
g. Kulit: Dapat membedakan kasar dan
halus, serta dapat membedakan suhu
7. Cairan Pasien minum lebih kurang 750 cc/hari, Tidak terdapat Meningitis Sikap, keyakinan dan
elektrolit dan tiap minum biasa diberikan melalui gelas, gangguan dalam cryptococcus pemahaman pasien
asam basa tidak ada edema, tidak ada tanda-tanda kebutuhan cairan serta persepsi pasien
dehidrasi, pemeriksaan elektrolit Na 139 dan asam basa kebutuhan cairan
mEq/L, K 5.2 mEq/L, Cl 98.1 mEq/L. khususnya per oral
Terpasang infus NaCl 0,9% 500ml/6jam. masih belum paham.
Tekanan Darah 130/90 mmHg, Nadi 93
x/menit, Suhu 36.3oC, respirasi 22 x/menit
8. Neurologis Kesadaran kompos mentis, GCS 15 Gangguan Meningitis Klien menganggap

(E4V5M6), kekuatan otot normal, ada neuromuskular cryptococcus gaya hidup yang sudah
kelainan pada sistem saraf kranial N.VI dijalani juga bisa
bilateral, tekanan intrakranial 20.5 mmHg berakibat terjadinya
Tekanan Darah 130/90 mmHg, Nadi 93 gangguan neurologis
x/menit, Suhu 36.3oC, respirasi 22
x/menit, klien tampak sedang memegangi
14
Pengkajian Stimulus
Kontekstual
kepalanya dengan posisi mata tertutup.
a. Kognitif Ingatan klien baik, tidak terjadi gangguan Tidak ditemukan Tidak ada Lingkungan sangat
faktor-faktor yang kemungkinan faktor mendukung klien,
menyebabkan pencetus yang seperti ayah klien yang
gangguan kognitif menyebabkan selalu memberikan
terjadinya gangguan support sistem kepada
kognitif klien hingga klien
dapat menerima
kedaannya.
b. Kesadaran Kesadaran klien compos mentis (sadar Peningkatan Faktor risiko yang Klien menerima
penuh), klien masih peka dengan tekanan dapat mendukung terjadinya keadaanya, klien
rangsangan nyeri, orientasi dengan orang, menyebabkan suatu masalah mendapat dukungan
lingkungan baik. gangguan pada diantaranya penurunan penuh dari ayah klien
otak yang daya tahan tubuh
menyebabkan
perubahan
kesadaran pada
klien.
9. Endokrin Tidak ada kelainan yang berhubungan Tidak ada Tidak ada faktor Sikap, keyakinan dan
dengan sistem endokrin gangguan pencetus atau pemahaman klien serta
langsung pada presipitasi yang yang perilaku klien
sistem endokrin. berisiko menunjukkan
memperngaruhi sistem ketidaktahuan.
endokrin.
15
2. Adaptasi Konsep Diri
Pengkajian Stimulus
Pola Pengkajian Perilaku
Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus Residual
Perkembangan Tidak ada gangguan pada Tidak terdapat kelainan Tidak ada faktor Klien menyadari
diri perkembangan diri klien. Klien yang dapat menyebabkan pencetus/presipitasi dan bahwa dirinya sudah
kooperatif selama menjalani gangguan perkembangan faktor risiko terhadap memasuki masa
proses perawatan klien. perkembangan. dewasa.
Focus diri Tidak ada gangguan pada focus Tidak terdapat masalah Tidak ada faktor pencetus Sikap dan perilaku
diri yang berarti pada fokus maupun faktor risiko yang klien yang tetap bisa
diri klien. dapat menyebabkan fokus dalam
gangguan pada focus diri berinteraksi.
klien.
Identitas diri Tidak ada gangguan pada Tidak terdapat gangguan Tidak ada faktor pencetus Klien menerima
identitas diri, orientasi klien langsung. maupun faktor risiko yang kedaannya dan
baik. Klien ingin cepat sembuh. dapat menyebabkan berharap penyakitnya
gangguan pada fokus diri bisa cepat sembuh.
klien. Keluarga
memberikan
dukungan penuh
kepada klien.
3. Adaptasi Fungsi Peran

