KLINIK dr.

MISBAH – RMC
Jl.Sembilang Ruko 3 Rumbai, Pekanbaru – RIAU Telp. 0813 6426 1293
e-mail : clinicmisbah014@yahoo.co.id

SURAT KEPUTUSAN
PIMPINAN KLINIK dr.MISBAH – RMC
No. : /SK/PIMP-MPLK/III/2019

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

PIMPINAN KLINIK dr. Misbah - RMC

Menimbang : a. Sesuai rekomendasi dari Pimpinan Klinik dr.

Misbah-RMC agar diterbitkan Surat Keputusan
Penugasan Klinis an. Dr. …………………………..
sebagai staf medis Klinik dr. Misbah-RMC
sebagaimana surat Nomor : ……………………. tanggal
……………………perihal : Permohonan surat
penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Dokter Umum;
b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu
ditetapkan melalui Surat Keputusan Pimpinan Klinik
dr. Misbah-RMC.
Mengingat : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan;
b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 028/ MENKES/PER/I/2011 tentang Klinik;
c. Peraturan menteri kesehatan no 46 tahun 2015
tentang akreditasi puskesmas. Klinik pratama,
tempat praktik mandiri dokter, dan tempat praktik
mandiri dokter gigi.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK dr. MISABAH-

RMC NOMOR Nomor : ……/……/RSUTP/SK/…../2015
 KLINIK dr.MISBAH – RMC
Jl.Sembilang Ruko 3 Rumbai, Pekanbaru – RIAU Telp. 0813 6426 1293
e-mail : clinicmisbah014@yahoo.co.id

TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN

KEWENANGAN KLINIS

KESATU : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ………..

…………….. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis
tersebut.
KEDUA : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.
……………………………sebagai dokter di Klinik dr.
Misbah-RMC dengan Rincian Kewenangan Klinis
terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat
Keputusan ini;
KETIGA : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak
tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Pekanbaru
LAMPIRAN
Pada Tanggal
KEPUTUSAN :
PIMPINAN
KLINIK dr. MISBAH-RMC
NO. 037 TENTANG
RINCIAN Pimpinan
KEWENANGANKlinikKLINIS

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

dr. Misbah Herawati Lubis
Rincian Kewenangan Klinis
diberikan ke pada dokter dalam
menjalankan prosedur/tindakan
medis dan diberikan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien agar
supaya dokter bersikap, bertindak
dan berperilaku secara
 KLINIK dr.MISBAH – RMC
Jl.Sembilang Ruko 3 Rumbai, Pekanbaru – RIAU Telp. 0813 6426 1293
e-mail : clinicmisbah014@yahoo.co.id

bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinisini diberikan kepada:

Nama :

Kualifikasi :

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu

melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi
medis dalam penanganan penyakit dengan rincian untuk
prosedur/tindakan medis sebagai berikut: