PANDUAN

MANAJEMEN DATA (PMKP)

RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR

SIDOARJO
2018

1
2
3
4
 KATA PENGANTAR

Syukur Alhamdulillah, kami panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas limpahan
rahmad-Nya kami telah menyelesaikan penyusunan buku ” Panduan Manajemen Data
PMKP ” di Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo.

Buku ini disusun sebagai Panduan Manajemen Data PMKP dalam melaksanakan
sistim manajemen data PMKP yang terintegrasi dan disesuaikan dengan standar akreditasi
rumah sakit.

Semoga dengan tersusunnya buku Panduan Manajemen data ini dapat memberikan
sumbangsih kami dalam memberikan batasan-batasan untuk melaksanakan tugas
meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit.

Kami menyadari buku ini jauh dari sempurna untuk itu kami berharap kritik dan
saran yang membangun untuk kesempurnaan buku ini.

Sidoarjo, 12 April 2018

Sub Komite KP-RS

5
 DAFTAR ISI

Halaman Judul .......................................................................................................... i

Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Siti Hajar Nomor :

471. B /SK/DIR/RSI-SH/IV/2018 tentang Panduan Manajemen Data PMKP
Kata Pengantar ............................................................................ ............................. ii

Daftar Isi ............................................................................................................... .... iii

BAB I PENDAHULUAN .................................................................................... 7

A. Latar Belakang .................................................................................... 7

B. Tujuan ................................................................................................ 8

C. Pengertian .......................................................................................... 8

BAB II RUANG LINGKUP ................................................................................. 13

A. Semua unit kerja terkait dalam system manajemen data, data – data 13
13
yang perlu dikelola……………………..……………………………..
14
B. Pengolahan Data………………………………………………………
14
C. Informasi untuk Mendukung…………………………………………
14
D. Laporan Data dan Informasi ke Pengguna……………………………
15
BAB III TATA LAKSANA .................................................................................
15
A. Pengumpulan Data ………………………………………………….
18
B. Pelaporan …………………………………………………………..
18
C. Analisa dan Interprestasi Data …………………………………….
19
D. Validasi Data…………………………………………………………
20
E. Publikasi………………………………………………………………
20
F. Benchmarking………………………………………………………..
21
G. Keamanan, Kerahasiaan Dan Keakuratan Data ………………..….
22
H. Otorisasi……………………………………………………………..
24
BAB IV DOKUMENTASI ……………………………………………………...
25
BAB V PENUTUP ………………………………………………………………

6
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit
tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek
keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari
pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa.
Pengukuran fungsi klinis dan fungsi manajemen di rumah sakit akan
menghasilkan akumulasi data serta informasi. untuk memahami seberapa baik
kemampuan rumah sakit bergantung pada hasil analisis data dan informasi yang
terkumpul dibanding rumah sakit lain. pada rumah sakit besar dan kompleks
sifatnya dibutuhkan teknologi dan atau staf yang mempunyai kompetensi mengelola
data. Rumah sakit memahami prioritas pengukuran dan perbaikan sebagai dukungan
yang penting. Mereka memberikan dukungan secara konsiten sesuai dengan sumber
daya rumah sakit dan peningkatan mutu.
Oleh karena itu rumah sakit perlu mempunyai system manajemen data yang
didukung dengan tekhnologi informasi mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisa,
validasi, serta publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal rumah sakit.
Publikasi data harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan
perundang – undangan. data yang dimaksud meliputi : a) data indikator mutu unit, dan
data indikator mutu prioritas rumah sakit, b) data pelaporan insiden keselamatan
pasien, c) data hasil monitoring kinerja staf, dan d) data hasil pengukuran budaya
keselamatan. .
Berdasarkan tersebut diatas Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo membuat
regulasi tentang manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisa,
feedback, dan publikasi data. menetapkan data – data yang akan dibandingkan dengan
rumah sakit lain atau menggunakan database eksternal, menjamin kemanan dan
kerahasiaan data dalam berkontribusi dengan databased eksternal.

