SK Panduan Kredensial

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Jend. A. Yani No. 51 Telp. (0357) 881410 Fax. 883818Pacitan 63511
Website : rsud_pacitankab.go.id, E-mail : rsd_pacitan@yahoo.co.id
KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN PACITAN
NOMOR 188/ /KEP/408.49/2015
TENTANG
PANDUAN KREDENSIALKEPERAWATAN
KABUPATEN PACITAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN PACITAN
Menimbang : a. bahwa dalam Proses krendensial tenaga keperawatan

menjamin tenaga keperawatan kompeten dalam
memberikan pelayanan keperawatan dan kebidanan
kepada pesien sesuai dengan standar profesi.
b. bahwa Proses krendesial mencakup tahapan
review,vertifikasi dan evaluasi terhadap dokumen -
dokumen yang berhubungan dengan kinerja tenaga
keperawatan.
c. bahwa tujuanKredensial adalah memberi kejelasan
kewenangan klinis bagi setiap tenaga
keperawatan,melindungi keselamatan pasien dengan
menjamin bahwa tenaga keperawatan yang memberikan
asuhan keperawatan dan kebidanan memiliki kompetisi
dan kewenangan klinis yang jelas.
d. bahwa dalam rangka melaksanakan kegiatan pada huruf
a, b dan c,maka perlu menetapkan panduan kredensial
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan dalam
suatu keputusan.
Mengingat : 1. UndangundangNomor 38 Tahun 2014

tentangKeperawatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan HK 02.02/Menkes/
148/I/2010tentangIjindanPenyelenggaraanPraktek
Perawat;
3. PeraturanMenteriKesehatanNomor 161/Menkes/Per/
I/2010 tentangRegistrasiTenaga Kesehatan;
4. PeraturanMenteri Kesehatan Nomor 1464/Menkes/
Per/X/2010 tentangIjindan Penyelengaraan Praktek
Bidan;
5. PeraturanMenteriKesehatanNomor 49 Tahun 2013
tentang Komite KeperawatanRumahSakit;
MEMUTUSKAN,
Menetapkan,
KESATU : Panduan kredensialKeperawatan Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Pacitan, sebagaimana tersusun dalam
lampiran I Keputusan ini.
KEDUA : Panduan sebagaimana dimaksud dalam diktum “ KESATU”
keputusan ini mempunyai tujuan :
a. Memberi kejelasan kewenangan klinis bagi setiap
tenaga keperawatan.
b. Melindungi keselamatan pasien dengan
menjamin bahwa tenaga keperawatan yang
memberikan asuhan keperawatan dan kebidanan
memiliki kompetisi dan kewenangan klinis yang
jelas.
c. Pengakuan dan penghargaan terhadap tenaga
keperawatan yang berada pada semua level
pelayanan.
KETIGA : Daftar kewenangan klinik Keperawatan Rumah Sakit Umum

Daerah Kabupaten Pacitan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran II di lembar ini.
KEEMPET : Format usulan kredensial perawat sebagaimana tercantum

dalam Lampiran III di lembar ini.
KELIMA Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal yang telah

ditetapkan.
Ditetapkan di Pacitan
Pada tanggal 2015
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN PACITAN
dr. IMAN DARMAWAN, M.Kes

Pembina
NIP. 19711112 200212 1 007
LAMPIRANI : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH KABUPATEN PACITAN
NOMOR : 188/ /KEP/408.49/2015
TANGGAL : 2015
PANDUAN KREDENSIAL KEPERAWATAN

KABUPATEN PACITAN
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Proses krendensial tenaga keperawatan menjamin tenaga
keperawatan kompeten dalam memberikan pelayanan keperawatan dan
kebidanan kepada pesien sesuai dengan standar profesi.Proses
krendesial mencakup tahapan review,vertifikasi dan evaluasi terhadap
dokumen - dokumen yang berhubunganDengan kinerja tenaga
keperawatan.
Crendentialing berasal dari bahasa inggris yang artinya mandate,
sedangkan dalam bahasaIndonesia crendetialing biasa disebut juga
dengan krendesial.Krendesial merupakan proses untuk menentukan dan
mempertahankan kompetensi profesi keperawatan.Proses krendesial
merupakan salah satucara profesi keperawatan mempertahankan
standar praktik dan akunbilitas persiapan pendidikan anggotanya.
Krendesial adalah proses evaluasi terhadap tenaga keperawatan untuk
menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis.Sedangkan
rekrendesial adalah proses re-evaluasi terhadap tenaga keperawatan
yang telah memiliki kewenangan klinis untuk menentukan kelayakan
pemberian kewenangan klinik tersebut.
Berdasarkan hasil proses krendesial yang telah dilaksanakan, komite
keperawatan memberikan masukan kepadaDirektur Rumah Sakit untuk
menetapkan penugasan klinis yang akan diberikan kepada tenaga
keperawatan berupa surat penugasan klinis.Penugasan klinis tersebut
berupa daftar kewenangan klinis yang diberikan oleh Direktur Rumah
Sakit kepada tenaga keperawatan atau asuhan kebidanan dalam
lingkungan Rumah Sakit untuk suatu periode tertentu.
B. TUJUAN
a. Memberi kejelasan kewenangan klinis bagi setiap tenaga keperawatan.
b. Melindungi keselamatan pasien dengan menjamin bahwa tenaga
keperawatan yang memberikan asuhan keperawatan dan kebidanan
memiliki kompetisi dan kewenangan klinis yang jelas.
c. Pengakuan dan penghargaan terhadap tenaga keperawatan yang
berada pada semua level pelayanan.
BAB II
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Kredensialing Tenaga Keperawatan meliputi :
1. TUGAS
a. Menyusun Buku Putih ( White Paper ) yang merupakan dokumen
persyaratan terkait kompentensi yang dibutuhkan dalam melakukan
setiap jenis pelayanan keperawatan dan kebidanan sesuai dengan
standar kompetensinya. Buku Putih ( White Paper ) disusun oleh
Komite Keperawatan dengan melibatakan Mitra bestari ( peer group )
dari berbagai unsur organisasi profesi keperawatan dan kebidanan ,
kolegium keperawatan, unsur pendidikan tinggi keperawatan dan
kebidanan.
b. Menerima hasil dan melakukan verifikasi persyaratan krendensial

dari bagian SDM ( sumber daya manusia ) meliputi :
1. Ijazah ;
2. Surat Tanda Registrasi ( STR );
3. Sertifikat Kompetensi;
4. Log Book yang berisi uraian capaian kinerja ;
5. Surat pernyataan telah menyelesaikan program orientasi rumah
sakit atau orientasi di unit kerja tertentu bagi keperawatan baru.
c. Merekomendasikan tahapan proses krendensial

1. Perawat dan atau bidan mengajukan permohonan kepada Ketua
Komite Keperawatan untuk memperoleh Kewenangan Klinis ;
2. Ketua komite keperawatan menugaskan Sub Komite Krendensial
untuk melakukan proses kredensial keperawatan terhadap tenaga
keperawatan yang mengajukan permohonan ( proses krendensial
keperawatan dapat dilakukan secara individu atau kelompok )
3. Sub Komite Krendensial membentuk panitia Adhoc untuk
melakukan review, verifikasi dan evaluasi dari berbagai metode
porto folio, assessment kompentensi.
4. Sub Komite Krendensial menentukan Kewenangan Klinis Tenaga
Keperawatan yang akan melakukan proses krendensial
berdasarkan jenjang pendidikan dan masa kerja.
5. Setelah proses krendensial keperawatan dilaksanakan, Sub
Komite Kredensial memberikan laporan hasil krendensial kepada
ketua komite keperawatan
d. Merekomendasikan pemulihan kewenangan klinis keperawatan bagi

setiap tenaga keperawatan.
e. Melakukan krendensial ulang secara berkala sesuai waktu yang

ditetapkan.
f. Sub Komite Krendensial Keperawatan membuat laporan seluruh

proses krendensial tenaga keperawatan yang ada di lingkungan
rumah sakit kepada Ketua Komite keperawatan untuk selanjutnya
diteruskan kepada Direktur Rumah Sakit.
2. KEWENANGAN
Sub komite krendensial keperawatan mempunyai kewenangan
memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis keperawatan untuk
memperoleh surat penugasan klinis ( Clinical Appointment )
BAB III
TATA LAKSANA
Dalam melaksanakan tugasnya, Sub Komite Krendensial Keperawatan

