BAB I

SAKIT HIKMAH SEJAHTERA SUKAMAJU

A. PENGERTIAN
Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang mem
PELAYANAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
1. DI RUMAH buat asuhan pasien lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya,
serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
2. Insiden Keselamatan Pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi
yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada
pasien.
3. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
4. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar
ke pasien.
5. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi
tidak timbul cedera.
6. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah Insiden yang mengakbatkan cedera pada
pasien.
7. Kejadian sentinel adalah suatu Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang
mengakibatkan kematian, cedera permanen, atau cedera berat yang teporer dan
membtuhkan intervensi untuk mempertahankan kehidupan, baik fisik maupun psikis,
yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit atau keadaan pasien.
8. Validasi adalah suatu tindakan pembuktian.
9. Analisa data adalah kegiatan mengubah data hasil peneltian/ survei menjadi informasi
yang dapat digunakan untuk mengambil kesimpulan dan keputusan.
10. Risiko adalah potensi terjadinya kerugian dan dapat timbul dari proses/kegiatan saat
sekarang.
11. Risiko klinis adalah semua isu yang berdampak terhadap pencapaian pelayanan pasien
yang bemutu, aman dan efektif
12. Risiko Non klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap tercapainya tugas
poko dan kewajiban hukum dari RS sebagai korporasi.
13. Manajemen risiko adalah Pendekatan Proaktif yang betujuan untuk mengidentifikasi,
menilai dan menyusun Prioritas Risiko untuk menghilangkan atau meminimalkan
dampaknya.
14. Asesmen Risiko adalah prose untuk membantu organisasi yang bertujuan menilai
tentang luasnya risiko yang dihadapi, kemampuan mengkontrol frekuensi dan dampak
risiko.
15. Risiko Register adalah bagian dari proses dari merekam bagaimana manajemen
dari risiko pada suatu area kerja atau organisasi.
16. Keselamatan Pasien adalah penurunan risiko dari harm yang berhubungan dengan
petugas kesehatan dengan dampak sekecil mungkin.
17. Formulir Laporan Internal Insiden Keselamatan Pasien adalah formulir laporan yang
dilaporkan ke Tim KP di RS dalam waktu maksimal 2 x 24 jam/ akhir jam kerja/ shift.
18. Formulir Laporan Eksternal Insiden Keselamatan Pasien adalah Formulir Laporan
yang dilaporkan ke KKPRS setelah dilakukan analisis dan investigasi.
19. Penyebab Insiden immediate/ direct cause adalah penyebab yang bersifat langsung
berhubungan dengan insiden/dampak terhadap pasien.
20. Akar masalah (root cause) adalah penyebab yang melatar belakangi penyebab
langsung.
21. Faktor konstributor adalah faktor yang melatar belakangi terjadinya insiden.
22. Metode Telusur adalah metode evaluasi untuk menelusuri sistem pelayanan RS secara
efektif dengan mencari bukti - bukti implementasi mutu pelayanan dan keselamatan
pada pelayanan pasien yang dirawat di rumah sakit.
23. SBAR adalah suatu standar dari komunikasi, penting dalam keselamatan pasien
karena membantu komunikasi individu satu dengan lainnya dengan berbagai sudut
pandang.
SBAR, yaitu : Situation (situasi), Backround (Latar Belakang) Assessment,
Recommendasi (Rekomendasi).
24. Standarisasi dosis adalah elemen penting dari penggunaan yang aman.
25. Obat High Alert adalah obat yang memiliki resiko tinggi yang menyebabkan bahaya
yang bermakna bila digunakan dengan cara yang salah.
 26. Area klinis adalah
27. Manajerial adalah
28. IAK (Indikator Area Klinis) adalah
29. IAM (Indikator Area Manajemen) adalah
B. LANDASAN HUKUM DARI PEDOMAN RUMAH SAKIT HIKMAH SEJAHTERA
SUKAMAJU ADALAH :
a. Peraturan Kementrian Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan
Pasien
b. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994
c. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2007
d. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 3 tahun 2015
e. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien edisi 2 Tahun 2008
f. Undang - undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
g. Undang - undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
h. Undang - undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
i. Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/MENKES/PER/VII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
j. Peraturan Menteri Kesehatan No.251/MENKES/SKVII/2012 Tentang Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
k. International Prinsiples for Healthcare Standards, A Framework of requirement for
standards, 3rd Edition December 2007, International Society for Quality in Health
Care/ISQua.
l. Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals 4rd Edition,
2011.
m. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit/ KARS.
n. Peraturan Kementrian Kesehatan No. 56 tahun 2014.
o. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
p. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
q. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran.
 BAB II
TATA LAKSANA PELAYANAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT HIKMAH SEJAHTERA SUKAMAJU
1. Upaya peningkatan mutu :
a. Penetapan prioritas kegiatan yang akan dievaluasi
b. Diklat PMKP
c. Standarisasi proses asuhan klinis :
Memilih area prioritas yang akan di standarisasi (high volume, high risk, high
cost.