Pengkajian Stimulus
Pengembangan Klien tidak mengeluhkan Tidak terdapat kelainan Tidak ada faktor
peran ada gangguan dalam yang dapat menyebabkan pencetus/presipitasi dan faktor
16
Pengkajian Stimulus
perannya gangguan perkembangan risiko terhadap perkembangan.
peran klien.
Pengambilan Selama sakit, semua Meningitis cyrptococcus Faktor pencetus yang mungkin Klien menyadari
peran kegiatan digantikan dan yang menyebabkan klien terjadi yang menyebabkan terjadi bahwa selama sakit
kebutuhan klien selama di tidak mampu pengambilan peran adalah tidak bisa melakukan
rumah sakit juga dibantu melaksanakan perannya kondisi klien yang masih belum apa-apa dan berharap
oleh ayah klien seperti biasa bisa untuk beraktivitas secara penyakitnya segera
normal. sembuh.
Integrasi peran Selama di rumah sakit, Tidak terdapat suatu Tidak ada faktor Klien menyadari
semua kebutuhan klien masalah yang dapat pencetus/presipitasi dan faktor bahwa selama sakit
dibantu oleh keluarga (ayah menyebabkan gangguan risiko terhadap perkembangan. tidak bisa melakukan
klien). integrasi peran. apa-apa dan berharap
penyakitnya segera
sembuh.
4. Adaptasi Interdependensi
Pengkajian Stimulus
Affectional Selama sakit, klien tidak Rasa nyeri kepala yang Faktor yang mungkin dapat Klien berharap cepat sembuh
adequacy dapat melakukan kegiatan hilang timbul dapat menjadi pencetus adalah dan bisa melakukan aktivitas
sehari-hari, semua menyebabkan klien tidak proses valsava maneuver. seperti semula.
kebutuhannya dibantu oleh dapat melakukan
keluarga (ayah klien) dan kegiatan sehari-hari.
perawat.
17
Pengkajian Stimulus
Sumber daya Klien sudah memahami Klien dan keluarga Pemahaman yang baik dapat Klien berharap segera pulang
yang adekuat tentang program terapi yang pernah terpapar menurunkan stress pasien. dan menjalani perawatan
harus dijalani untuk informasi mengenai lanjut untuk pengobatan
penyembuhan penyakitnya pengobatan perawatan penyakitnya Keluarga
di RS memberikan dukungan dan
bantuan penuh kepada klien,
hubungan antara klien,
keluarga, dan perawat baik,
komunikasi juga baik, semua
pembiayaan selama
perawatan di rumah sakit
ditanggung oleh rumah sakit.
5. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan hasil pengkajian diatas, diagnosa yang muncul pada Tn. B berdasarkan NANDA 2009-2011, antara lain:
1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan edema serebral. Data yang mendukung adalah: klien mengatakan nyeri
dibagian kepala, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri seperti ditusuk-tusuk dengan frekuensi tidak tentu setiap hari, nyeri dirasakan
diseluruh kepala dengan skala 2 – 4 dalam skala nyeri 0 – 10. tekanan intrakranial 20.5 mmHg. Tekanan Darah 130/90 mmHg,
Nadi 93 x/menit, Suhu 36.3oC, respirasi 22 x/menit.
2. Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial dan proses infeksi. Data yang mendukung adalah: klien
mengatakan nyeri dibagian kepala, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri seperti ditusuk-tusuk dengan frekuensi tidak tentu setiap
hari, nyeri dirasakan diseluruh kepala dengan skala 2 – 4 dalam skala nyeri 0 – 10. tekanan intrakranial 20.5 mmHg. Tekanan
Darah 130/90 mmHg, Nadi 93 x/menit, Suhu 36.3 oC, respirasi 22 x/menit, klien tampak sedang memegangi kepalanya dengan
posisi mata tertutup.
3. Resiko trauma berhubungan dengan kerusakan Nervus VI. Data yang mendukung adalah: klien mengeluh pandangan ganda, pupil
isokor 3mm/3mm, reflek cahaya +/+,
4.
18
5. Ketidakseimbangan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat. Data yang
mendukung: klien susah makan dan minum, klien terpasang NGT, mengalami kesulitan menelan makanan, mual +, muntah -, klien
mengatakan mengalami penurunan berat badan 10 kg sejak 3 bulan yang lalu. klien mendapat menu dari rumah sakit berupa
makanan cair 2300 kkal dengan porsi 6 x 250cc. Klien mengalami penurunan nafsu makan, bila di isi makanan perut cepat merasa
begah, klien menghabiskan makan 100cc dari porsi yang seharusnya yaitu 250cc, mukosa bibir kering, IMT 17,47, BB 47 kg, TB
164 cm. Hb. 8,8 gr/dl,Ht 28,6%, Albumin 2.8 gr/dl
6. Intervensi Keperawatan
N Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
o Keperawatan
1 Perfusi jaringan serebral NOC : NIC :