memilki mekanisme kerja tersendiri, mekanisme kerja ditetapkan sebagai
berikut :
1. Mempersiapkan Kewenangan Klinis mencakup kompetensi sesuai area
praktek yang ditetapkan oleh Rumah Sakit;
2. Menyusun Kewenangan Klinis Keperawatan dengan kriteria sesuai
dengan persyaratan yang dimaksud;
3. Melakukan assessment kewenangan klinis keperawatan dengan berbagai
metode yang telah disepakati;
4. Memberikan laporan hasil krendensial keperawatan sebagai bahan
rekomendasi untuk memperoleh penugasan klinis dari direktur rumah
sakit dengan cara;
a. Tenaga Keperawatan mengajukan permohonan secara tertulis untuk
memperoleh Kewenangan Klinis Keperawatan kepada Ketua Komite
Keperawatan;
b. Ketua Komite keperawatan menugaskan Sub Komite krendensial
Keperawatan untuk melakukan proses krendensial bagi tenaga
keperawatan ( dapat dilakukan secara individu atau kelompok )
c. Sub Komite Krendensial Keperawatan melakukan review, verifikasi,
dan evaluasi dengan berbagai metode porto folio, assessment
kompetensi;
d. Sub Komite Krendensial Keperawatan memberikan laporan hasil
krendensial tenaga keperawatan sebagai dasar penentuan
Kewenangan Klinis tenaga keperawatan.
5. Melakukan pembinaan dan pemulihan Kewenangan Klinis Keperawatan
secara berkala.
6. Melakukan krendensial ulang secara berkala sesuai waktu yang
ditetapkan.
BAB IV
DOKUMENTASI
1. Untuk pendokumentasian proses krendensial keperawatan ada didalam

program kerjadari komite keperawatan dengan dilengkapi dengan format
– format yang mendukung proses krendensialing ( terlampir )
2. Setelah dilakukan proses krendensialing oleh komite keperawatan maka
hasil akan dikoordinasikan dengan Kepala Seksi Pelayanan untuk
selanjutnya ditindak lanjuti.
BAB IV
PENUTUP
Krendensial adalah proses evaluasi terhadap tenaga keperawatan

untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis. Komite
Keperawatan menugaskan Sub Krendensial Keperawatan untuk melakukan
penyusunan daftar rincian kewenangan klinis sesuai dengan Buku Putih (
white Paper ),
Tujuan dari Krendensial Keperawatan ini adalah untuk memetakan
dan menentukan sumber daya manusia dalam hal ini tenaga keperawatan
yang ada bekerja sesuai dengan ketrampilan dan kewenangan klinis yang
dimiliki sehingga mampu memberikan pelayanan keperawatan sesuai
dengan yang diharapan.
Panduan ini disusun untuk menjadi acuan dalam proses krendesial
keperawatan yang sesuai dengan prosedur RSUD Kabupaten Pacitan,
tentunya masih banyak kekurangan dan kelemahan dalam pembuatan
panduan ini, karena masih terbatasnya pengetahuan serta kurangnya
referensi yang digunakan.
Tim penyusun banyak berharap para pembaca memberikan kritik dan
saran yang membangun kepada tim penyusun demi kesempurnaan panduan
dikesempatan berikutnya. Semoga panduan ini bermanfaat untuk
peningkatan symber daya manusia di lingkungan RSUD Kabupaten Pacitan
khususnya tenaga keperawatan dan juga bagi para pembaca pada
umummnya.
DIREKTURRUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN PACITAN
dr. IMAN DARMAWAN, M.Kes.

Pembina
NIP. 19711112 200212 1 007
LAMPIRANII : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
NOMOR : 188/ /KEP/408.49/2015
TANGGAL : 2015
DAFTAR KEWENANGAN KLINIK KEPERAWATAN

RSUD KABUPATEN PACITAN
A. KEWENANGAN KLINIS BERDASAR JENJANG KLINIS
1. KEWENANGAN KLINIS PERAWAT KLINIK (PK) I

Perawat Klinik I (Novice) adalah: Perawat lulusan D-III Keperawatan dan
telah memiliki pengalaman kerja 2 tahun atau Ners (lulusan S-1
Keperawatan plus pendidikan profesi) dengan pengalaman kerja 0 tahun,
Lulusan SPK dengan masa kerja 3-5 tahun atau lebih dan lulusan S1
Keperawatan dengan masa kerja 3 - 5 tahun.
2. KEWENANGAN KLINIS PERAWAT KLINIK (PK) II

Perawat klinik II (Advance Beginner) adalah perawat lulusan D III
Keperawatan dengan pengalaman kerja 5 tahun atau Ners (lulusan S-1
Keperawatan plus pendidikan profesi) dengan pengalaman kerja 3 tahun.
3. KEWENANGAN KLINIS PERAWAT KLINIK (PK) III

Perawat Klinik III (competent) adalah perawat lulusan D III Keperawatan
dengan pengalaman kerja 9 tahun atau Ners (lulusan S-1 Keperawatan
plus pendidikan profesi) dengan pengalaman klinik 6 tahun atau Ners
Spesialis dengan pengalaman kerja 0 tahun.
4. KEWENANGAN KLINIS PERAWAT KLINIK (PK) IV

Perawat klinik IV (Proficient) adalah Ners (lulusan S-1 Keperawatan plus
pendidikan profesi) dengan pengalaman kerja 9 tahun atau Ners Spesialis
dengan pengalaman kerja 2 tahun, atau Ners Spesialis Konsultan dengan
pengalaman kerja 0 tahun.
5. KEWENANGAN KLINIS PERAWAT KLINIK (PK) V

Perawat klinik V (Expert) adalah Ners Spesialis dengan pengalaman kerja
4 tahun atau Ners Spesialis Konsultan dengan pengalaman kerja 1
tahun,
B. KEWENANGAN KLINIK BERDASARKAN AREA KLINIS
1. PERAWAT KLINIK I ANAK DAN BAYI
a. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomen

dasi
1 2 3 4
1 Menerima Pasien Baru
2 Menjelaskan Fasilitas yang ada
3 Mendengarkan Keluhan Pasien
4 Melakukan Identifikasi resiko pasien jatuh
Melakukan intervensi pencegahan pasien
5
jatuh
6 Memfasilitasi pasien untuk beribadah
Melakukan komunikasi therapeutik pada
7
anak dan bayi
8 Melakukan Clapping Vibrasi
Melakukan massage pada area tubuh yang
9
tertekan
Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak
10
mampu makan sendiri
Memfasilitasi pasien yang dapat makan
11
sendiri
12 Memberikan nutrisi via NGT
Mendokumentasikan jumlah makanan yang
13
dihabiskan pasien
14 Melakukan pendokumentasian Intake Output
15 Menimbang Berat Badan
16 Mengukur Lingkar Lengan
17 Mengukur Tinggi Badan
18 Menolong pasien B.A.K di tempat tidur
19 Menolong pasien B.A.B di tempat tidur
20 Memberi Huknah Rendah
21 Memberi Huknah Tinggi
22 Memberi Glycerin Spuit
23 Melakukan vulva hygine
24 Mencuci Tangan
25 Memasang dan melepas Masker
26 Memasang dan melepas sarung tangan Steril
27 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
28 Menyikat gigi pasien
29 Merawat gigi palsu
30 Membersihkan mulut pasien tidak sadar
31 Menyisir rambut pasien
32 Mengganti Pakaian pasien
33 Mengganti alat tenun
Mengganti alat tenun dengan pasien di
34
atasnya
35 Mencuci rambut pasien di tempat tidur
36 Memotong Kuku Pasien
1 2 3 4
37 Menjaga kebersihan lingkungan pasien
38 Mengatur Posisi Fowler (1/2 duduk)
39 Mengatur Posisi Sym
40 Mengatur Posisi Trendelenburg
41 Mengatur Posisi Dorsal Recumbent
42 Mengatur Posisi Litotomie
43 Memiringkan Pasien
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur
44
ke kereta dorong dan sebaliknya
Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke
45
kereta dorong dan sebaliknya
46
ke kursi roda
Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke
47
48 Mengukur suhu badan melalui axial
49 Mengukur suhu badan melalui anus
50 Mengukur suhu badan melalui telinga
Mengukur suhu badan memakai Infra
51
Red/Dahi
52 Mengukur tekanan darah
53 Menghitung denyut nadi / denyut jantung
54 Menghitung pernapasan
Mendokumentasikan Tanda-tanda Vital pada
55
Form Kurve Harian
56 Memberi kompres hangat
57 Memberi buli buli panas
58 Memberikan kompres dingin
59 Memasang condom catheter
60 Merawat Pasien yang akan meninggal
61 Merawat pasien yang sudah meninggal
Melakukan pendokumentasian dengan baik
62
dan benar
63 Menyiapkan pasien pulang
b. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