1) Penyusun panduan penyusunan PPK dan Clinical pathway
2) penyusunan PPK dan Clinical pathway
3) Audit pra implementasi untuk base line data
4) Sosialisasi PPK dan clinical pathway ke staff klinis terkait
5) Uji coba implementasi
6) Finalisasi PPK dan clinical pathway
7) Implementasi PPK dan cninical pathway
8) Audit pasca implementasi
d. Pengukuran mutu melalui pemilihan, penetapan, pengumpulan, dan analisa untuk:
1) Indikator area klinis (11 indikator)
2) Indikator Internasional library (5 indikator)
3) Indikator area managerial
4) Indikator sasaran keselamatan pasien
5) Pengukuran mutu unit kerja dan pelayanan
6) Penilaian kinerja staff klinis (dokter, perawat/bidan dan staff klinis lainnya)
beserta staff non klinis lainnya
e. Melakukan koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran dan
pengendalian (koordinasi dengan kegiatan PPI, dengan pengendalian mutu di
laboratorium klinis dan dengan manajemen risiko klinis.
2. Manajemen risiko klinis
a. Menerapkan manajemen risiko klinis
b. Melaporkan dan analisis data insiden keselamatan pasien
c. Melaksanakan dan mendokumentasikan FMEA dan rancang ulang
d. Koordinasi kegiatan dengan tim PMKP
3. Langkah-langkah yang dilakukan oleh Rumah Sakit setelah prioritas dipilih dan
ditetapkan :
a. Susun ketentuan penyusunan PPk dan Clinical Pathway sehingga ada
keseragaman format
b. Susun PPK dan Clinical Pathway sesuai prioritas yang dipilih
c. Lakukan audit pra implementasi untuk PPK dan Clinical Pathway untuk base line
data
d. Lakukan uji coba
e. Lakukan finalisasi PPK dan Clinical Pathway
f. Tetapkan PPK dan Clinical Pathway yang akan di implementasikan
g. Lakukan implementasi untuk pengisian template di Rekam Medis
h. Lakukan audit paska implementasi
4. kebijakan validasi data sebagai berikut :
a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan untuk
membantu rumah sakit melakukan evaluasi dan meningkatkan proses atau hasil
klinis yang penting.
b. Supaya diketahui publik, data dimuat di website rumah sakit atau dengan cara lain.
c. Suatu perubahan telah dilakukan terhadap indikator yang ada, seperti cara
pengumpulan data diubah atau proses abstraksi data, atau abstraktor diganti.
d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada penjelasan.
e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien
digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa kertas
maupun elektronik.
f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur rata-rata
pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman praktek yang
baru, atau teknologi baru dan metodologi baru pengobatan diperkenalkan atau
dilaksanakan
Materi Standar Prosedur Operasional validasi data sebagai berikut :
a. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya.
b. Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample
100% dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan,kasus atau data lainnya sangat
kecil jumlahnya.
 c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang.
d. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan
total jumlah data elemen dikalikan dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90%
adalah patokan yang baik.
e. Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan alasannya
misalmya data tidak jelas definisinya dan dilakukan tindakan koreksi.
f. Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan
tindakanmenghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KPS.11, EP 4)
Rumah Sakit supaya menetapkan data yang harus divalidasi
5. Tata Laksana Pengumpulan Data Pelayanan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Hikmah Sejahtera Sukamaju
a. Tentukan sampel/populasi untuk mengumpulkan data.
b. Validasi data untuk keakuratan dan kelengkapan.
c. Lakukan perbaikan sesegera mungkin dengan membuat rencana tindak lanjut.
 Langkah - langkah pengumpulan Data:
1. Penanggung jawab mengumpulkan data, mencatat data ke dalam formulir
sensus harian atau input data ke dalam sistem Informasi dan Teknologi
(bila RS sudah mempunyai sistem Informasi dan Teknologi untuk data
indikator).
2. Data direkapitulasi dan dianalisa dalam bentuk grafik melalui sistem
Informasi dan Teknologi.
3. Interpretasi data.
4. Lakukan perbaikan untuk peningkatan mutu.
5. Buat laporan dari unit kepemimpinan/ komite Pelayanan Mutu dan
Keselamatan Pasien sesuai dengan Standar Prosedur Operasional di
Rumah Sakit Hikmah Sejahtera Sukamaju
6. Kegiatan Pokok:
1. Upaya peningkatan mutu layanan
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan
persiapan akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah
pada tingkat input dan proses. Rumah sakit dipacu untuk dapat menilai diri
(self assessment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang
telah ditetapkan. Penilaian kinerja /Performance Appraisal dari masing-masing
staf sesuai profesi pada saat bertugas, dilakukan oleh atasannya atau pejabat
 yang berwenang dengan menggunakan Pedoman Penilaian Kinerja. Indikator
mutu (kunci indikator area klinis, area manajemen dan sasaran keselamatan
pasien).
2. Standarisasi Proses Pelayanan
Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil
yang terukur dan dalam jangkauan waktu tertentu selama di rumah sakit.
Penetapan paling sedikit 5 area prioritas oleh pimpinan RS dengan fokus
penggunaan pedoman praktik klinis, clinical pathway dan/atau protokol klinis.
Tentukan dulu lima area prioritas untuk clinical pathway. Dalam memilih area
prioritas yang akan distandarisasi berdasarkan high volume, high risk, high
cost.
