SURAT PENUGASAN Klinis New

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA

Jl.Sultan Hasanudin No.32 Ampana 94683 Sulawesi Tengah
 (0464) 22069 Faks. (0464) 21163 e-mail : rsudampana_touna@yahoo.co.id
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA

NOMOR : / /X/2021/RSUD
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA
Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang

optimal dan meningkatkan keselamatan pasien, perlu
ditetapkan surat Penugasan Klinis dengan Rincian
Kewenangan Klinis
Mengingat : Peraturan Meteri Kesehatan Rebublik Indonesia No. 775/
MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite
Medik di Rumah Sakit .
Menetapkan
MEMUTUSKAN
Pertama : Nama dr. Lilis Endah Sulistiyawati Paneo, S.Ked,

Kualifikasi Dokter Umum Mendapatkan Penugasan Klinis
dengan Rincian Kewenangan Klinis di Lingkungan RSUD
Ampana.
Kedua : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang
bersangkutan untuk melaksanakan kegiatan profesinya
dilingkungan RSUD Ampana sesuai dengan rincian
Kewenangan Klinis Terlampir;
Ketiga : Rincian kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah
atas Rekomendasi Komite Medis cq.Sub Komite Kredensial;
Keempat : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka
waktu 3 Tahun dan tidak melebihi masa berlaku STR yang
bersangkutan
Kelima : Putusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian
hari diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya .
Dikeluarkan di : Ampana
Pada Tanggal : 08 September2021
Direktur RSUD Ampana
dr.Niko.S.Ked.MM
Nip 19811125 200902 1 00

NOMOR :445 / /DIRBPEL-MED/RSUDA/I/2023
TENTANG

Kewenangan Klinis
Menetapkan :
MEMUTUSKAN
Pertama : Nama dr. Sinta Latulola Sp.PD, Kualifikasi Dokter Spesialis

Penyakit Dalam Mendapatkan Penugasan Klinis dengan
Rincian Kewenangan Klinis di Lingkungan RSUD Ampana.
bersangkutan
Pada Tanggal : 02 Januari 2023
dr.Niko.S.Ked.M.K.M, MM
Nip 19811125 200902 1 00

NOMOR:445/ / DIRBPEL-MED/2023/RSUDA/IV/2023
TENTANG

Kewenangan Klinis
Menetapkan :
MEMUTUSKAN
Pertama : Nama dr. Danu Prasetyo Irawan Winoto Kualifikasi

Dokter Spesialis Anestesi Mendapatkan Penugasan Klinis
dengan Rincian Kewenangan Klinis di Lingkungan RSUD
Ampana.
dilingkungan RSUD Ampana sesuai dengan Rincian
Keempat : Rincian kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah
atas rekomendasi komite medis cq.Sub Komite Kredensial;
Pada Tanggal : 28 April 2022
dr.Niko.S.Ked.M.K.M, MM
Nip 19811125 200902 1 001

NOMOR :445 / /DIRBPEL-MED/2023/RSUDA/I/2023
TENTANG

Kewenangan Klinis
Menetapkan :
MEMUTUSKAN
Pertama : Nama dr. Marina Yovita Tumewu, Kualifikasi ; Dokter

Spesialis Saraf Mendapatkan Penugasan Klinis dengan
bersangkutan
dr.Niko.S.Ked.M,K,M .MM
Nip 19811125 200902 1 001

TENTANG

Kewenangan Klinis
Menetapkan :
MEMUTUSKAN
Pertama : Nama dr. Merdyani Darkhutni Sp. A Kualifikasi ; Dokter

Spesialis Anak Mendapatkan Penugasan Klinis dengan
bersangkutan
Pada Tanggal : 14 Oktober 2021
dr.Niko.S.Ked.MM
Nip 19811125 200902 1 001

TENTANG

Kewenangan Klinis
Menetapkan :
MEMUTUSKAN
Pertama : Nama dr. Merdyana Darkuthni Sp.OG Kualifikasi ; Dokter

Spesialis Obstetri dan Ginekologi Mendapatkan Penugasan
Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis di Lingkungan
RSUD Ampana.
bersangkutan
dr.Niko.S.Ked.M,K, M, MM
Nip 19811125 200902 1 001

TENTANG
Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal

dan meningkatkan keselamatan pasien, perlu ditetapkan surat
Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis

MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit .
Menetapkan :
MEMUTUSKAN
Pertama : Nama dr. Lilis Endah Sulistiyawati Paneo, S.Ked Kualifikasi : Dokter
Umum Mendapatkan Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan
Klinis di Lingkungan RSUD Ampana.
bersangkutan untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan
RSUD Ampana sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis Terlampir;
Ketiga : Rincian kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi komite medis cq.Sub Komite Kredensial;
Keempat : Surat Penugasan Klinis Staf Medis Berlaku untu jangka waktu 3 tahun
dan tidak akan melebihi masa berlaku STR yang bersangkutan;
Kelima : Putusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya .
Pada Tanggal :
dr.Niko.S.Ked.
Nip 19811125 200902 1 001
SURAT PENUGASAN KLINIS

Nomor :445/ /V/2018/RSUD
Dasar : a. Keputusan Bupati Tojo Una-Una Nomor 824.3/ 124/BKPSDMD/2018

Tanggal 18 April 2018
b. Surat izin Praktek (SIP) Dokter nomor 800/22.IV/D/DPMPTSP
tanggal 23 April 2018
MENUGASKAN
Kepada : Nama : dr. Adriansyah, Sp. An

Jabatan : Dokter Spesialis Anestesi
Untuk : Menjalankan tugas sesuai dengan rincian kewenangan klinis sebagai dokter
Umum di Rumah Sakit Umum Daerah Ampana terhitung mulai tanggal 24 April
2018
Pada Tanggal : 24 April 2018
Mengetahui,
dr.Niko.S.Ked.
Nip 19811125 200902 1 001

Nomor :445/ /II/2021/RSUD
Dasar : a. Keputusan Bupati Tojo Una-Una Nomor

824.3/037/BKPSDMD/2021 Tanggal 04 Februari 2021
b. Surat izin Praktek (SIP) Dokter nomor 800/ 04.1/D/DPMPTSP
tanggal 26 Januari 2021
MENUGASKAN
Kepada : Nama : dr. Revlie Towoliu Sp.PD

Jabatan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Umum di Rumah Sakit Umum Daerah Ampana terhitung mulai tanggal 05
Februari 2021
Pada Tanggal : 25 Februari 2021
Mengetahui,
dr.Niko.S.Ked.MM
Nip 19811125 200902 1 001

Nomor :445/ /IX/2020/RSUD
Dasar : c. Keputusan Bupati Tojo Una-Una Nomor: 820 / 171 / BKPSDMD-

B.TU / 2020 per tanggal 02 September 2020
d. Surat izin Praktek (SIP) Dokter nomor 800/19.III/D/DPMPTSP
tanggal 29 Maret 2019
MENUGASKAN
Kepada : Nama : dr. Jeanette Michelle Choukrosimon

Jabatan : Dokter Umum
September 2020.
Dikeluarkan di Ampana
Pada Tanggal 07 September 2020
Mengetahui,
dr.Niko.S.Ked
Nip 19811125 200902 1 001

Nomor :445/ /VIII/2016/RSUD
Dasar : Permenkes No 31 tahun 2013 Pekerjaan Perawat Anastesi
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Farid Usman, S.ST
Jabatan : Penata Anastesi
Untuk : Menjalankan tugas sesuai dengan rincian kewenangan klinis sebagai

Penata anastesi di Rumah Sakit Umum Daerah Ampana terhitung
mulai tanggal 08 Juli 2020.
Pada Tanggal 08 Juli 2020
Mengetahui,
Dr. N i k o, S.Ked
Nip 19811125200902 1 001

Dasar : a. Kementrian Kesehatan RI tanggal : 31 Januari 2019 Nomor: DG

02.03/2.2/0601.12/2019
b. Surat izin Praktek (SIP) Dokter nomor 446/423/2284/1/2016
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : dr. Ambarsari Kusuma Ningtyas
Jabatan : Dokter Spesialis Patologi Klinik

dokter Spesialis Patologi Klinik Pasca Jenjang 1 di Rumah Sakit
Umum Daerah Ampana terhitung mulai tanggal 01 Februari 2019
sampai dengan 31 Juli 2019.
Pada Tanggal 4 Februari 2019
Mengetahui,
dr.Niko.S.Ked
Nip 19811125 200902 1 001