dasi
1 2 3 4
1 Melakukan Resusitasi Jantung Paru
Melakukan Resusitasi Jantung Paru pada
2 anak
3 Pemberian Oksigen dengan nasal canule
4 Pemberian Oksigen dengan simple mask
5 Melakukan Af Infus
6 Menghitung tetesan infus
7 Mengganti cairan infus
8 Melakukan Af Catheter
9 Melakukan Af NGT
10 Memasang Infus Pump
11 Mengambil sample darah vena
Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan
12 Urine
13 Faeces
14 Memberi therapi obat per oral
15 Memberi therapi obat per IV langsung
16 Memberi therapi obat per IV tidak langsung
17 Memberikan nutrisi parenteral
18 Memberi therapi obat per IM
19 Memberi therapi obat per SC
20 Memberi therapi obat per IC
21 Memberi therapi obat sublingual
22 Memberikan therapi obat tetes
23 Memberikan therapi obat suppositoria
Memberikan therapi obat melalui kulit/
24 topical
25 Mengambil Sample Darah Perifer
26 Melakukan perawatan luka kecil
27 Memberikan inhalasi
28 Melakukan persiapan operasi kecil
29 Melakukan persiapan operasi sedang
30 Memfasilitasi pasien untuk Fisiotherapi
Memfasilitasi pasien untuk tindakan
31 Radiologi
Memfasilitasi pasien untuk konsul ke
32 Poliklinik
Menyiapkan pasien untuk tindakan
33 diagnostik
2. PERAWAT KLINIK II ANAK DAN BAYI
No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan
1
secara Mandiri PK I
Serah terima pasien dari Poliklinik dan
2
UGD ke rawat inap
3 Menjemput Pasien Ke Kamar operasi
Melakukan Perawatan pasien sesudah
4
operasi
5 Mengantar pasien pindah ke Ruangan lain
Mengantar pasien pindah/Rujuk ke Rumah
6
Sakit lain
7 Mengantar pasien ke Kamar Operasi
8 Menjemput pasien dari ICU/PICU
9 Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan
10 Membuat Resume Keperawatan
11 Melakukan Edukasi pasien
12 Menghitung Balance Cairan
13 Melakukan Pemantauan Hemodinamik
14 Menilai tanda – tanda Dehidrasi
15 Melakukan Tehnik Penyeterilan Alat
16 Mengoperasikan transfusi pump
17 Menyiapkan alat - alat untuk vena sectie
18 Melakukan pengkajian tumbuh kembang
19 Melakukan pengkajian immunisasi
Menghitung kebutuhan cairan pada anak
20
dan bayi
21 Memandikan bayi ( Ruang Neonatus )
22 Mengoperasionalkan alat fototerapi
23 Mengoperasionalkan alat inkubator
24 Menghitung down score pada bayi
Mengoperasionalkan infant warmer
25
Diminta Rekomen
No. Asuhan Keperawatan dasi
1 2 3 4
1 Melakukan RJP pada bayi ( Ruang Neonatus )
2 Memasang IV line anak dan bayi
3 Memberikan oksigen dengan head box
Menghitung koreksi obat dan cairan anak dan
4
bayI
5 Memasang OGT / NGT
6
secara Kolaborasi PK I
Memberikan Oksigen dengan sungkup
7
Rebreathing
Memberikan Oksigen dengan sungkup Non
8
Rebreathing
9 Memberikan Oksigen dengan masker venturi
Melakukan suction lewat
10
mulut/hidung/tracheostomie
11 Menyiapkan pasien operasi besar
12 Menyiapkan pasien Operasi Khusus
13 Menyiapkan pasien untuk Punctie Pleura
14 Menyiapkan pasien untuk Lumbal Punctie
Menyiapkan Pasien dan alat untuk
15
pemasangan ETT
16 Mengoperasikan perekaman EKG
17 Memasang Dower Catheter
18 Memasang slang lambung/NGT
19 Memasang Infus
20 Memasang Syringe Pump
21 Memfasilitasi pasien untuk Permintaan Darah
22 Memberi Transfusi Darah
23 Memberikan therapi Titrasi Bicnat, KCL
24 Merawat Pasien dengan Colostomie ( Stoma )
25 Mengambil Darah Arteri
26 Melatih ROM
27 Mengoperasikan alat oxymetri
28 Mengoperasikan BPM
29 Melakukan perawatan Luka Sedang
30 Melakukan Perawatan Luka Besar
Melakukan Perawatan Pada Pasien Yang
31
Terpasang Drainase
Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade I
32
( < 20 % )
Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade II
33
( 20 % – 40 % )
Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade III
34
( > 40 % )
35 Melakukan angkat Jahitan
Membaca dan melaporkan hasil Laboratorium
36
pada dokter
Mengantar pasien untuk
37
Pemeriksaan/Tindakan di luar RSUD Pacitan
Menghubungi Rumah Sakit lain untuk
38
Tindakan, Pemeriksaan, Rujuk pasien
39 Merekam Spirometri
40 Merekam Audiometri
41 Melakukan Cek Gula Darah (Glukotest)
42 Menyiapkan Alat untuk Tindakan Akupuntur
1 2 3 4
43 Menyiapkan alat untuk tindakan Incisi
44 Menyiapkan alat untuk tindakan Exterpatie
45 Mendampingi dokter Visite
46 Merekam EEG
Melakukan Pencegahan Dan Penanggulangan
47
Infeksi Nasokomial
48 Pengelolaan Pasien Dengan Penyakit Menular
49 Melakukan Penggantian prosedur invasif
50 Memasang Bidai
51 Memasang Neck Coler
52 Melakukan Kumbah Lambung
53 Memberikan Therapi Obat Sedatif
54 Menyiapkan Alat Untuk Intubasi
Memberikan Obat – obat Emergency dan Life
55
Saving
Melakukan interpretasi hasil Skin test dan
56
Mantoux test
57 Menyiapkan Alat Vena Sectie
3. PERAWAT KLINIK III ANAK DAN BAYI

Rekomen
No. Asuhan Keperawatan Diminta
dasi
1 2 3 4

1
secara Mandiri PK I dan PK II
Melakukan Triple Manuver ( Head Lift, Chin
2
Lift, Jaw Trust )
3 Melakukan Penilaian Status Neurologis
5 Melakukan Konseling pada Pasien
6 Memberikan Motivasi Spiritual
7 Perawatan kangaroo mother care
8 Operasional Buble CPAP
Melakukan persiapan tindakan transfuse
9
tukar
Diminta Rekomen
No. Asuhan Keperawatan dasi
1 2 3 4

1
secara Kolaborasi PK I dan PK II
2 Melakukan Perawatan WSD
3 Memberikan Therapi Obat Narkotika
Melakukan koordinasi dengan penunjang
4
medic
Melakukan koordinasi dengan penunjang non
5
diagnostic
Memberikan Training bekerjasama dengan
6
Diklat Keperawatan
Memberikan training bekerjasama dengan
7
Diklat Rumah Sakit
4. PERAWAT KLINIK I MATERNITAS
No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