3. Keselamatan Pasien
Keselamatan pasien adalah hak setiap pasien yang mempercayakan asuhan
mereka kepada lembaga pelayanan kesehatan dimana asuhan yang aman
tersebut adalah suatu keharusan. Indikator Keselamatan Pasien adalah suatu
variabel yang digunakan untuk menilai perubahan dalam keselamatan pasien.
Sasaran keselamatan pasien merupakan salah satu indikator mutu kunci.

A. Rincian Kegiatan
Secara rinci Kegiatan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan di Rumah Sakit
Hikmah Sejahtera Sukamaju dapat dijabarkan sebagai berikut :
1. Upaya peningkatan mutu pelayanan
a. Direktur rumah sakit menetapkan indikator kunci/area sasaran untuk:
1) Monitor struktur, proses dan hasil/penilaian (outcomes) dari
rencana/program peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
2) Menilai setiap dari struktur, proses dan hasil setiap upaya klinik
3) Menilai setiap dari struktur, proses dan outcomes manajemen.
4) Menilai setiap dari sasaran keselamatan pasien internasional.
b. Direktur rumah sakit bertanggung jawab menentukan pilihan terakhir dari
indikator kunci pada area klinik yang digunakan dalam kegiatan peningkatan
mutu, meliputi:
 1) Asesmen terhadap area klinik
2) Pelayanan laboratorium
3) Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
4) Prosedur bedah
5) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6) Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
7) Anestesi dan penggunaan sedasi
8) Penggunaan darah dan produk darah
9) Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
10) Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan
11) Riset klinik
Dari 11 indikator area klinis dasar, direktur rumah sakit menentukan paling
sedikit 5 indikator area klinis yang digunakan dalam kegiatan peningkatan mutu.
c. Direktur Rumah Sakit menetapkan indikator terkait dengan upaya manajemen,
meliputi:
1) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan
pasien
2) Pelaporan yang diwajibkan oleh perundang-undangan
3) Manajemen resiko
4) Manajemen penggunaan sumber daya
5) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
6) Harapan dan kepuasan staff
7) Demografi pasien dan diagnosis klinik
8) Manajemen keuangan
9) Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staff
Dari setiap indikator manajemen tersebut diatas, pilih minimal satu indikator
untuk setiap area manajerial. Masing-masing indikator tersebut dibuatkan kamus
indikator.
d. Direktur rumah sakit bertanggung jawab memilih target dari kegiatan yang akan
dinilai dari indikator klinis dan area manajerial tersebut diatas serta menetapkan:
1) Proses, prosedur dan hasil (outcome) dari indikator yang akan dinilai
2) Ketersediaan dari ”ilmu pengetahuan” (science) dan “bukti” (evidence) untuk
mendukung penilaian
 3) Cara penilaian indikator yang dilakukan kemudian diserasikan dengan
rencana menyeluruh dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien
4) Cakupan, metodologi, jadwal dan frekuensi dari penilaian indikator
5) Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap efektivitas dari upaya peningkatan mutu
e. Direktur Rumah Sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian yang merupakan
bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Hasil penilaian
disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan dan secara
berkala kepada Direktur dan Pemilik Rumah Sakit sesuai struktur Rumah Sakit
yang berlaku.
f. Diklat Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang diberikan oleh individu yang
berpengetahuan luas dan berkualifikasi (direktur rumah sakit, para manajer,
ketua peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan penanggung jawab
pengumpul data yang telah mengikuti diklat).

2. Standarisasi proses pelayanan

1) Memilih area prioritas yang akan di standarisasi (high volume, high risk, high
cost),
2) Penyusun panduan penyusunan PPK dan CP
3) Penyusunan PPK dan CP
4) Audit pra implementasi untuk base line data Standarisasi Proses Pelayanan
5) Sosialisasi PPK dan CP ke staf klinis terkait
6) Uji coba implementasi
7) Finalisasi PPK dan CP
8) Implementasi PPK dan CP Audit paska implementasi
3. Keselamatan Pasien
a. Indkator Mutu
1) Pemilihan prioritas, meliputi: proses utama yang kritikal, risiko tinggi,
cenderung bermasalah yang langsung terkait dengan mutu asuhan dan
keamanan lingkungan, Direktur menggunakan data dan informasi yang
tersedia untuk melakukan identfikasi area prioritas. Enam sasaran
keselamatan pasien adalah sebagai berikut:
 a) Ketepatan identifikasi pasien,
b) Peningkatan komunikasi yang efektif,
c) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert
medications),
d) Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi,
e) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan,
f) Pengurangan risiko pasien jatuh.