7
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Memberikan panduan dalam mengintegrasikan pengukuran mutu sesuai dengan
perkembangan tekhnologi informasi

2. Tujuan Khusus
2.1. Pelaksanaan program indikator mutu yang diselenggarakan oleh unit
kerja di Rumah Sakit.
2.2. Terintegrasinya pengukuran mutu diseluruh unit
2.3. Panduan dalam proses pencatatan dan pelaporan kegiatan indikator mutu
yang diselenggarakan di Rumah Sakit

C. Pengertian
1. Manajemen Data
adalah bagian dari manajemen sumber daya informasi yang mencakup semua
kegiatan yang memastikan bahwa data akurat, mutakhir, aman, dan tersedia
bagi pemakai. data digunakan untuk mengetahui proses yang digunakan RS
dalam pengumpulan, analisa, interprestasi dan penggunaan data untuk
memperbaiki pelayanan dan keselamatan pasien.
2. Clinical Pathway
Adalah alur asuhan klinis yang dibuat secara kolaboratif semua tenaga kesehatan
yang terlibat untuk memastikan adanya integrasi dan koordinasi yang efektif
dengan menggunakan sumber daya yang tersedia secara efisien.
3. Indikator
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan
menggunakan instrumen. Indikator merupakan variabel yang digunakan untuk
menilai suatu perubahan. Menurut WHO, indikator adalah variabel untuk
mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 4 (empat) kriteria :
4.1.1. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek
yang akan dinilai.
4.1.2. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama
pada saat yang berulangkali, untuk waktu sekarang maupun yang akan
datang.
4.1.3. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehimgga jumlahnya tidak
perlu banyak.
8
 4.1.4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas,
tidak bertumpang tindih.
Indikator juga merupakan suatu cara untuk menilai penampilan dari
suatu kegiatan merupakan variabel yang digunakan untuk menilai perubahan
4. Mutu
Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau distandarkan
(Conformance to requirement), yaitu sesuai dengan standar mutu rumah sakit
yang telah ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun outputnya.
5. Data Indikator Mutu
Data Indikator Mutu pelayanan adalah adalah pengukuran data langsung dan
tidak langsung suatu peristiwa atau kondisi mutu pelayanan di rumah sakit.
Atau diartikan juga sebagai ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk mengukur
dan mengevaluasi kualitas asuhan pasien dan berdampak terhadap pelayanan
6. Indikator Mutu Area Klinis
Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu
kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan langsung
dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit pasien (kepentingan
klinis).
7. Indikator Mutu Area Manajerial
Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau
kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang
berkaitan dengan proses me-manage/mengatur dalam hal perencanaan,
pengorganisasian, pengkoordinasian, dan pengontrolan sumber daya untuk
mencapai sasaran secara efektif dan efesien. Dimana penyelesaian pekerjaan inti
melalui orang lain (definisi menurut Mary Parker Follet). Efektif berarti
bahwa tujuan dapat dicapai sesuai dengan perencanaan, sementara efisien
berarti bahwa tugas yang ada dilaksanakan secara benar, terorganisir, dan sesuai
dengan jadwal / target.
8. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien
Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai mutu
atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit
dalam upaya menurunkan angka kejadian / insiden untuk meningkatkan
keselamatan pasien.
9. Indikator Mutu Nasional

9
 Indikator mutu Nasional adalah 12 Indikator mutu wajib dari kemenkes yang
harus dilaksanakan di Rumah sakit melalui SISMADAK
10. Indikator Mutu Unit
Adalah indikator mutu yang tetap dijalankan pada unit terkait, sebagai upaya
peningkatan mutu pelayanan. Dimana kegiatan validasi, monitoring dan evaluasi
dan bencmarking dilakukan menyusul setelah indikator mutu utama
terlaksana sesuai dengan yang diharapkan.
11. Kinerja
adalah proses yang dilakukan dan hasil yang dicapai oleh suatu organisasi dalam
menyediakan produk dalam bentuk jasa pelayanan atau barang kepada pelanggan
12. Indikator Kinerja
adalah variable yang dapat digunakan untuk mengevaluasi keadaan atau status dan
memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu
ke waktu atau tolok ukur prestasi kuantitatif/kualitatif yang digunakan untuk
mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran targetatau standar yang telah
ditetapkan sebelumnya
13. Insiden Keselamatan Pasien
Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/Patient Safety Incident adalah setiap kejadian
atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm
(penyakit, cedera, cacat, kematian dan lainlain) yang tidak seharusnya terjadi.
14. Budaya Keselamatan Pasien
Budaya keselamatan pasien merupakan produk dari nilai-nilai, sikap, kompetensi
individu dan kelompok yang terbuka, adil, informatif dalam pelaporan insiden
keselamatan pasien, serta belajar dari kejadian. Budaya keselamatan pasien
menentukan komitmen dan gaya dari suatu organisasi serta dapat diukur dengan
kuesioner.
15. Standar/ Target
Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu / kinerja tertentu yang telah
ditetapkan dan wajib dicapai langsung atau bertahap berdasarkan kemampuan
pemilik rumah sakit