1 2 3 4
Melakukan Identifikasi resiko pasien
4
jatuh
5
jatuh
Melakukan massage pada area tubuh
8
yang tertekan
Memfasilitasi makan pada pasien yang
9
tidak mampu makan sendiri
10
sendiri
Mendokumentasikan jumlah makanan
12
yang dihabiskan pasien
Melakukan pendokumentasian Intake
13
Output
23 Mencuci Tangan
Memasang dan melepas sarung tangan
25
Steril
26 Melakukan pemeriksaan kehamilan
27 Melakukan penkes gizi pada ibu hamil
28 Melakukan penkes KB
29 Melakukan perekaman CTG
Melakukan pemantauan kemajuan
30
persalinan
Memfasilitasi pasien mencapai rasa
31
nyaman(hypnobrithing )
Mempersiapkan instrumen untuk
32
tindakan persalinan normal
33
tindakan persalinan vacum
34
tindakan persalinan forcef
35
tindakan curet
36
tindakan hydrotubasi
37
tindakan pemasangan laminaria stiff
38
tindakan pemasangan induksi folley
1 2 3 4
39
tindakan papsmear
40
tindakan vaginal swab
41
tindakan pemasangan IUD
42
tindakan pelepasan IUD
43
tindakan pemasangan implant
44
tindakan pelepasan implant
45 Melakukan perawatan bayi baru lahir
Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi
46
baru lahir
47 Melakukan identifikasi bayi baru lahir
48 Memandikan bayi
49 Melakukan masage / pijat bayi
50 Melakukan perawatan tali pusat
51 Melakukan suction pada bayi
52 Melakukan IMD
53 Melakukan observasi luka operasi
54 Melakukan puerperium
Memfasilitasi pasien mandi di tempat
55
tidur
62
atasnya
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat
72
tidur ke kereta dorong dan sebaliknya
Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri
73
74
tidur ke kursi roda
75
79
Red/Dahi
1 2 3 4
Mendokumentasikan Tanda-tanda Vital
83
pada Form Kurve Harian
86 Mengoperasikan incubator
Melakukan pendokumentasian dengan
91
baik dan benar
Melakukan penkes tentang perawatan
93
bayi di rumah
Rekomen
No Asuhan Keperawatan Diminta
dasi
1 2 3 4
8 Melakukan Af NGT
11 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Urine
12 Faeces
23 Memberikan therapi obat intra vagina
24 Memberikan therapi obat melalui kulit/ topical
31 Memfasilitasi pasien untuk tindakan Radiologi
32 Poliklinik
33 Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik
5. PERAWAT KLINIK II MATERNITAS
Rekomen
No. Asuhan Keperawatan Diminta dasi
1 2 3 4
1
secara Mandiri PK I
Serah terima pasien dari Poliklinik dan UGD
2
ke rawat inap
4 Melakukan Perawatan pasien sesudah operasi
6
Sakit lain
8 Menjemput pasien dari ICU/NICU/PICU
16 Melakukan pemeriksaan Dalam
17 Melakukan asistensi pertolongan persalinan
18 Melakukan Vaginal toilet
19 Melakukan Breast care
Melakukan tindakan tindik dan sunat pada
20
bayi
21 Menjadi instruktur senam hamil
22 Menjadi instruktur senam nifas
Melakukan penkes pada pasien dengan
23
masalah kehamilan
24 Melakukan penkes Kesehatan Reproduksi
Rekomen
dasi
1 2 3 4
1
2 Melakukan analisa hasil CTG
3 Melakukan pertolongan persalinan normal
Melakukan Hecting pada perenium Grade I
4
dan II
5 Melakukan kompresi bimanual interna
6 Melakukan kompresi bimanual eksternal
7 Melakukan kompresi Aorta Abdominalis
8
Rebreathing
9
Rebreathing
10 Melakukan suction lewat mulut/hidung
Menyiapkan Pasien dan alat untuk
15
pemasangan ETT
19 Memasang Infus
21 Memfasilitasi pasien untuk Permintaan Darah
31
Terpasang Drainase
Melakukan pengambilan sample untuk
32
pemeriksaan papsmear
Melakukan persiapan instrument untuk
33
tindakan amnioinfusi
Melakukan persiapan instrument untuk
34
tindakan amniosintesis
Membaca dan melaporkan hasil Laboratorium
35
pada dokter
36
37
Pemeriksaan/Tindakan di luar RSUD Pacitan
1 2 3 4
Melakukan Pencegahan Dan Penanggulangan
42
Infeksi Nasokomial
43 Pengelolaan Pasien Dengan Penyakit Menular
Memberikan Obat – obat Emergency dan Life
44
Saving
Melakukan interpretasi hasil Skin test dan
45
Mantoux test dan menyiapkan alat vena sectie
6. PERAWAT KLINIK III MATERNITAS

Rekomen
dasi
1 2 3 4

1
2
Lift, Jaw Trust )
Rekomen
dasi
1 2 3 4

1
2 Melakukan pertolongan persalinan sungsang
Melakukan Hecting pada perenium Grade III
3
dan IV
4 Melakukan manual plasenta
5 Memasang pemasangan balon uterus
6 Melakukan hecting pada ruptur portio
7 Melakukan pemasangan tampon uterus
8 Melakukan pemasangan infus intra umbilical
11
medic
Melakukan koordinasi dengan penunjang non
12
diagnostic
13
Diklat Keperawatan
14
Diklat Rumah Sakit
7. PERAWAT KLINIK I MEDICAL BEDAH
Rekomen
dasi
1 2 3 4
5 jatuh
8 tertekan
9
mampu makan sendiri
10 sendiri
12 dihabiskan pasien
Melakukan pendokumentasian Intake
13 Output
23 Mencuci Tangan
Memasang dan melepas sarung tangan
25 Steril
33 atasnya
43
tidur ke kereta dorong dan sebaliknya
44
1 2 3 4
45
tidur ke kursi roda
46
50
Red/Dahi
Mendokumentasikan Tanda-tanda Vital
54
pada Form Kurve Harian
Melakukan pendokumentasian dengan baik
61
dan benar
Rekomen
1 2 3 4
8 Melakukan Af NGT
11 Urine
12 Faeces
Memberikan therapi obat melalui kulit/
23 topical
Memfasilitasi pasien untuk tindakan
31 Radiologi
32 Poliklinik
Menyiapkan pasien untuk tindakan
33 diagnostik
8. PERAWAT KLINIK II MEDICAL BEDAH
Rekomen
1 2 3 4
1
secara Mandiri PK I
Serah terima pasien dari Poliklinik dan UGD
2
ke rawat inap
Melakukan Perawatan pasien sesudah
4
operasi
6
Sakit lain
8 Menjemput pasien dari ICU /PICU
Rekomen
1 2 3 4
1
2 Rebreathing
3 Rebreathing
12 Memasang Infus
Memfasilitasi pasien untuk Permintaan
14 Darah
17 Merawat Pasien dengan Colostomie ( Stoma )
19 Melatih ROM
25 Terpasang Drainase
26 Melakukan rawat luka bakar grade I (20%)
1 2 3 4
Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade II
27 ( 20 % – 40 % )
Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade III
28 ( > 40 % )
Membaca dan melaporkan hasil
30 Laboratorium pada dokter
31 Pemeriksaan/Tindakan di luar RSHJ
32
34 Merekam Audiometri
39 Melakukan Pencegahan Dan
Penanggulangan Infeksi Nasokomial
40 Pengelolaan Pasien Dengan Penyakit
Menular
42 Memasang Bidai
47 Memberikan Obat – obat Emergency dan Life
Saving
48 Melakukan interpretasi hasil Skin test dan
Mantoux test
9. PERAWAT KLINIK III MEDICAL BEDAH
Rekomen
1 2 3 4
1
Melakukan Triple Manuver ( Head Lift,
2
Chin Lift, Jaw Trust )
Rekomen
1
4 medic
1 2 3 4
5 non diagnostic
6 Diklat Keperawatan
7 Diklat Rumah Sakit
10. PERAWAT KLINIK I KRITIS
Rekomen
1 2 3 4
5 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh
8 tertekan
9
mampu makan sendiri
10 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
23 Mencuci Tangan
33 Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya
1 2 3 4
43
44
45
ke kursi roda
46
50
Red/Dahi
54
Form Kurve Harian
Melakukan pendokumentasian dengan baik dan
61
benar
b.Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

dasi
1 2 3 4
8 Melakukan Af NGT
12 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Faeces
1 2 3 4
31 Memfasilitasi pasien untuk konsul ke Poliklinik
11.PERAWAT KLINIK II KRITIS