2) Dalam menetapkan prioritas kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien,
direktur menetapkan salah satu prioritas dari enam sasaran keselamatan
pasien.
b. Staf rumah sakit yang memiliki pengalaman klinis atau managerial, pengetahuan
dan keterampilan cukup melakukan pengumpulan data, analisis data serta
mengubah menjadi informasi dengan menggunakan metode dan teknik – teknik
statistik yang sesuai kemudian melakukan pelaporan kepada direktur rumah sakit
serta kordinator unit yang bertanggung jawab dan dilakukan tindak lanjut.
c. Frekuensi analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji sesuai
dengan ketentuan rumah sakit.
d. Analisis dilakukan dengan membuat perbandingan secara internal dari waktu ke
waktu kemudian membandingkan dengan rumah sakit lain yang sejenis/setara
sesuai standar yang baik dan benar.
e. Direktur rumah sakit bertanggung jawab atas data yang disampaikan ke publik
dari segi mutu dan hasil (outcome) upaya klinik, keselamatan pasien atau tentang
hal-hal lainnya, serta dapat memastikan data yang disampaikan dapat
dipertanggung jawabkan,telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.
f. Rumah Sakit menetapkan definisi kejadian sentinel.
g. Direktur rumah sakit menetapkan batas waktu 2x24 jam dalam melakukan
analisis akar masalah “RCA” (Root Cause Analysis) serta mengambil tindakan
terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi berdasarkan hasil “RCA” (Root
Cause Analysis).
h. Rumah sakit melakukan analisis secara intesif terhadap data bila terjadi
penyimpangan tingkatan, pola atau kecendrungan dari Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD).
 i. Rumah sakit melakukan analisis terhadap hal – hal berikut :
1) Semua reaksi tranfusi yang terjadi di rumah sakit.
2) Semua kejadian kesalahan obat, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan
rumah sakit.
3) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan jika terjadi sesuai
dengan definisi rumah sakit.
4) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan
dalam keadaan sedasi atau selama dilakukan anestesi.
5) Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnose pra dan pasca operasi.
6) Kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak (infection outbreak).
j. Rumah sakit Hikmah Sejahtera Sukamaju menetapkan proses yang dilakukan
untuk pelaporan Kejadian Nyaris Cidera (KNC) serta melakukan analisis data
dan tindakan yang harus diambil untuk mengurangi Kejadian Nyaris Cidera
(KNC).
k. Rumah sakit membuat rencana atau program guna melaksanakan proses yang
konsisten untuk identifikasi area prioritas, mendokumentasikan peningkatan,
perbaikan mutu dan keselamatan pasien yang dicapai serta mempertahankannya
sebagaimana yang ditetapkan direktur rumah sakit.
l. Direktur rumah sakit menetapkan prioritas perbaikan mutu dan keselamatan
pasien di area perbaikan. Serta menyediakan sumber daya manusia atau lainnya
pada setiap area klinis yang dibutuhkan untuk melaksanakan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan diatas menggunakan
metode sebagai berikut:
1. Edukasi staf PJ/ PIC pengumpul data
Diadakan pelatihan bagi staf baik eksternal maupun internal sesuai dengan
peranan mereka sebagai PJ/ PIC pengumpul data dalam program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
2. Pelaksanaan pengumpulan data
Standar/ indikator yang sudah disepakati disetiap unit pelayanan akan
diimplementasikan dalam semua lini pelayanan termasuk pimpinan, pemberi
pelayanan langsung maupun pemberi pelayanan penunjang. Pencatatan harian data
indikator mutu melalui dashboard disetiap unit kemudian di rekapitulasi bulanan.
Data dikumpulkan dari tiap unit kepada manager terkait dan oleh tim mutu Rumah
 Sakit Hikmah Sejahtera Sukamaju dilakukan evaluasi berkesinambungan setiap
bulan.
3. Validasi data indikator mutu area klinis
Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen
mutu dan proses peningkatan mutu, sehingga data yang disampaikan ke publik
dapat di pertanggung jawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome).
4. Analisa data indikator
Analisa data dilakukan setiap bulan. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan
dalam melakukan analisis dari proses, bila diperlukan.
5. Penyusunan laporan mutu ke Direktur
Laporan mutu dikirimkan ke Direktur setiap bulan. Data penilaian indikator klinis
digunakan untuk mengevaluasi mutu kinerja klinis. Data penilaian indikator
manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari
peningkatan mutu manajerial. Sedangkan penilaian indikator keselamatan pasien
digunakan untuk mengevaluasi sasaran keselamatan pasien.
6. Feedback hasil mutu ke unit kerja
Hasil analisa penilaian kinerja unit/ bidang oleh tim mutu akan disampaikan ke
bagian/unit terkait untuk dilakukan tindak lanjut dan perbaikan berkesinambungan.