10
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Semua unit kerja terkait dalam system manajemen data, data – data yang
perlu dikelola adalah
1. Data Mutu meliputi :
a. 12 Indikator Mutu Nasional :
1) Kepatuhan Identifikasi Pasien
2) Emergency Respon Time (EMT)
3) Waktu Tunggu Rawat Jalan
4) Penundaan Operasi Elektif
5) Kepatuhan jam visite dokter
6) Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
7) Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS)
8) Kepatuhan Cuci Tangan
9) Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
10) Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
11) Kepuasan Pasien dan Keluarga
12) Kecepatan Respon Terhadap Komplain
b. Indikator Mutu prioritas
1) Indikator Mutu Area Klinis,
2) Area Manajemen, dan
3) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
c. Indikator Mutu Unit, misalnya :
1) Indikator Mutu PONEK
(a) Angka keterlambatan operasi section caesaria (SC) (>30 menit)
(b) Angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)
(c) Angka kematian ibu dan bayi
(d) Kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru
lahir
2) Indikator Mutu PAB
(a) Asesmen Pra Sedasi
(b) Proses Monitoring Status fisiologis selama anestesi
(c) Proses Monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam

11
 (d) Evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari local/regional ke general
d. Data surveilens infeksi
1) Indikator Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
2) Indikator Infeksi Saluran Kencing (ISK)
3) Indikator Infeksi Daerah Operasi (IDO)
4) Indikator Hospital Acquired Pneumonia (HAP)
5) Indikator Infeksi Aliran Darah (IAD)
6) Indikator Phlebitis
e. Data Insiden Keselamatan pasien
1) KPC adalah Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cidera tetapi belum terjadi insiden
2) KNC adalah Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil, yang dapat menyederai
pasien, tetapi cidera serius, tidak terjadi karena keberuntungan.
3) KTC adalah Insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak
menimbulkan cidera
4) KTD adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
kesalahan medis. termasuk kejadian berikut ini :
a) Kejadian Reaksi Tranfusi yang sudah dikonfirmasi, adalah seluruh
kejadian reaksi karena tindakan tranfusi darah
b) Kejadian serius karena efek samping obat, adalah insiden yang
disebabkan efek samping pemberian obat yang tidak sesuai dengan
identitas pasien, atau yang timbul karena kurangnya pengkajian
riwayat pasien contoh : Alergi
c) Kesalahan pengobatan : semua kejadian kesalahan obat yang
disebabkan karena (Salah Obat, Salah Pasien, Salah Dosis, Salah
Waktu Pemberian, dan Salah Cara Pemberian)
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis
pascaoperasi yang ditentukan oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien

12
 e) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderate atau
mendalam dan pemakaian anestesi adalah seluruh efek samping
akibat tindakan Anestesi dan Sedasi
f) Kejadian lain :
Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah
penyakit menular
5) Sentinel event adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera
yang serius. Definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi:
a) Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien
atau kondisi pasien (contoh: kematian setelah infeksi pasca operasi,atau
emboli paru),
b) Kematian bayi aterm,
c) Bunuh diri.
d) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait dengan penyakit pasien
atau kondisi pasien.
e) Operasi Salah tempat, salah prosedur, salah pasien
f) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat tranfusi darah atau
produk darah atau tranplantasi organ atau jaringan.
g) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi yang di
pulangkan bersama orang yang bukan orang tua nya, atau dikirim ke
rumah bukan rumah orang tuanya.
h) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat
kematian atau kehilangan fungsi secara permanen), atau pembunuhan
(yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa
kedokteran, siswa latihan, serta pengunjung atau vendor/pihak ketiga
ketika berada dalam lingkungan rumah sakit.
2. Data Kecelakaan kerja
1) Tertusuk jarum/benda tajam
2) Terpapar bahan kimia/bahan infeksius
3) Kehilangan
4) Insiden tindak kekerasan di RS
5) Pengunjung/staf jatuh
6) dll

13
 3. Data hasil monitoring kinerja staf klinis
4. Data hasil pengukuran budaya keselamatan pasien

B. Pengolahan data meliputi :

1. Pengumpulan data
2. Pelaporan
3. Analisa data dipakai sebagai dasar perbaikan yang perlu dilakukan
4. Validasi
5. Publikasi dengan memperhatikan kerahasiaan pasien dan keakuratan data sesuai
dengan peraturan perundang – undangan

C. Informasi untuk mendukung :

1. Pelaksanaan standarisasi asuhan pasien,
2. Manajemen Rumah Sakit,
3. Program manajemen mutu, dan
4. Pendidikan dan pelatihan

D. Laporan data dan informasi ke pengguna :

1. Tepat waktu
2. Format sesuai dengan kebutuhan

14
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Pengumpulan Data
1. Pengumpulan Data
Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit
lebih baik
a. Pengumpulan data indikator dilakukan oleh penanggung jawab pengumpul
data (PIC) ke dalam sensus harian dan menginputnya ke dalam system IT
yang ada di RSI Siti Hajar Sidoarjo.
b. Untuk data surveilens setelah kejadian infeksi ditetapkan melalui bandle
surveilens oleh IPCLN, IPCN input data di Sistem IT, Ka Unit melakukan
supervisi, Ka Komite PMKP melakukan monitoring, dan supervisi, dan Ka
komite PPI melakukan monitoring
c. Data insiden keselamatan pasien Unit/yang bersangkutan melaporkan
kejadian paling lambat 2 X 24 Jam kepada Sub Komite KPRS
d. Data insiden/kejadian/kecelakaan kerja di RS, Unit membuat laporan ke K3
RS
e. Data hasil pengukuran budaya keselamatan pasien dilakukan melalui
kuesioner yang dibagian ke seluruh staf/karyawan sesuai jumlah sampel
berdasarkan sumber data observasi dilakukan minimal 1 (Satu) Tahun sekali

2. Sumber data
a. Sumber Data Tertulis Dan Pengambilan Data Total Populasi Dan Curent
System
1) Setiap hari PIC data, melakukan input data di Sismadak. unit data di
computer data indikator mutu, bila hari libur/hari raya, tetapkan siapa PIC
datanya (PIC data harus dilatih )
2) Pengumpulan data  manual, by upload data
3) Lakukan analisa data, paling lama 3 bulan sekali  Komite PMKP 
manual, komputerisasi (by program di computer)
4) Lakukan interpretasi data/pembahasan hasil analisa
5) Susun laporan PMKP oleh unit & Komite PMKP

15
 b. Sumber Data Tertulis Dan Pengambilan Data Sample
1) Tetapkan metodologi pengambilan sampel (Arikunto, 2008)
Populasi Contoh
Jika populasi ≥ 640 (jumlah sampel Jumlah populasi = 1000, maka jumlah
per bulan 128) sampel 128 per bulan
Jika populasi 320-639 (jumlah Jumlah populasinya 600 , maka jumlah
sampel 20 % dari total populasi) sampelnya 600 x 20% =120 sampel per
bulan
Jika populasi 64-319 (maka jumlah Jumlah populasinya 150, maka jumlah
sampelnya 64) sampelnya 64 per bulan
Jika populasi < 64 ( maka jumlah Jumlah populasi 50, makan jumlah
sampel per bulan 100% populasi) sampelnya 50 per bulan
2) Setiap hari PIC data mencatat di form/input di computer data indikator
mutu, bila hari libur/hari raya, tetapkan siapa PIC datanya  data yg di
catat/ di input sesuai dng metodologi pengampilan sample(PIC data harus
dilatih )
3) Pengumpulan data  manual, by upload data
4) Lakukan analisa data, paling lama 3 bulan sekali di Komite PMKP 
manual, komputerasisasi (by program di computer)
5) Lakukan interpretasi data/pembahasan hasil analisa
6) Susun laporan PMKP oleh unit & Komite PMKP
c. Sumber Data Tertulis Dan Pengambilan Data Retrospektif
1) Tetapkan metodologi pengambilan sampel (bila data yg akan diambil
sangat banyak)
Populasi Contoh
Jika populasi ≥ 640 (jumlah sampel Jumlah populasi = 1000, maka jumlah
per bulan 128) sampel 128 per bulan
Jika populasi 320-639 (jumlah Jumlah populasinya 600 , maka jumlah
sampel 20 % dari total populasi) sampelnya 600 x 20% =120 sampel per
bulan
Jika populasi 64-319 (maka jumlah Jumlah populasinya 150, maka jumlah
sampelnya 64) sampelnya 64 per bulan
Jika populasi < 64 ( maka jumlah Jumlah populasi 50, makan jumlah
sampel per bulan 100% populasi) sampelnya 50 per bulan