dasi
1 2 3 4
1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan
secara Mandiri PK I
2 Serah terima pasien dari Poliklinik dan UGD
ke rawat inap
4 Melakukan Perawatan pasien sesudah
operasi
6 Mengantar pasien pindah/Rujuk ke Rumah
Sakit lain
8 Menjemput pasien dari ICU /PICU

dasi
1 2 3 4
1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan
2 Memberikan Oksigen dengan sungkup
Rebreathing
3 Memberikan Oksigen dengan sungkup Non
Rebreathing
9 Menyiapkan Pasien dan alat untuk
pemasangan ETT
13 Memasang Infus
15 Memfasilitasi pasien untuk Permintaan
Darah
18 Merawat Pasien dengan Colostomie (Stoma )
1 2 3 4
20 Melatih ROM
25 Melakukan Perawatan Pada Pasien Yang
Terpasang Drainase
26 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade I
27 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade II
( 20 % – 40 % )
28 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade III
( > 40 % )
30 Membaca dan melaporkan hasil
Laboratorium pada dokter
31 Mengantar pasien untuk
Pemeriksaan/Tindakan di luar RSUD
Pacitan
32 Menghubungi Rumah Sakit lain untuk
34 Menyiapkan Alat untuk Tindakan
Akupuntur
38 Melakukan Pencegahan Dan
Penanggulangan Infeksi Nasokomial
39 Pengelolaan Pasien Dengan Penyakit
Menular
41 Memasang Bidai
46 Memberikan Obat – obat Emergency dan
Life Saving
47 Melakukan interpretasi hasil Skin test dan
Mantoux test
12.PERAWAT KLINIK III KRITIS

dasi
1 2 3 4

1
2
Lift, Jaw Trust )
Memandikan pasien dengan pasien
7
menggunakan Ventilator
1 2 3 4
8 Melakukan suction pada pasien yang

terpasang ETT dan tracheostomy
9 Melakukan perawatan balon trachel tube
Perawatan Cateter vena central, arteri line,
10
swn ganz
Mempersiapkan pemasangan monitoring
11 invasive ( tekanan vena sentral, takanan
arteri sistemik dan tekanan pulmonal)
Melakukan persiapan pemasangan
12
tracheostomi tube

dasi
1 2 3 4

1
4
medic
5
non diagnostic
6
Diklat Keperawatan
7
Diklat Rumah Sakit
8 Pemberian oksigen T-Pice,jacson rees.
Melakukan manual ventilasi dengan
9
terpasang ETT
Melakukan pemasangan brething cirkiut
10
ventilator dan SST
11 Pencabutan sheet arteri dan vena
12 Pemberian adrenalin via ETT
pemberian obat premedikasi sedasi dan
13
hipnotik
14 Memberikan nutrisi pada pasien dengan
Gastrostomy (Gastrostomy Feeding Tube)
15 Persiapan pemasangan chest tube
16 Melakukan penukuran spirometri via ETT
13. PRAKTEK KLINIK I OK
A. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
Rekomen
1 2 3 4
5 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh
8 tertekan
9
mampu makan sendiri
1 2 3 4
10 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
23 Mencuci Tangan
33 Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya
43
44
45
ke kursi roda
46
50
Red/Dahi
1 2 3 4
54
Form Kurve Harian
Melakukan pendokumentasian dengan baik dan
61
benar

dasi
1 2 3 4
8 Melakukan Af NGT
12 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Faeces
31 Memfasilitasi pasien untuk konsul ke Poliklinik
14. PRAKTEK KLINIK II OK
REKO
NO ASUHAN KEPERAWATAN DIMINTA MEN
DASI
1 2 3 4
1. Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan
secara Mandiri PK I
2. Serah terima pasien dari Poliklinik, UGD dan
rawat inap.
3. Menjemput Pasien di Kamar operasi
4. Melakukan Perawatan pasien sesudah
operasi
5. Mengantar pasien pindah ke Ruangan lain
6. Mengantar pasien pindah/Rujuk ke Rumah
Sakit lain
7. Menerima pasien di Kamar Operasi
8. Menjemput pasien dari ICU/NICU/PICU
9. Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan
10. Membuat Resume Keperawatan
11. Melakukan Edukasi pasien
12. Menghitung Balance Cairan
13. Melakukan Pemantauan Hemodinamik
14. Menilai tanda – tanda Dehidrasi
15. Melakukan Tehnik Penyeterilan Alat
16. Memakai topi dan masker operasi
17. Pemakaian APD
18. Melakukan cuci tangan bedah
19. Memakai sarung tangan operasi
20. Memakai jas operasi
21. Memahami lokasi operasi
22. Mengidentifikasi kesiapan klien/pasien

operasi
23. Memberi penyuluhan sebelum operasi
24. Memberi bimbingan rohani pasien
25. Menerima pasien pre operasi
26. persiapan obat alkes operasi
27. Melakukan verifikasi pasien operasi
28. Menyiapkan meja operasi
29. Menyiapkan set linen operasi
30. Mampu menjadi sirkuler
31. Melakukan penghitungan instrumen sebelum
dan sesudah operasi
32. Prosedur drapping
33. Melakukan prosedur time out
34. Monitoring pasien selama pembedahan
35. Mendokumentasikan askep pasien kamar
operasi
36. Penanganan pasien meninggal di meja
operasi
37. Menyerahkan pasien post op dengan petugas
rawat inap
38. Melakukan serah terima pasien di ruang ICU
39. Observasi pasien pasca anasthesi dan
pembedahan di RR
40. Melakukan pengelolaan specimen
41. Melakukan serah terima specimen dengan
petugas laboratorium/keluarga
42. Melakukan pembersihan kamar operasi
1 2 3 4
43. Melakukan Pengelolaan instrumen setelah
operasi
44. Melakukan sterilisasi kasa
45. Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik
di kamar operasi
46. Penyusunan set instrumen dan memberi
label
47. Melakukan sterilisasi linen
48. Melakukan penanganan alat steril
49. mengoperasikan alat-alat kesehatan dan alat
medis
50. Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik
di kamar operasi
51. Menyiapkan ruang endoskopi
52. Menyiapkan alat –alat endoskopi dan alat
penunjang sesuai kebutuhan.
53. Menyiapkan pasien untuk prosedur
endoskopi
54. Identifikasi kelengkapan data dan kondisi
pasien pre endoskopi.
55. Manajemen pemeliharaan alat setelah
tindakan endoskopi
B. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi
REKO
DASI
1 2 3 4
2. Memberikan Oksigen dengan sungkup
Rebreathing
3. Memberikan Oksigen dengan sungkup Non
Rebreathing
4. Memberikan Oksigen dengan masker venturi
5. Melakukan suction lewat
mulut/hidung/tracheostomie
6. Menyiapkan pasien operasi besar
7. Menyiapkan pasien Operasi Khusus
8. Menyiapkan pasien untuk Punctie Pleura
9. Menyiapkan pasien untuk Lumbal Punctie
10. Menyiapkan Pasien dan alat untuk
pemasangan ETT
11. Mengoperasikan perekaman EKG
12. Memasang Dower Catheter
13. Memasang slang lambung/NGT
14. Memasang Infus
15. Memasang Syringe Pump
16. Memfasilitasi pasien untuk Permintaan Darah
17. Memberi Transfusi Darah
18. Memberikan therapi Titrasi Bicnat, KCL
19. Merawat Pasien dengan Colostomie ( Stoma )
20. Mengambil Darah Arteri
21. Melatih ROM
22. Mengoperasikan alat oxymetri
23. Melakukan perawatan Luka Sedang
24. Melakukan Perawatan Luka Besar
25. Melakukan Perawatan Pada Pasien Yang
Terpasang Drainase
26. Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade I
( < 20 % )
1 2 3 4
27. Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade II(
20 % – 40 % )
28. Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade III(
> 40 % )
29. Melakukan angkat Jahitan
30. Membaca dan melaporkan hasil Laboratorium
pada dokter
31. Mengantar pasien untuk
Pemeriksaan/Tindakan di luar RSUD dr.
Darsono
32. Menghubungi Rumah Sakit lain untuk
33. Merekam Spirometri
34. Merekam Audiometri
35. Melakukan Cek Gula Darah (Glukotest)
36. Menyiapkan alat untuk tindakan Incisi
37. Menyiapkan alat untuk tindakan Exterpatie
38. Mendampingi dokter Visite
39. Melakukan Pencegahan Dan Penanggulangan
Infeksi Nasokomial
40. Pengelolaan Pasien Dengan Penyakit Menular
41. Melakukan Penggantian prosedur invasif
42. Memasang Bidai
43. Memasang Neck Coler
44. Melakukan Kumbah Lambung
45. Memberikan Therapi Obat Sedatif
46. Menyiapkan Alat Untuk Intubasi
47. Memberikan Obat – obat Emergency dan Life
Saving
48. Melakukan interpretasi hasil Skin test dan
Mantoux test
49. Menyiapkan Alat Vena Sectie
50. Menjadi instrumentator pada saat operasi
51. Mengoperasikan alat endoskopi pada
tindakan endoskopi
15. PRAKTEK KLINIK III OK
REKO
DASI
1 2 3 4
2. Melakukan Triple Manuver ( Head Lift, Chin
Lift, Jaw Trust )
3. Melakukan Penilaian Status Neurologis
4. Menyiapkan Alat Vena Sectie
5. Melakukan Konseling pada Pasien
6. Memberikan Motivasi Spiritual
B. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi
REKO
DASI
1 2 3 4
2. Melakukan Perawatan WSD
3. Memberikan Therapi Obat Narkotika
4. Melakukan koordinasi dengan penunjang
medic
5. Melakukan koordinasi dengan penunjang non
diagnostic
6. Memberikan Training bekerjasama dengan
Diklat Keperawatan
7. Memberikan training bekerjasama dengan
Diklat Rumah Sakit
8. Menjadi asistensi pada saat operasi