7. Pertemuan berkala dengan Komite PPI untuk membahas hasil
surveilance/indikator area klinis. Proses pengendalian dan pencegahan infeksi
diintegrasikan dengan keseluruhan program rumah sakit dalam peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
8. Pertemuan berkala dengan Tim KPRS untuk membahas hasil indikator area
keselamatan pasien. Proses kegiatan keselamatan pasien diintegrasikan dengan
keseluruhan program rumah sakit dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
 BAB III
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
1. Program Manajemen Risiko di Tim Manjemen Risiko
Perlu disusun pedoman, program, panduan dan spo kemudian disosialisasikan ke seluruh
unit kerja
2. Program Peningkatan Mutu dn Keselamatan Pasien (PMKP) di Unit Kerja
a. Perlu peningkatan motivasi unit kerja untuk melaksanakan pengumpulan data dan
pelaporan indikator mutu unit kerja
b. PDSA terhadap indikator mutu unit yang belum mencapai target belum dilaksanakan
c. Melaksanakan koordinasi dengan UPM setiap bulanan dengan tim SPM untuk
membahas indikator unit
3. Pemantauan Health care Assosiated Infections (HAIs) di Komite PPI
a. IPCN telah dilaksanakan tugasnya purna waktu
b. Hasil pematauan HAIs :
4. Morning Report di Komite Medik
a. Sudah dilaksanakan secara regular sesuai jadwal namun masih tindak lanjut dengan
menghadirkan dokter konsultan
b. Monev pelaksanaan morning report sudah dilakukan oleh komite medik
c. Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan dengan membuat laporan kepada Direktur
Rumah Sakit Hikmah Sejahtera Sukamaju
5. Audik Medik di Komite Medik
Audit Medik dilakukan oleh komite medik setiap 6 bulan
6. Audit Keperawatan di Komite Keperawatan
Audit Keperawatan dilakukan oleh Komite Keperawatan 6 bulan sekali
7. Pelaksanaan kerjasama dan perjanjian lainnya di Tim Pelaksana Kerjasama
Belum dibuat laporan dan tindak lanjut secara berkala
8. Penilaian Kinerja yang Dilaksanakan di Tim Penilaian Kinerja
a. Sudah dibentuk Tim penilaian kinerja di level RS
b. Panduan pelaksanaan penilaian kinerja individu meliputi professional kesehatan,
Direksi, dan rumah sakit
c. Pelaksanaan penilaian kinerja tahun 2014 sudah berjalan
d. Perlu dilakukan revisi panduan kinerja
e. Untuk tenaga kontrak menggunakan penilaian kinerja sesuai panduan
 BAB IV
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
1. Dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala.
a. Harian (laporan dari Rawat Inap).
b. Mingguan (laporan manajer)
c. Bulanan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan Komite)
d. Tribulan (laporan ke PT & laporan Komite)
e. Semester (laporan ke PT)
f. Tahunan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan ke PT)
2. Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah :
a. Laporan langsung ke Tim PMKP / Direktur ( secara teratur dan insidentil ).
b. Rapat kerja unit.
c. Rapat kerja manajer.
d. Rapat kerja bulanan.
e. Rapat kerja direksi.
f. Rapat kerja wakil direksi.
g. Rapat komite – komite.
h. Rapat koordinasi.
i. Rapat PT Rumah Sakit.
 BAB V
LOGISTIK
1. Software/program untuk melakukan analisa data
2. Komputer
3. Dokumen Data Indikator Mutu
4. Dokumen Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya Insiden Keselamatan Pasien
5. Printer
6. Alat – alat tulis
7. Kertas
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT HIKMAH SEJAHTERA SUKAMAJU
Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman,
meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil. Insiden Keselamatan Pasien adalah setiap kejadian
yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.
Dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di fasilitas pelayanan
kesehatan, Menteri membentuk Komite Nasional Keselamatan Pasien untuk
meningkatkan keselamatan pasien di fasilitas pelayanan kesehatan. (2) Komite Nasional
Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan organisasi
fungsional dibawah koordinasi Direktorat Jenderal, serta bertanggung jawab kepada
Menteri. (3) Keanggotaan Komite Nasional Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Menteri atas usulan Direktur Jenderal. (4)
Keanggotaan Komite Nasional Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
yang terdiri dari unsur Kementerian Kesehatan, kementerian/lembaga terkait, asosiasi
fasilitas pelayanan kesehatan, dan organisasi profesi terkait.
Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Komite Nasional
Keselamatan Pasien menyelenggarakan fungsi:
a. penyusunan standar dan pedoman Keselamatan Pasien;
b. penyusunan dan pelaksanaan program Keselamatan Pasien;
c. pengembangan dan pengelolaan sistem pelaporan Insiden, analisis, dan
penyusunan rekomendasi Keselamatan Pasien;
d. kerja sama dengan berbagai institusi terkait baik dalam maupun luar negeri; dan
e. monitoring dan evaluasi pelaksanaan program Keselamatan Pasien.
Penyelenggaraan Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan melalui pembentukan sistem pelayanan yang menerapkan:
a. standar Keselamatan Pasien;
b. sasaran Keselamatan Pasien; dan
c. tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien.
 Standar Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a meliputi
standar:
a. hak pasien;
b. pendidikan bagi pasien dan keluarga;
c. Keselamatan Pasien dalam kesinambungan pelayanan;
d. penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
peningkatan Keselamatan Pasien;
e. peran kepemimpinan dalam meningkatkan Keselamatan Pasien;
f. pendidikan bagi staf tentang Keselamatan Pasien; dan
g. komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai Keselamatan Pasien.