tidak efektif b/d edema Circulation status Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan
serebral Tissue Prefusion : cerebral intrakranial)
Berikan informasi kepada keluarga
Kriteria Hasil : Set alarm
mendemonstrasikan status Monitor tekanan perfusi serebral
sirkulasi yang ditandai Catat respon pasien terhadap stimuli
dengan : Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap
Tekanan systole dandiastole aktivitas
dalam rentang yang Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
diharapkan Monitor intake dan output cairan
Tidak ada Restrain pasien jika perlu
ortostatikhipertensi Monitor suhu dan angka WBC
Tidak ada tanda tanda Kolaborasi pemberian antibiotik
peningkatan tekanan Posisikan pasien pada posisi headup 30o
intrakranial (tidak lebih dari Minimalkan stimuli dari lingkungan
19
15 mmHg)
mendemonstrasikan Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
kemampuan kognitif yang Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
ditandai dengan: panas/dingin/tajam/tumpul
berkomunikasi dengan jelas Monitor adanya paretese
dan sesuai dengan Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau
kemampuan laserasi
menunjukkan perhatian, Gunakan sarun tangan untuk proteksi
konsentrasi dan orientasi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
memproses informasi Monitor kemampuan BAB
membuat keputusan dengan Kolaborasi pemberian analgetik
benar Monitor adanya tromboplebitis
menunjukkan fungsi sensori Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan
involunter
2 Nyeri kepala b/d NOC : NIC :

peningkatan tekanan Pain Level, Pain Management
intracranial dan proses pain control, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
infeksi comfort level karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Kriteria Hasil : Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Mampu mengontrol nyeri Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman
(tahu penyebab nyeri, nyeri pasien
mampu menggunakan tehnik Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
nonfarmakologi untuk Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
mengurangi nyeri, mencari Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
bantuan) ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Melaporkan bahwa nyeri Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
20
berkurang dengan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
menggunakan manajemen ruangan, pencahayaan dan kebisingan
nyeri Kurangi faktor presipitasi nyeri
Mampu mengenali nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan
(skala, intensitas, frekuensi inter personal)
dan tanda nyeri) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Menyatakan rasa nyaman Ajarkan tentang teknik non farmakologi
setelah nyeri berkurang Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Tanda vital dalam rentang Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
normal Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama
kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
21
3 Resiko trauma b/d NOC : NIC :
pandangan ganda Knowledge : Personal Safety Environmental Management safety
Safety Behavior : Faal Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Prevention Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik
Safety Behavior : Falls dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
occurance Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan
Safety Behavior : Physical perabotan)
Injury Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
4 Resiko infeksi b/d daya NOC : NIC :