KABUPATEN PACITAN
dr. IMAN DARMAWAN, M.Kes

Pembina
NIP. 19711112 200212 1 007
LAMPIRANIII: KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
NOMOR : 188/ /KEP/408.49/ 2015
TANGGAL : 2015
FORMAT KREDENSIAL KEPERAWATAN

FORM-01: FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI
Bagian 1 : Rincian Data Peserta
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data
pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. :
lahir
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E- : Rumah : Kantor :

mail
HP : E-mail :
b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan

dilampiri bukti dokumen)
Nama Sekolah :
Jurusan/Progra :
m
Strata (Untuk S1 : Tahun lulus :

keatas)
c. Data Pekerjaan Sekarang
Nama Lembaga/
:
Perusahaan
Jabatan :
Alamat :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E- : Telp : Fax :

mail
E-mail :
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk
dinilai/diuji.
Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal
(Single Unit) maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).
No. Kode Unit Judul Unit Keterangan
Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung
Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan

(matching) antara Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang anda
miliki dan serahkan.
Kesesuaia
n bukti KETERAN
Unit Kompetensi Bukti (paling relevan)
(diisi oleh GAN
asesor)
Kode dan tipe-tipe bukti :
Kode bukti Tipe- tipe bukti
SERKOM = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan,

keahlian)
JOBDES = Uraian tugas di tempat kerja
SKET = Surat Keterangan dari atasan

LAIN-LAIN= Bukti-bukti lainnya yang relevan
Asesi :
Rekomendasi :
Nama
Tanda
tangan/
Tanggal
Asesor :
Catatan :
Nama
No. Reg.
Tanda
tangan/
Tanggal
FORM- 02 : ASESMEN MANDIRI
Nama : : _____________,
Tanggal/Waktu
Peserta ________________________ ____________
Nama : :
Tempat
Asesor ________________________ __________________________
Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-
unit) kompetensi yang akan diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar
Kompetensi dan pahami dengan seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki
secara obyektif terhadap seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah
sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi,
serta ‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri
Unit Kompetensi :
Nomor : _____________________________
Judul :
____________________________________________________________________________
P
e
n
i
Komponen Daftar Pertanyaan l
asesmen a
Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self
mandiri i
Pendukung
Assessment) a
n
B
K K
Elemen Kompetensi 1:
KUK 1.1
KUK 1.2
KUK 1.3
dst
Elemen Kompetensi 2:
KUK 2.1
KUK 2.2
KUK 2.3
dst
Rekomendasi Asesor : Peserta :
Nama
Tanda
tangan/
Tanggal
Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda
tangan/
Tanggal
FORM-03 :RENCANA ASESMEN
Nama
: Tanggal/Waktu :
Peserta
Asesor : Tempat :
1. Pendekatan asesmen
Karakteristik :
Peserta
Tujuan :  RCC
 RPL (  Pencapaian (Recognation
asesmen  Lainnya
Recognati Proses Current
 Sertifikasi …………
on of Prior pembelajar Competencies …
Learning ) an )
Acuan : Standar kompetensi dan SOP, Lain-lain

pembanding/ ……………………………….…………………………
benchmark
2. Rencana asesmen
Kode Unit :
Judul Unit :
Kriteria Bukti-bukti ( Metoda Perangkat Alat

Elemen Unjuk Kerja Bukti Langsung Asesmen Asesmen dan
(L), Bukti Tidak Bahan
Langsung ( TL))
Catatan : *) L = Bukti langsung, TL = Bukti tidak langsung, T = Bukti

tambahan
Metoda – metoda yang digunakan dalam Asesmen /Uji Kompetensi :

Asesmen Pemeriksaan 13 Bermain
1. 7.
sendiri produk . Peran
Laporan orang 14 Jawaban

2. Interview 8.
lain . singkat
Demonstras 15
3. 9. Proyek Pilihan ganda
i .
10 16
4. Portofolio Jurnal ______________
. .
Aktivitas 11 17
5. Studi kasus ______________
praktek . .
12 18
6. Observasi Simulasi ______________
. .
3. Pengkajian metoda dan perangkat asesmen
Kriteria : Memenu
hi ?
Validitas Ya Tida
k
Apakah aktifitas asesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan V
pembanding?
Reliabilitas V
- Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang
seharusnya diukur?
Prinsip-prinsip asesmen
- Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat V

memastikan penerapan yang konsisten dari aktifitas-aktifitas?
- Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh asesor yang V
berbeda pada situasi yang berbeda dengan kandidat yang
berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten?
Fleksibilitas V
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?
Keadilan V
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik
kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat V

diadaptasikan untuk mencegah hambatan-hambatan pada
individu dengan kebutuhan khusus?
Validitas V
Aturan-aturan
Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan

pembanding?
Bukti
Terkini V
Apakah bukti terkini?
Kecukupan V
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan
pembanding?
Keaslian V
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat
sendiri?
Peserta :
Catatan : Nama
Tanda
tangan/Tanggal
Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda
tangan/Tanggal
FORM-03 A (Instrumen Ceklist Observasi)
Nama Asesi :
Tanggal Asesmen:
Nama Asesor :
Tempat Asesmen:
Sumber pembanding ( SPO dll ) :
Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah Ketercapaian

asesi melakukan :
No Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak
KUK
Demonstrasi yang ditunjukan oleh asesi: .......

Kompeten .... Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Asesi:
Tanda Tangan Asesi .......................................................................

Tanggal ........................................................................
Tanda Tangan Asesor .......................................................................