Organisasi terkait Keselamatan Pasien adalah sebagai berikut : Sesuai standar RS,
Standar Profesi, Good Profesional Practice, EB Practice, Good Corporate Governance,
Komite Etik RS, Good Clinical Governance, Komite Medis, Komite Etik, Medical Audit,
Clinical Indicator, Credentialing, EBM, Konsep & Evaluasi Mutu: QA, TQM, PDCA,
Akreditasi, ISO, Sistem Rekam Medis, Informed consent
Pada Keselamatan Pasien harus mengandung unsur: Just Culture, Reporting Culture,
Learning culture, Informed Culture, Flexible Culture dan Generative Culture. Strategi
Keselamatan Pasien: Macro Level mencakup Pembangunan Kapasitas Nasional, Meso
Level mencakup Pembangunan Kapasitas Institusional dan Micro Level mencakup
Pembangunan Kapasitas Profesional. Tiga Tingkat Determinan Keselamatan Pasien:
Prilaku manusia (Manajemen dan Klinisi) sebagai determinan keselamatan pasien,
Governance (Corporate & Clinical) : determinan dalam perilaku manusia. Governing
Board: determinan dalam menciptakan "good" governance (corporate & clinical).
Terdapat 7 standar dalam Keselamatan Pasien Rumah sakit HIKMAH SEJAHTERA
SUKAMAJU : Hak Pasien, Memberikan pengetahuan kepada pasien dan keluarga pasien
seputar penyakit pasien, Mengutamakan Keselamatan pasien dan asuhan yang
berkesinambungan, Penggunaan metoda peningkatan kerja untuk mengevaluasi dan
meningkatkan Keselamatan Pasien, Peran kepemimpinan dalam meningkatkan
Keselamatan Pasien, Memberikan bimbingan staf tentang Keselamatan Pasien, dan
Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.
Sasaran Keselamatan Pasien adalah Ketetapan identifikasi pasien, Peningkatan
Komunikasi yang efektif, Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai, Kepastian
tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi, Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan dan Pengurangan risiko jatuh. Pelayanan yang dapat dikendalikan
 dalam keselamatan pasien adalah : Pengendalian Infeksi Nosokomial, Safe Blood
transfusion, Farmasi Rumah Sakit, Penggunaan obat rasional, Laboratorium, Radiologi,
dan Penunjang Medis. Untuk mengendalikan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
HIKMAH SEJAHTERA SUKAMAJU, menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan
pasien rumah sakit: Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien, Berikan
pendampingan staff, Integrasikan aktivitas risiko, Kembangkan sistem pelaporan,
Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien, Belajar dan berbagi pengalaman tentang
Keselamatan Pasien, dan Cegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan Pasien.
A. KESELAMATAN KERJA :
Keselamatan kerja adalah upaya yang dilakukan untuk mengurangi terjadinya
kecelakaan, kerusakan dan segala bentuk kerugian baik terhadap manusia, maupun yang
berhubungan dengan peralatan, obyek kerja, tempat bekerja, dan lingkungan kerja secara
langsung.
Pelaksanaan keselamatan kerja adalah salah satu bentuk upaya untuk menciptakan
tempat kerja yang aman, sehat, bebas dari pencemaran lingkungan, sehingga dapat
mengurangi dan atau bebas dari kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja yang pada
akhirnya dapat meningkatkan efisiensi dan produktivitas kerja. Kecelakaan kerja tidak
saja menimbulkan korban jiwa maupun kerugian materi bagi pekerja dan pengusaha,
tetapi juga dapat mengganggu proses produksi secara menyeluruh, merusak lingkungan
yang pada akhirnya akan berdampak pada masyarakat luas.
Keselamatan kerja dapat diartika sebagai keadaan terhindar dari bahaya selama
melakukan pekerjaan. Dengan kata lain keselamatan kerja merupakan salah satu faktor
yang harus dilakukan selama bekerja.
Unsur – unsur penunjang keselamatan kerja adalah sebagai berikut :
a. Adanya unsur-unsur keamanan dan kesehatan kerja
b. Adanya kesadaran dalam menjaga keamanan dan kesehatan kerja
c. Teliti dalam bekerja
d. Melaksanakan prosedur kerja dengan memperhatikan keamanan dan kesehatan
kerja
e. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa keselamatan kerja adalah upaya
perlindungan bagi tenaga kerja agar selalu dalam keadaan sehat dan selamat
selama bekerja di tempat kerja.
f. Pemeriksaan kesehatan untuk keselamatan kerja dilakukan bagi Sumber Daya
Manusia di rumah sakit, meliputi :
 a. pemeriksaan kesehatan sebelum bekerja,
b. pemeriksaan kesehatan berkala,
c. pemeriksaan kesehatan khusus dan pemeriksaan kesehatan pasca bekerja. Jenis
pemeriksaan kesehatan sebagaimana dimaksud disesuaikan berdasarkan resiko
pekerjaan.
g. Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracu (B3) bertujuan untuk melindungi
sumber daya manusia di rumah sakit melindungi pasien dan pendamping pasien,
melindungi pengunjung maupun lingkungan rumah sakit dari pajanan dan limbah
bahan berbahaya dan beracun. Sarana keselamatan bahan berbahaya dan beracun
meliputi :
a. lemari bahan berbahaya dan beracun,
b. penyiram badan,
c. pencuci mata,
d. alat pelindung diri,
e. rambu dan symbol bahan berbahaya dan beracun,
f. spill kit.