tahan tubuh bekurang. Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Risk control Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil : Batasi pengunjung bila perlu
Klien bebas dari tanda dan Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung
gejala infeksi dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
Menunjukkan kemampuan Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
untuk mencegah timbulnya Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
infeksi Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Jumlah leukosit dalam batas Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
normal Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
22
Menunjukkan perilaku hidup petunjuk umum
sehat Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
7. IMPLEMENTASI
23
No Waktu Implementasi Tanda tangan
1 06 Oktober Memantau tanda-tanda vital
2012 Mengkaji skala nyeri
18.00 Mengatur posisi yang nyaman bagi klien
Mengajarkan tarik nafas dalam untuk mengurangi nyeri
Memasukkan obat per injeksi
Respon klien:
DS: pasien mengatakan nyaman, nyeri berkurang
DO: TD 120/90, N 80 RR 20x/m, S 36,5 C, pasien bisa melakukan tarik nafas dalam, skala
nyeri “5”, klien tampak rileks, klien mendapat transamin 500gr, ketorolac 30gr, OMZ 40gr
2 06 Oktober Monitor asupan nutrisi dan kalori
2012 Auskultasi bising usus
Observasi adanya mual dan muntah
19.00 Mempertahankan asupan nutrisi melalui enteral dan parenteral
Menjaga kebersihan mulut
Menganjurkan tarik nafas jika rasa mual saat makan
Menimbang BB secara teratur
Kolaborasi untuk pemeriksasan laboratorium
Kolaborasi dengan ahli gizi
Respon Klien:
Asupan nutrisi klien berupa blenderized cair 2300kkal, 6 x 250cc, diberikan melalui NGT,
klien mendapat asupan TE 1000 500/12jam, bising usus 8x/menit, mual masih ada, muntah
tidak ada, mulut kering, BB 47 kg, Hb. 8,8 gr/dl,Ht 28,6%, Albumin 2.8 gr/dl.
3 06 Oktober Pastikan kesiapan pasien untuk makan.
2012 Observasi tanda-tanda yang berhubungan dengan proses menelan (batuk, cegukan,
kesulitan menahan air liur, penurunan kemampuan untuk mengerakan lidah, bicara yang
24
17.30 pelan)
Mempertahankan asupan nutrisi melalui NGT
Hindari pemberian makanan cairan sampai pasien mampu menelan secara efektif.
Berikan latihan menelan sesuai dengan yang diresepkan oleh team disfagia.
Menyediakan makanan dalam kondisi tenang jauh dari rangsangan berlebihan
Memberikan kesempatan kepada klien waktu yang cukup untuk makan
Memberikan posisi tegak lurus 30-45 derajat setelah klien makan
Mengawasi tanda-tanda aspirasi dan pneumonia.
Respon Klien:
Ds: klien mengatakan susah menelan, perut cepat begah
DO: terpasang NGT, makan cair habis 100cc dari porsi 250cc, klien tampak tenang saat
diberikan makan, tanda aspirasi tidak terjadi.
4 06 Oktober Memonitor respirasi rate klien

2012 Mengkaji aktivitas klien (indeks kats)
Membantu klien saat membutuhkan bantuan
18.30 Melibatkan keluarga untuk dekat dengan klien
Respon klien :
DS: klien mengatakan tidak bisa duduk lama karena pusing
DO: RR 20 x/menit, Indeks Kats “6”, keluarga klien kooperatif

Mengajarkan relaksasi dan distraksi untuk mengurangi nyeri
25
Respon klien:
DO: TD 120/80, N 80 RR 20x/m, S 36,5 C, pasien bisa melakukan tarik nafas dalam, klien
diajak mengobrol tentang keluarganya, skala nyeri “4”, klien tampak rileks, klien mendapat
transamin 500gr, ketorolac 30gr, OMZ 40gr
Respon Klien:
10.30 pelan)
26
Respon Klien:
Ds: klien mengatakan susah menelan, perut masih cepat begah apabila makan

Respon klien :
DS: klien mengatakan pusing bila duduk lama-lama
Mengajarkan relaksasi dan distraksi untuk mengurangi nyeri
Respon klien:
DO: TD 120/80, N 80 RR 20x/m, S 36,5 C, pasien bisa melakukan tarik nafas dalam, klien
27
diajak mengobrol tentang keluarganya, skala nyeri “4”, klien tampak rileks, klien mendapat
transamin 500gr, ketorolac 30gr, OMZ 40gr
Respon Klien:

11.00 pelan)
28
Respon Klien:
Ds: klien mengatakan susah menelan, perut masih cepat begah apabila makan