Tanggal........................................................................
FORM- 03 B. Instrumen Penilaian Secara Lisan
NamaAsesi :
Tanggal Asesmen:
Nama Asesor :
Tempat Asesmen:
Sumber pembanding ( SPO dll ) :
Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh asesi Ketercapaian

NO. Pertanyaan Indikator
Jawaban Asesi Ya Tidak
KUK Ketercapaian
1.1
TandaTanganAsesi
Tanggal ........................................................................
TandaTanganAsesor
Tanggal........................................................................
FORM- 03 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis
NamaAsesi :
Tanggal Asesmen:
NamaAsesor :
Tempat Asesmen:
Acuan Pembanding :
Ketercapaian
No Pertanyaan Jawaban Ya Tidak
KUK
Bbmnn,m
Dan seterusnya
TandaTanganPeserta ...................................................................
Tanggal .....................................................................
TandaTanganAsesor
Tanggal........................................................................
F0RM-03 D (Ceklist Evaluasi Bukti Portofolio)
Nama Asesi:
Nama Asesor:
Tempat Kerja:
N DOKUMEN Tida Belum
Ya
O k Yakin
peng
Tanggal evaluasi : ………………………….
Tanda tangan asesor : ………………………….Tanda tangan asesi : …………

FORM- 04 : PERSETUJUAN ASESMEN ( INFORM CONSENT )
PETUNJUK :
PERSETUJUAN ASESMEN MENJAMIN BAHWA ASESI TELAH MENERIMA
DAN MEMAHAMI TENTANG PROSES ASESMEN TERHADAP UNIT
KOMPETENSI YANG DI USULKAN
Nama asesi : ……………………………………

Nama asesor : ……………………………………
Unit Kompetensi : ……………………………………
Metode asesmen : 1. …………………………………
2. ………………………………….
3. …………………………………
No Pertanyaan: Ya Tid Keteran

ak gan
1
Apakah tujuan asesmen dan konsekuensi sudah
dijelaskan dengan benar ?
2
Apakah asesi telah menerima dan dijelaskan
standar kompetensi yang akan di asess?
3
Apakah asesi mengerti bukti apa saja yang akan
dikumpulkan?
4
Apakah hak-hak asesi selama asesmen telah di
jelaskan dengan rinci ?
5
Apakah asesi telah dijelaskan dengan rinci proses
banding terhadap asesmen?
6 Apakah asesi telah mengetahui bahwa bukti-bukti
informasi yang dikumpulkan hanya untuk
kepentingan assesmen dan disimpan serta di
akses hanya oleh orang tertentu ?
Tanda tangan asesi: ………………………………… ………………Tanggal:
Tanda tangan asesor : ………………………………. …………… Tanggal :

DAFTAR CEK
KONSULTASI PRA ASESMEN
Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :
Kode Unit : Tempat :
Judul Unit :
Pencap
aian
Langkah Kegiatan Catatan
Tid
Ya
ak
1. FORM Memberikan salam dan memperkenalkan

diri
Menempatkan assesi dalam kondisi yang
kondusif
Menjelaskan dan mendiskusikan tujuan
konsultasi pra asesmen
2. Penjelasan Menjelaskan proses dan hasil asesmen,
asesmen termasuk SKKNI/Unit Kompetensi dan FORM-01
proses banding
3. Mengkonfir Mengkonfirmasikan tujuan asesmen kepada
masikan tujuan
assesi.
asesmen
4. Menilai Bukti Tidak Langsung dipadankan dengan
kesesuaian kesesuaian bukti-bukti yang relevan dari FORM-02
bukti-bukti pelatihan dan pekerjaan, mencakup kriteria
pendukung
bukti sesuai persyaratan (valid, terkini, asli
(persyaratan
sertiifikasi) memadai)
FORM -
(gunakan form -01 ) 02
Merekomendasikan keikutsertaan asesmen
lanjut (gunakan form-01 kolom rekomendasi
dan catatan)
Hasil asesmen (K/BK) yang telah disi oleh
asesi dan Bukti Tidak Langsung
dipadankan dengan kesesuaian bukti-bukti
yang relevan dari pelatihan dan pekerjaan,
mencakup kriteria bukti sesuai persyaratan
(valid, terkini, asli memadai) (gunakan form
-02 Penilaian Mandiri, kolom hasil dan
kolom bukti-bukti)
Merekomendasikan keikutsertaan asesmen
lanjut (gunakan form 02 penilaian mandiri
kolom rekomendasi dan catatan)
5. Membangu 1. Menjelaskan bukti dan jenis bukti FORM-03
n metode dan 2. Menjelaskan metode asesmen
perangkat 3. Menjelaskan perangkat Asesmen
asesmen
4. Menyiapkan sumber daya yang terlibat
dalam asesmen. (peralatan, bahan, dll;
personil yang terkait dengan asesmen)
Mengidentifikasi dan menetapkan
penyesuaian yang diperlukan (jika ada)
6. Menjelaskan hal-hal yang terkait dengan tata tertib
asesmen, aturan-aturan perusahaan/tempat kerja serta
keselamatan kerja di TUK. ( penyesuaian yang wajar, re-
asesmen, kerahasiaan)
7. Mengkonfirmasikan jadwal asesmen (Tanggal dan
waktu/durasi penilaian ) dan TUK
8. Menandatangani rencana asesmen FORM-03
9. Menutup konsultasi pra asesmen dan memberikan salam
..................................., ..........................................20
Asesi Asesor
DAFTAR CEK
PELAKSANAAN ASESMEN
Nama Asesi : Tanggal :

Nama Calon Asesor : Waktu :
Judul Unit :
Pencap
aian
Tid
Ya
ak
10. Pembukaan Memberikan salam

Menempatkan kandidat dalam kondisi yang
kondusif
Menjelaskan ulang dan mendiskusikan
tujuan asesmen
2. Pendekatan asesmen (tujuan dan acuan
Mengkonfirmasika pembanding asesmen/ unit kompetensi)
n
Detail rencana asesmen di konfirmasi ulang FORM-03
rencana :
asesmen
- Menilai kesesuaian bukti-bukti yang
relevan dari pelatihan /diluar pelatihan
dan pekerjaan, mencakup kriteria bukti
(valid, terkini, asli, memadai) dan dimensi
kompetensi
- Metoda asesmen yang digunakan
- Perangkat Asesmen (tool Assessment)
- Sumber daya asesmen yang diperlukan :
 Sumber daya fisik dan material
(peralatan, bahan, dll)
 personil yang terkait dengan asesmen
 Penyesuaian yang diperlukan
 Pemenuhan Prinsip assesmen ( Valid,
Reliable, Flexible, Fair ) dan Aturan
Bukti ( Valid, Accurate, Current ,
Sufficient )
kebijakan dan prosedure sistem asesmen, FORM -
persyaratan/peraturan/etika organisasi, 04
rumah sakit, fasyankes lainya
Proses asesmen ulang dan pengajuan

banding
Mengorganisasikan sumber daya

asesmen(fasilitas, alat, bahan) yang
diperlukan
Menandatangani persetujuan assesmen
3. Menginformasikan personil terkait asesmen FORM-03

Mengumpul
kan bukti A
berkualitas FORM-03
Menggunakan metoda yang dipilih B
FORM-03
Penerapan prinsip asesmen (VRFF) C
Penerapan aturan pengumpulan bukti FORM-03
(Valid, Accurate, current, Sufficient ) D
Pengumpulan bukti pada aktifitas kerja
yang telah direncanakan di lakukan
Pencap
aian
Tid
Ya
ak
4. Keputusan Membuat keputusan sesuai dengan kriteria FORM 07

asesmen bukti (valid, current, authentic, sufficient) FORM 08
Membuat keputusan sesuai dimensi
kompetensi
(Task skill, task management skill,
contingency management skill, environment,
transfer skill)
Memberikan feedback yang jelas dan
konstruktif kepada peserta terhadap
pencapaian unjuk kerja
Menandatangani keputusan asesmen
keputusan asesmen
5. Mencatat dan Mencatat hasil asesmen dan membuat
melaporkan laporan asesmen
keputusan
Membuat rekomendasi tindak lanjut
asesmen
Menginformasikan kepada pihak terkait
mengenai keputusan asesmen
6. Meninjau Meninjau proses asesmen terhadap kriteria FORM -
Proses asesmen asesmen, dicatat dan dilaporkan 09
7. Penutupan Menutup pertemuan
Memberikan salam
..................................., ..........................................20…….
Asesi Asesor
FORM-07 :PENGUMPULAN BUKTI DAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN
Nama Asesi : Tanggal/Waktu :
Nama Asesor : Tempat :
Unit Kompetensi :
(single/cluster)
NO
Elemen BUKTI-BUKTI Keputusan*
Kompe Kriteria Unjuk Kerja Bukti
Bukti
tensi tidak K BK
langsung
langsung
1 Mengi 1.1Data klien/pasien