Dasar : Kementrian Kesehatan RI tanggal : 31 Februari 2019 Nomor:

TU.01.01/2.1/0126/2016
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : dr. Novita, M.Kes, Sp.Rad
Jabatan : Dokter Spesialis Radiologi

dokter Spesialis Radiologi Pasca Jenjang 1 di Rumah Sakit Umum
Daerah Ampana terhitung mulai tanggal 01 Februari 2016 sampai
dengan 31 Juli 2016.
Mengetahui,
dr.Josevien Manuputty
Nip 19610917 198812 2 001


Nomor :445/ /VIII/2018/RSUD
Dasar : a. Kementrian Kesehatan RI tanggal : 27 Juli 2018 Nomor: DG
02.03/2.2/0601.12/2019
b. Surat izin Praktek (SIP) Dokter nomor 446/477/1980/1/2019
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : dr. Mekar Palupi

dokter Spesialis Patologi Klinik Pasca Jenjang 1 di Rumah Sakit
Umum Daerah Ampana terhitung mulai tanggal 01 Agustus 2018
sampai dengan 31 Januari 2019.
Pada Tanggal 3 Agustus 2018
Mengetahui,
dr.Niko.S.Ked
Nip 19811125 200902 1 001


Nomor :445/ /VII/2020/RSUD
Dasar : a. Kementrian Kesehatan RI tanggal : 23 Juni 2020 Nomor: DG

02.03/2.2/9519/2020
b. Surat izin Praktek (SIP) Dokter nomor 800/21.VII/D/DPMPTSP
tanggal 07 Juli 2020
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : dr. Rahadian Faisal

Dokter Spesialis Patologi Klinik Pasca Jenjang 1 di Rumah Sakit Umum
Daerah Ampana terhitung mulai tanggal 01 Juli sampai..dengan..30
September 2020
Pada Tanggal 08 Juli 2020
dr.Niko.S.Ked.MM
Nip 19811125 200902 1 001


Dasar : a. Kementrian Kesehatan RI tanggal :

b. Surat izin Praktek (SIP) Dokter nomor
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : dr. Narsul Basuki
Daerah Ampana terhitung mulai tanggal 01 Januari sampai..dengan..31
Maret 2020
Pada Tanggal 01 April 2020
dr.Niko.S.Ked.MM
Nip 19811125 200902 1 001


Dasar : a. Kementrian Kesehatan RI tanggal : 18 September 2020 Nomor : DG

02.03/2.2/10718/2020
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : dr. Rachmat Ansyori

Daerah Ampana terhitung mulai tanggal 01 Oktober
sampai..dengan..31 Desember 2020
Pada Tanggal 31 Desember 2020
dr.Niko.S.Ked.MM
Nip 19811125 200902 1 001


Dasar : a. Kementrian Kesehatan RI tanggal : 18 September 2020 Nomor : DG

02.03/2.2/10718/2020
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : dr. Rachmat Ansyori

Daerah Ampana terhitung mulai tanggal 01 Oktober
sampai..dengan..31 Desember 2020
Pada Tanggal 31 Desember 2020
dr.Niko.S.Ked.MM
Nip 19811125 200902 1 001


Dasar : a. Keputusan Bupati Tojo Una-Una Nomor:

b. Surat izin Praktek (SIP) Dokter nomor 800/0.1/d/DPMPTSP
MENUGASKAN
Kepada : Nama : dr. Revlie Towoliu Sp.PD

Jabatan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Februari 2021
Mengetahui,
dr.Niko.S.Ked
Nip 19811125 200902 1 001

Nomor :445/ /0I/2021/RSUD
Dasar : a.
b.
MENUGASKAN
Kepada : Nama : dr. Yusfitaria Alvina, Sp. B. MARS, M.Kes

Jabatan : Dokter Spesialis Bedah
Spesialis Bedah ......................................................................................................................................
di Rumah Sakit Umum Daerah Ampana terhitung mulai tanggal 04 Januari 2021.
Pada Tanggal 04 Januari 2021
Mengetahui,
dr.Niko.S.Ked
Nip 19811125 200902 1 001


NOMOR : / /XII/2021/RSUD
TENTANG


Rumah Sakit .
Menetapkan :
MEMUTUSKAN
Pertama : Nama dr. Sakina Tadjumbulu Kualifikasi : Dokter Umum Mendapatkan

Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis di Lingkungan
RSUD Ampana.
Kedua : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang bersangkutan
untuk melaksanakan kegiatan Profesinya dilingkungan RSUD Ampana
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis Terlampir;
Rekomendasi Komite Medis cq.Sub Komite Kredensial;
dan tidak akan melebihi Masa berlaku STR yang bersangkutan;
mestinya .
Pada Tanggal :
dr.Niko.S.Ked.
Nip 19811125 200902 1 001


TENTANG


Rumah Sakit .
Menetapkan :
MEMUTUSKAN
Pertama : Nama dr. Rosandi Kualifikasi : Dokter Umum Mendapatkan Penugasan

Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis di Lingkungan RSUD Ampana.
Kedua : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang bersangkutan
untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RSUD Ampana
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis Terlampir;
mestinya .
Pada Tanggal :
dr.Niko.S.Ked.
Nip 19811125 200902 1 001

TENTANG


Rumah Sakit .
Menetapkan :
MEMUTUSKAN
Pertama : Nama dr. Gabriella Natalia Kualifikasi : Dokter Umum Mendapatkan

Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis di Lingkungan
RSUD Ampana.
mestinya .
Pada Tanggal :
dr.Niko.S.Ked.
Nip 19811125 200902 1 001

TENTANG


Rumah Sakit .
Menetapkan :
MEMUTUSKAN
mestinya .
Pada Tanggal :
dr.Niko.S.Ked.
Nip 19811125 200902 1 001

TENTANG


Rumah Sakit .
Menetapkan :
MEMUTUSKAN
mestinya .
Pada Tanggal :
dr.Niko.S.Ked.
Nip 19811125 200902 1 001
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

dr. Sakinah Tandjumbulu,S.Ked
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS MANDIRI SUPERVISI

1 Melakukan Anamnesia
2 Mengiagnosis Klinis Penyakit
3 Memberikan terapi pendahuluan
4 Melakukan Konsultasi
5 Melakukan Triage Pasien
6 Melakukan Resusitasi Jantung Paru
7 Penanganan Sesak Nafas
8 Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung
9 Penanganan Pasien Syok
10 Menjahit Luka
11 Penanganan awal luka bakar
12 Penanganan kejang
13 Penanganan Gigitan binatang
14 Penanganan awal trauma kepala
15 Penanganan awal trauma kepala
16 Penanganan awal fraktur terbuka dan tertutup
17 Melakukan Interprestasi rekam EKG
18 Penanganan awal retensio urine
19 Penanganan awal Typoid fever
20 Penanganan awal Gastritis
21 Penanganan awal Hypertensi
22 Penanganan awal Infeksi saluran nafas
23 Penanganan awal Gastro Interitis
24 Penanganan awal Astma
25 Penangananan awal Infeksi Saluran kencing
26 Penanganan awal Pharingitis
27 Penanganan awal Rhinitis
28 Penangana awal Tonsilitis
29 Penanganan awal Brochitis
30 Penananganan awal Malaria
31 Penananganan awal Dysentry bacili
32 Penanganan awal Cholera
33 Penanganan awal Pertusis
34 Penanganan awal Influenza
35 Penanganan Morbilli
36 Penanganan awal Mumps
Seluru Kopetensi dokter yang tercantum dalam daftar
Kompentensi Dokter Indonesia yang dikeluarkan Konsil
37
Kedokteran Indonesia tahun 2021
38

SURAT PENUGASAN Klinis New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PENUGASAN Klinis New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang

Pertama : Nama dr. Lilis Endah Sulistiyawati Paneo, S.Ked,

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang

Pertama : Nama dr. Sinta Latulola Sp.PD, Kualifikasi Dokter Spesialis

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang

Pertama : Nama dr. Danu Prasetyo Irawan Winoto Kualifikasi

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang

Pertama : Nama dr. Marina Yovita Tumewu, Kualifikasi ; Dokter

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang

Pertama : Nama dr. Merdyani Darkhutni Sp. A Kualifikasi ; Dokter

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang

Pertama : Nama dr. Merdyana Darkuthni Sp.OG Kualifikasi ; Dokter

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal

Mengingat : Peraturan Meteri Kesehatan Rebublik Indonesia No. 775/

Direktur RSUD Ampana