Respon klien :
DS: klien mengatakan pusing bila duduk lama-lama
8. EVALUASI
No Waktu Evaluasi Tanda tangan
1 06 Oktober S:
2012 Klien mengatakan nyeri didaerah abdomen dan ulu hati
Sore O:
19.00 TD 120/70 mmHg, N 80x/mnt, S 36,7, bunyi nafas vesikulet, KU sedang, kesadaran kompos
mentis, derajat nyeri pada skala 6, klien tampak memegang perut, wajah tampak meringis.
A.:
Gangguan rasa nyaman nyeri belum teratasi
29
P:
Memantau TTV
Kaji tingkat nyeri
Mengatur posisi klien
Mengajarkan tehnik relaksasi dan distraksi
Menciptakan lingkungan yang alan dan nyaman
Memberikan obat per injeksi analgetik sesuai program : Ketorolac 30 gram 3x1
2 06 Oktober S:
2012 Klien mengatakan susah makan dan minum, mual +, muntah -
O:
Klien menghabiskan makan 100cc dari porsi yang seharusnya yaitu 250cc, mukosa bibir
kering, Terpasang NGT, IMT 17,47, BB 47 kg, TB 164 cm. Hb. 8,8 gr/dl,Ht 28,6%, Albumin
2.8 gr/dl
A:
Masalah nutrisi belum teratasi
P:
Memantau asupan tiap hari
Memberikan makanan cair sesuai program
Mengidentifikasi mual/muntah
3 06 Oktober S :
2012 Klien mengatakan susah makan dan minum, kesulitan menelan.
20.00 O:
Klien menghabiskan makan 100cc dari porsi yang seharusnya yaitu 250cc, mukosa bibir
kering, IMT 17,47, BB 47 kg, TB 164 cm. Hb. 8,8 gr/dl,Ht 28,6%, Albumin 2.8 gr/dl Klien
tampak lemah ditempat tidur
A:
Gangguan menelan belum terartasi
30
P:
Pastikan kesiapan pasien untuk makan.
Observasi tanda-tanda yang berhubungan dengan proses menelan (batuk, cegukan, kesulitan
menahan air liur, penurunan kemampuan untuk mengerakan lidah, bicara yang pelan)
Memberikan perawatan mulut
4 06 Oktober S :
2012 Klien mengatakan lemah dan memerlukan bantuan, bila duduk terlalu lama pusing
20.00 O:
Klien tampak lemah ditempat tidur
A:
Aktivitas masih intoleran, masalah belum teratasi
P:
Kaji kemampuan aktivitas dan motorik klien
Memberikan posisi sesuai posisi anatomi
Menjaga linen tetap bersih, kering dan tidak kusut
memasang penghalang tempat tidur
Membantu klien melakukan ADL
1 07 Oktober S:
2012 Klien mengatakan nyeri didaerah abdomen dan ulu hati berkurang
O:
31
mentis, derajat nyeri pada skala 4, klien tampak mengelus2 abdomen, wajah tampak rileks
A.:
P:
Memantau TTV
Kaji tingkat nyeri
2 07 Oktober S:
O:
12.30 Klien menghabiskan makan 100cc dari porsi yang seharusnya yaitu 250cc, mukosa bibir
2.8 gr/dl
A:
P:
3 07 Oktober S :
O:
32
A:
P:
4 07 Oktober S :
13.30 O:
A:
P:
33
1 08 Oktober S:
2012 Klien mengatakan nyeri didaerah abdomen dan ulu hati berkurang
O:
mentis, derajat nyeri pada skala 4, klien tampak memegang perut, wajah tampak meringis.
A.:
P:
Memantau TTV
Kaji tingkat nyeri
2 08 Oktober S:
O:
2.8 gr/dl
A:
P:
3 08 Oktober S :
34
O:
A:
P:
4 08 Oktober S :
13.30 O:
A:
P:
35
36

Dokumen - Tips Contoh Askep Model Roy Modifikasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen - Tips Contoh Askep Model Roy Modifikasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

APLIKASI PENGKAJIAN TEORI MODEL ADAPTASI ROY

PADA KLIEN TN. B DENGAN MENINGITIS CRYPTOCOCCUS

Kasus Kelolaan Pasien dengan Gangguan Sistem Neurologi:

Identitas Penanggung Jawab

1.2 Riwayat Kesehatan

d. Riwayat kesehatan keluarga: tidak ada anggota keluarga yang

1.3 Pemeriksaan Penunjang :

1.5 Pemeriksaan Laboratorium

Pulasan Tahan Asam (LL1)

Biakan + Res lain-lain: pending

8. Neurologis Kesadaran kompos mentis, GCS 15 Gangguan Meningitis Klien menganggap

3. Adaptasi Fungsi Peran

1 Perfusi jaringan serebral NOC : NIC :

2 Nyeri kepala b/d NOC : NIC :

4 Resiko infeksi b/d daya NOC : NIC :

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

4 06 Oktober Memonitor respirasi rate klien

1 07 Oktober Memantau tanda-tanda vital

4 07 Oktober Memonitor respirasi rate klien

3 08 Oktober Pastikan kesiapan pasien untuk makan.

4 08 Oktober Memonitor respirasi rate klien

Anda mungkin juga menyukai