dentifi mencakup pemeriksaan
kasi fisik, riwayat penyakit,
kebutu riwayat alergi, status
han keseluruhan sistem
klien/p (ginjal, hepar, neuro,
asien muskular), cardiac dan
yang respiratory, tanda-tanda
akan vital serta tes diagnostik
diopera dan laboratorium
si (pemeriksaan darah,
urinalysis, ECG, chest
radiograph dan golongan
darah) dikumpulkan
1.2 Faktor risiko
diidentifikasi.
1.3 Pengetahuan dan

pemahaman klien/pasien
tentang operasi dinilai
1.4 Data yang terkumpul
dianalis
1.5 Diagnosa keperawatan
dan rencana tindakan
ditentukan
2 Memper 2.1 Pengetahuan dan
siapkan pemahaman klien/pasien
klien/p tentang operasi dinilai.
asien
untuk
mengha
dapi
operasi
2.2 Informed consent
yang ditanda tangani
klien/pasien/ keluarga
disediakan
2.3 Kebutuhan
psikologis:prosedur-
prosedur khusus
menjelang operasi
(pengosongan lambung,
pencukuran daerah yang
akan dioperasi,
kemungkinan diet,
pemberian cairan, status
puasa) dijelaskan.
2.4 Renca pemberian obat

premedikasi dan
tujuannnya disampaikan
3 Melaksa 3.1 Hal-hal yang terkait
nakan dengan operasi yang
prosedu akan dijalani,
r- diajarkan kepada
prosedu klien:
r 3.1.1. Batuk efektif
khusus
persiap 3.1.2.Menejemen/meng
an pre- atur nyeri,
operati
ve 3.1.3. Ambulasi,
teachin Diajarkankepadapasien
g
3.2 Prosedur
pengosongan
lambung/huknah
dilakukan sesuai SOP.
3.3 Pencukuran daerah

yang akan dilakukan
operasi dilakukan
sesuai SOP.
3.4 Obat-obat pre-

medikasi diberikan
sesuai SOP
pemberian obat.
3.5 Klien/pasien
dipuasakan
diidentifikasi.
3.6 Check list pre-

operative disiapkan
4 Mengev 4.1 Respon fisik terhadap

aluasi tindakan keperawatan
hasil di observasi.
tindaka
n
4.2 Respon sikologi
terhadap tindakan
keperawatan di observasi
4.3 Rencana tindak lanjut
dilakukan sesuai
kebutuhan
5 Mengev 5.1 Data tindakan
aluasi keperawatan dicatat.
hasil
tindaka
n
5.2 Respon klien/pasien
dicatat
Keputusan* : K = Kompeten, BK = Belum Kompeten, PL = Penilaian Lanjutan
Berdasarkan hasil asesmen tersebut, Nama Asesor : No. Reg.:

peserta :
Direkomendasikan/Tidak ___________
_______________________
direkomendasikan *) __
Untuk mendapatkan pengakuan
Tanda tangan :
terhadap unit kompetensi yang diujikan
_______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan Nama Peserta :

balik/masukan terhadap bukti yang
telah saya berikan serta informasi _________________________
mengenai hasil asesmen dan penjelasan
untuk keputusan yang dibuat Tanda tangan :
_______________________ Tgl. ___________
*) Coret yang tidak perlu

FORM- 08 :UMPAN BALIK DAN CATATAN ASESMEN KOMPETENSI
Nama Asesi : Hari / Tanggal :

Umpan balik dari peserta (kuesioner) :
Hasil
Catatan/Komentar
KOMPONEN Tid
Ya Peserta
ak
 Saya mendapatkan penjelasan yang cukup

memadai mengenai proses asesmen/uji
kompetensi
 Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari
standar kompetensi yang akan diujikan dan
menilai diri sendiri terhadap pencapaiannya
 Asesor memberikan kesempatan untuk
mendiskusikan/menegosiasikan metoda,
instrumen dan sumber asesmen serta jadwal
asesmen
 Asesor berusaha menggali seluruh bukti
pendukung yang sesuai dengan latar belakang
pelatihan dan pengalaman yang saya miliki
 Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil
asesmen serta penjelasan penanganan dokumen
asesmen
 Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk
mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki
selama asesmen
 Saya mendapatkan penjelasan yang memadai
mengenai keputusan asesmen
 Asesor memberikan umpan balik yang
mendukung setelah asesmen serta tindak
lanjutnya
 Asesor menggunakan keterampilan komunikasi
yang efektif selama asesmen
 Asesor bersama saya menandatangani semua
dokumen hasil asesmen
Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :
Catatan Pelaksanaan Asesmen :
Pencatatan Saran Perbaikan :

Aspek Negatif dan Positif
Penolakan Hasil (Master Asesor/Personil
Dalam Asesmen :
Asesmen : Terkait)
FORM-09 :KajiUlang Asesmen
Nama Asesi: Tanggal :

Judul Unit :
Penjelasan:
1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervisi

terhadap pelaksanaan asesmen.
2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksana asesmen, maka dilakukan setelah
selesai seluruh proses pelaksanaan asesmen.
Pemenuhan terhadap
Prinsip-prinsip Asesmen
Aspek yang dikaji Ulang
Reliabl Flexibl Fair
Valid
e e
Prosedur Asesmen:
 Perencanaan asesmen
 Pra asesmen
 Pelaksanaan asesmen
 Keputusan asesmen
 Umpan balik asesmen
 Pencatatan asesmen
Rekomendasi perbaikan :
Pemenuhan terhadap Dimensi Kompetensi
Aspek yang dikaji Ulang Environmen

Task Mgmnt Contingency
Task Skill t Mgmnt
Skill Mgmnt Skill
Skill
Konsistensi keputusan
asesmen
Bukti dari rentang

asesmendiperiksa terhadap
konsistensi dimensi kompetensi
Rekomendasi perbaikan :

KABUPATEN PACITAN
dr. IMAN DARMAWAN, M.Kes.

Pembina
NIP. 19711112 200212 1 007

SK Panduan Kredensial

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Panduan Kredensial

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN PACITAN

Menimbang : a. bahwa dalam Proses krendensial tenaga keperawatan

Mengingat : 1. UndangundangNomor 38 Tahun 2014

KETIGA : Daftar kewenangan klinik Keperawatan Rumah Sakit Umum

KEEMPET : Format usulan kredensial perawat sebagaimana tercantum

KELIMA Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal yang telah

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr. IMAN DARMAWAN, M.Kes

PANDUAN KREDENSIAL KEPERAWATAN

Ruang lingkup Kredensialing Tenaga Keperawatan meliputi :

b. Menerima hasil dan melakukan verifikasi persyaratan krendensial

c. Merekomendasikan tahapan proses krendensial

d. Merekomendasikan pemulihan kewenangan klinis keperawatan bagi

e. Melakukan krendensial ulang secara berkala sesuai waktu yang

f. Sub Komite Krendensial Keperawatan membuat laporan seluruh

Dalam melaksanakan tugasnya, Sub Komite Krendensial Keperawatan

1. Untuk pendokumentasian proses krendensial keperawatan ada didalam

Krendensial adalah proses evaluasi terhadap tenaga keperawatan

DIREKTURRUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr. IMAN DARMAWAN, M.Kes.

DAFTAR KEWENANGAN KLINIK KEPERAWATAN

A. KEWENANGAN KLINIS BERDASAR JENJANG KLINIS

1. KEWENANGAN KLINIS PERAWAT KLINIK (PK) I

2. KEWENANGAN KLINIS PERAWAT KLINIK (PK) II

3. KEWENANGAN KLINIS PERAWAT KLINIK (PK) III

4. KEWENANGAN KLINIS PERAWAT KLINIK (PK) IV

5. KEWENANGAN KLINIS PERAWAT KLINIK (PK) V

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomen

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomen

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

3. PERAWAT KLINIK III ANAK DAN BAYI

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan

b. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

b. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

6. PERAWAT KLINIK III MATERNITAS

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan

b. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan

a. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomen

a. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomen

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomen

a. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomen

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan

8 Melakukan suction pada pasien yang

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomen

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan

A. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomen

A. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

22. Mengidentifikasi kesiapan klien/pasien

B. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

15. PRAKTEK KLINIK III OK

A. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr. IMAN DARMAWAN, M.Kes

FORMAT KREDENSIAL KEPERAWATAN

_____________ Tgl. _

_____________ Tgl. _