KLINIK JASMINE

Jalan Rajawali no. 105 Betro-Sedati Sidoarjo

Email: poliklinik.lilik@gmail.com
Telp. 031-8911732 / 031-8913368

KEPUTUSAN PIMPINAN DAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK JASMINE

Nomor : /JASMINE/VII/2023

TENTANG
KEBIJAKAN PENUNJANG PELAYANAN REKAM MEDIS
KLINIK JASMINE

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PIMPINAN DAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK JASMINE,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan di Klinik

Jasmine maka diperlukan penyelenggaraan rekam medis yang
bermutu tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan rekam medis di Klinik Jasmine dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Pimpinan dan
Penanggung Jawab sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan
rekam medis;
c. Berdasakan pertimbangan huruf a dan b, maka perlu menetapkan
keputusan pimpinan dan penanggung jawab Klinik Jasmine tentang
Kebijakan Penunjang Pelayanan Rekam Medis di Jasmine.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomer 8 tahun 1999 tentang perlindungan

konsumen;
2. Undang-Undang Nomer 25 tahun 2009 tentang pelayanan publik
3. Undang-Undang Nomer 36 tahun 2009 tentang kesehatan;
4. Peraturan menteri kesehatan republik indonesia nomer 269 tahun
2008 tentang rekam medis
5. Peraturan menteri negara pendayagunaan aparatur negara nomor : 13
 KLINIK JASMINE
Jalan Rajawali no. 105 Betro-Sedati Sidoarjo
Email: poliklinik.lilik@gmail.com
Telp. 031-8911732 / 031-8913368

tahun 2009 tentang pedoman peningkatan kualitas pelayanan publik

dengan partisipai masyarakat;
6. Peraturan menteri kesehatan nomor 09 tahun 2014 tentang klinik;
7. Peraturan menteri kesehatan no.46 tahun 2015 tentang akreditasi
pusksmas, klinik pratama, tempat praktek mandiri dokter, dan tempat
praktek mandiri dokter gigi;
8. Peraturan menteri kesehatan nomor 11 tahun 2017 tentang
keselamatan pasien
9. Peraturan menteri kesehatan nomor 27 tahun 2017 tentang pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan
kesehatan;
10. Peraturan menteri kesehatan no.14 tahun 2001 tentang standar
kegiatan usaha dan produk pada penyelenggaraan perizinan berusaha
berbasis resiko sektor kesehatan;
11. Peraturan menteri kesehatan nomer 1186 tahun 2022 tentang panduan
praktek klinis bagi dokter di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
pertama;
 KLINIK JASMINE
Jalan Rajawali no. 105 Betro-Sedati Sidoarjo
Email: poliklinik.lilik@gmail.com
Telp. 031-8911732 / 031-8913368

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN DAN PENANGGUNG JAWAB KlINIK

JASMINE TENTANG KEBIJAKAN PENUNJANG PELAYANAN
REKAM MEDIS

Kesatu : Kebijakan penunjang pelayanan rekam medis Klinik Jasmine

sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Mewajibkan petugas rekam medis untuk meningkatkan mutu pelayanan
dalam bidang rekam medis.
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan /
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sidoarjo

Tanggal : 2023

PIMPINAN DAN PENANGGUNG JAWAB

SUDJIMAN
 KLINIK JASMINE
Jalan Rajawali no. 105 Betro-Sedati Sidoarjo
Email: poliklinik.lilik@gmail.com
Telp. 031-8911732 / 031-8913368

Lampiran-1 :
KEPUTUSAN PIMPINAN DAN PENANGGUNG JAWAB
KLINIK JASMINE
TANGGAL : 2023
NOMOR : /JJASMINE/II/2023
TENTANG KEBIJAKAN PENUNJANG PELAYANAN
REKAM MEDIS KLINIK JASMINE

PENGELOLAAN INFORMASI DAN REKAM MEDIS

KLINIK JASMINE

1. Kode klasifikasi diagnosis menggunakan ICD X

2. Petugas klinik yang boleh mengakses rekam medis adalah:
a. Petugas rekam medis
b. Dokter dan/atau dokter gigi
3. Jika ada aparatur negara, mahasiswa atau peneliti yang membutuhkan akses terhadap
rekam medis harus mendapat persetujuan dari Pimpinan dan Penanggung Jawab
Klinik, sesuai prosedur yang berlaku dan wajib menjaga kerahasiaan.
4. Rekam medis pasien diidentifikasi dengan cara sebagai berikut:
a. Nama pasien
b. Tanggal lahir
c. Jenis Kelamin
d. Nama kepala keluarga
5. Rekam medis disimpan dengan aturan sebagai berikut:
a. Rekam medis pasien klinik disimpan sekurang-kurangnya dalam jangka waktu (dua)
tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
 KLINIK JASMINE
Jalan Rajawali no. 105 Betro-Sedati Sidoarjo
Email: poliklinik.lilik@gmail.com
Telp. 031-8911732 / 031-8913368

b. Setelah batas waktu 2 (dua) tahun terlampaui, rekam medis dapat dimusnahkan
kecuali persetujuan tindakan medis.
c. Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh) tahun,
terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis tersebut
d. Masa retensi rekam medis adalah sebagai berikut untuk dokumen aktif sepuluh (10)
tahun

1. Isi rekam medis

a. Klinik Jasmine mencakup:
a) Identitas pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Hasil anamnesis memuat minimal keluhan dan riwayat penyakit
d) Pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan
g) Pengobatandan/atau tindakan
h) Pelayanan lain yang diberikan
i) Persetujuan tindakan bila diperlukan
j) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
k) Persetujuan tindakan bila diperlukan
Kelengkapan isi rekam medis harus dievaluasi dan ditindak lanjuti

Ditetapkan di : Sidoarjo

Tanggal : 2023

PIMPINAN DAN PENANGGUNG JAWAB

 KLINIK JASMINE
Jalan Rajawali no. 105 Betro-Sedati Sidoarjo
Email: poliklinik.lilik@gmail.com
Telp. 031-8911732 / 031-8913368

SUDJIMAN