B. PENGENDALIAN MUTU :
Pengertian Mutu Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa
pengertian yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan.
c. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
Mutu pelayanan Rumah Hikmah Sejahtera Sukamaju adalah derajat
kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit Hikmah Sejahtera Sukamaju untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber
daya yang tersedia di Rumah Sakit Hikmah Sejahtera Sukamaju secara wajar, efisien
dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika,
hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan
Rumah Sakit Hikmah Sejahtera Sukamaju dan masyarakat konsumen.
Pihak Yang Berkepentingan Dengan Mutu Banyak pihak yang berkepentingan
dengan mutu, yaitu :
 a. Konsumen
b. Pembayar/perusahaan/asuransi
c. Manajemen Rumah Sakit
d. Karyawan Rumah Sakit
e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan profesi Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut
pandang dan kepentingannya terhadap mutu. Karena itu mutu adalah multi
dimensional. Dimensi Mutu Dimensi atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan Pasien
d. Kepuasan Pasien
e. Aspek Sosial Budaya
Mutu Terkait Dengan Input, Proses, Output Dan Outcome Pengukuran mutu
pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3 variabel, yaitu :
a. Input, adalah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan
kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan, teknologi,
organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu
memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan
mutu pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan
pelaksanaan pelayanan kesehatan.
b. Proses, merupakan aktivitas dalam bekerja, adalah merupakan interaksi
profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/masyarakat).
Proses ini merupakan variabel penilaian mutu yang penting.
c. Output, ialah jumlah pelayanan yang dilakukan oleh unit kerja/rumah sakit.
d. Outcome, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi
pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen
tersebut.
Pengendalian Mutu adalah semua fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk
mencapai sasaran perusahan dalam hal mutu barang atau jasa yang diproduksi.
Pengertian mutu meliputi desain, mutu dari segi kesesuaianya dengan spesifikasi dan
mutu atas penampilan produk. Pengendalian mutu meliputi fungsi - fungsi berikut :
mendesain produk sesuai dengan keinginan konsumen, menetapkan standar untuk
pengukuran, memilih proses produksi yang cocok serta peralatan yang diperlukan,
memeriksa produk untuk melihat apakah sudah sesuai dengan spesifikasi standar,
mencari umpan balik dari konsumen, melakukan koresi atas desain produk.
Standar mutu suatu produk disesuaikan dengan selera konsumen. Keputusan untuk
membeli atau tidak membeli pada suatu harga tertentu didasarkan atas rasa puas pada
produk atau jasa yang bersangkutan. Manajemen harus memutuskan karakteristik
produk atau jasa yang dihasilkan dan kemudian mendesain serta memproduksinya.
Berdasarkan peraturan menteri kesehatan no. 64 tahun 2015 pasal 799 bidang
akreditasi dan pengendalian mutu mempunya tugas melaksanakan penyusunan kebijakn
teknis dan pelaksanaan di bidang fasilitas akreditasi dan pengendalian mutu pendidikan
sumber daya manusia kesehatan. Dalam melaksanakan tugas sebagimana dimaksud
dalam pasal 799 bidang fasilitas akreditasi dan pengendalian mutu menyelenggarakan
fungsi :
a. penyiapan penyusunan kebijakan teknis di bidang fasilitas akreditasi dan
pengendalian mutu sumber daya manusia kesehatan,
b. penyiapan pelaksanaan dibidang fasilitas akreditasi dan pengendalian mutu
pendidikan sumber daya manusia kesehatan.
Konsep Manajemen Mutu Terpadu adalah pendekatan manajemen untuk
memadukan upaya-upaya pengembangan mutu, pemeliharaan mutu, dan peningkatan
mutu dari berbagai kelompok dalam organisasi untuk menghasilkan produk-produk
yang paling ekonomis serta terpenuhinya kepuasan dari konsumen. Konsep manajemen
mutu terpadu ada 3 :
1. Terpadu adalah mutu sebagai integral dari setiap fase dalam organisasi dengan
tumbuhnya saling berkaitan dan ketergantungan satu sama lain,
2. Mutu didasarkan pada kebutuhan pelanggan bukan atas dasar ukuran atau
parameter dari suatu produk atau jasa,
3. Manajemen merupakan bagian yang penting dari suatu konsep.
Prinsip pengendalian mutu :
1. Memusatkan perhatian pada upaya untuk memuaskan pelanggan,
2. Melakukan perbaikan secara berkelanjutan dalam jangka panjang dan dalam
seluruh proses dan output organisasi,
3. Mengambil langkah-langkah untuk meibatkan seluruh karyawan dalam upaya
memperbaiki mutu.
 Mutu pelayanan rumah sakit dipengaruhi oleh kualitas fisik, jenis tenaga yang
tersedia, obat, alat kesehatan, serta proses pemberian pelayanan. Sesuai dengan
pengertian mutu pelayanan kesehatan (Azrul Azwar) dapat disimpulkan mutu pelayan
merupakan kesesuaian pelayanan kesehatan dengan standar profesi dengan
memanfaatkan sumber daya secara baik sehingga semua kebutuhan pelanggan dan
tujuan untuk mencapai derajat kesehatan yang optimal dapat tercapai.
Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah bila pelayanan tersebut sesuai dengan
standar yang ada. Standar harus valid adalah standar yang ada kaitan kuat antara standar
dengan hasil yang diinginkan. Bila standar dipatuhi maka hasil yang diinginkan dapat
tercapai. Standar harus ditulis dengan jelas sehingga petugas tidak salah
menterjemahkan ke dalam pelayanan. Peran standar dalam penjaminan mutu pelayan
kesehatan sangat penting karena untuk dapat melakukan pendekatan penjaminan mutu
dalam pelayan kesehatan perlu memahami apa yang dimaksud dengan standar.
Standar pelayanan kesehatan adalah rumusan penampilan atau nilai yang
diinginkan yang mampu dicapai, berkaitan dengan parameter yang telah ditetapkan
(Slee, 1974). Standar pelayanan kesehatan adalah kisaran variasi yang dapat diterima
yang dirancang secara professional berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan
(Donabedian,1981). Standar pelayanan kesehatan adalah keadaan ideal atau tingkat
pencapaian tertinggi dan sempurna yang digunakan sebagai batas penerimaan minimal.
Standar pelayanan kesehatan adalah pernyataan tertulis yang berisi spesifikasi atau
rincian tentang sesuatu hal khusus yang memperlihatkan tujuan, cita-cita, keinginan,
kriteria, ukuran, patokan, dan pedoman (Elly Erawati, 2010).
Pengendalian mutu pelayanan kesehatan harus memenuhi unsur-unsur : A
(Audience) adalah subjek yang harus melakukan sesuatu atau pihak yang harus
melaksanakan dan mencapai isi standar, B (Behavior) adalah apa yang harus dilakukan,
diukur, dicapai, atau dibuktikan, C (Competence) adalah kompetensi / kemampuan/
spesifikasi/ target atau kriteria yang harus dicapai, D (Degree) adalah tingkat/ periode/
frekuensi atau waktu yang dibutuhkan.
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya
dan kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu pelayanan
Rumah Sakit Hikmah Sejahtera Sukamaju, memecahkan masalah-masalah yang ada dan
mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan Rumah Sakit Hikmah Sejahtera
Sukamaju akan menjadi lebih baik. Di Rumah Sakit Hikmah Sejahtera Sukamaju upaya
peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan yang bertujuan memberikan asuhan atau
pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah
Sakit Hikmah Sejahtera Sukamaju akan sangat berarti dan efektif bilamana upaya
peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di Rumah Sakit Hikmah
Sejahtera Sukamaju termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan langsung dan staf
penunjang. Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan
atau pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan efisien. Walaupun
disadari bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik selalu
memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah biayanya lebih sedikit. Berdasarkan
hal di atas maka disusunlah definisi dan tujuan dari upaya peningkatan mutu pelayanan
Rumah Sakit Hikmah Sejahtera Sukamaju
Definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Hikmah Sejahtera
Sukamaju Upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Hikmah Sejahtera
Sukamaju adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif
yang menyangkut input, proses dan output secara objektif, sistematik dan berlanjut
memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, dan
memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan
di Rumah Sakit Hikmah Sejahtera Sukamaju berdaya guna dan berhasil guna.
Strategi Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan Rumah Sakit Hikmah
Sejahtera Sukamaju maka disusunlah strategi, sebagai berikut :
a. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu
pelayanan Rumah Sakit Hikmah Sejahtera Sukamaju sehingga dapat menerapkan
langkah-langkah upaya peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.
b. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di
Rumah Sakit Hikmah Sejahtera Sukamaju, serta upaya meningkatkan
kesejahteraan karyawan.
c. Menciptakan budaya mutu di. Rumah Sakit Hikmah Sejahtera Sukamaju,
termasuk di dalamnya menyusun program mutu Rumah Sakit dengan pendekatan
PDCA cycle.
Pendekatan Pemecahan Masalah Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu
proses siklus (daur) yang berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus ini
adalah identifikasi masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting dari
seluruh proses siklus (daur), karena akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya
dari pendekatan pemecahan masalah ini. Masalah akan timbul apabila, diantaranya :
 a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat
penyimpangan.
b. Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.
c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan
perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan
perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian
kembali maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang
masih tetap merupakan masalah sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap
pertama.
 BAB VII
PENUTUP
Melalui pedoman PMKP yang telah dibuat dan disetujui oleh Rumah Sakit
diharapkan program dan SPO yang terkait dengan Penjaminan mutu dan keselamatan
pasien menjadi lebih terarah dan jelas serta berstandar, sesuai dengan tujuan dari PMKP
yaitu : meningkatkan mutu secara keseluruhan dengan terus menerus mengurangi resiko
terhadap pasien dan staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik. Kegiatan
peningkatan mutu diharapkan berjalan secara berkesinambungan dan berkelanjutan untuk
menunjang pelayanan rumah sakit yang aman dan bermutu. Buku Pedoman Upaya
Peningkatan Mutu Pelayanan akan di review secara berkala, paling lambat 3 tahun sekali.
Sehingga diharapkan melalui pedoman yang telah disetujui, mampu memfasilitasi dalam
meningkatkan pejaminan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Hikmah
Sejahtera Sukamaju.