2) Lakukan pengumpulan data sesuai frekuensi pengumpulan data yg sdh

16
 ditetapkan.
3) frekuensi pengumpulan data satu bulan sekali, maka setiap tanggal satu
lakukan pengumpulan data secara retrospektif.  metodologinya seperti
survei
4) Lakukan analisa data, paling lama 3 bulan sekali  di Komite PMKP 
manual, komputerasisasi (by program di computer)
5) Lakukan interpretasi data/pembahasan hasil analisa
6) Susun laporan PMKP oleh unit & Komite PMKP
d. Sumber Data Observasi
1) Tetapkan PIC/observer nya  harus dilatih sehingga persepsi sama
2) Tetapkan metodologi pengambilan data  total populasi/sampel
Populasi Contoh
Jika populasi ≥ 640 (jumlah sampel Jumlah populasi = 1000, maka jumlah
per bulan 128) sampel 128 per bulan
Jika populasi 320-639 (jumlah Jumlah populasinya 600 , maka jumlah
sampel 20 % dari total populasi) sampelnya 600 x 20% =120 sampel per
bulan
Jika populasi 64-319 (maka jumlah Jumlah populasinya 150, maka jumlah
sampelnya 64) sampelnya 64 per bulan
Jika populasi < 64 ( maka jumlah Jumlah populasi 50, makan jumlah
sampel per bulan 100% populasi) sampelnya 50 per bulan

3) Tetapkan teknik observasi  waktu dan metode observasi

4) Siapkan check list untuk observasi
5) Data input/catat  analisa  pelaporan, sama dengan data yang sumber
data tertulis
6) PERHATIAN : data yg sumber data dari observasi, tidak bisa di validasi

3. Supervisi
a) Supervisi terhadap progress pengumpulan data oleh KMKP ke PIC data unit
dilakukan setiap 1 (satu) bulan sekali
b) Supervisi terhadap progress pengumpulan data oleh Direktur, KMKP ke PIC
data unit dilakukan setiap 1 (satu) bulan sekali

17
 c) Supervisi oleh Pimpinan unit kerja terhadap proses pengumpulan data dan
pelaporan serta melakukan perbaikan mutu berdasarkan hasil capaian indikator
mutu dilakukan setiap hari

B. Pelaporan

1. Data Indikator mutu nasional, mutu prioritas, dan indikator mutu unit

Komite PMKP --> Direktur RS  Pemilik/Representasipemilik setiap 6 bulan;

Feedback data ke Kabag, Kains, dan Kanit

2. Data hasil surveillance

IPCLN  IPCN  Komite PPI Direktur RS dan Komite PMKP

3. Data insiden keselamatan pasien dan hasil pengukuran budaya keselamatan pasien

Sub Komite KPRS Komite KMKP  Direktur RS  Pemilik/reprentasi pemilik

setiap 6 bulan; Sentinel  laporan setiap ada kejadian

4. Data insiden/kejadian/ kecelakaan di RS

Unit  Komite K-3 RS/Tim manajemen risiko Direktur RS

C. Analisa dan Interpretasi Data

1. Analisa data Indikator Mutu (Data Indikator mutu nasional, mutu prioritas, dan
indikator mutu unit, Data hasil surveillance, Data insiden keselamatan pasien, Data
insiden/kejadian/ kecelakaan di RS)
Analisa data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen data rumah
sakit
Analisa data melalui grafik sangat membantu memperlihatkan perubahan apakah
menuju perbaikan sesuai yang diharapkan. RSI Siti Hajar dalam melakukan analisa
dat menggunakan alat statistik berupa bar chart, dan run chart,
a. Bar chart/ grafik batang
b. Run chart
Analisa yang dilakukan yaitu :
1. Membandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu data (analisa trend),
misalnya dari bulan ke bulan, dari tahun ke tahun
18
 2. Membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis melalui
database eksternal
3. Membandingkan dengan standart – standart yang ditentukan oleh peraturan
perundang – undangan
4. Membandingkan dengan praktik – praktik yang diinginkan yang dalam literature
digolongkan sebagi best practice (praktik terbaik), atau better practice (praktik
yang lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik).
2. Analisa data Insiden Keselamatan pasien : Risk Grading – RCA/Investigasi
sederhana – Rencana Perbaikan

D. Validasi Data
Merupakan suatu proses yang dilakukan untuk menjaga konsistensi data. Validasi data
oleh seorang validator (orang kedua) yang telah ditunjuk dalam (bukan pengumpul data
pertama).

1. Data yang harus divalidasi :

a. Merupakan pengukuran area klinik yang baru
b. Bila ada perubahan system pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga
sumber data berubah
c. Bila data dipublikasikan ke masyarakat baik melalui web site rumah sakit atau
media lain
d. Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya
e. Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata – rata pasien,
protokol riset diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada teknologi
dan metodologi pengobatan baru.

2. Proses validasi data mencakup sebagai berikut :

a. Merupakan pengukuran area klinik baru;
b. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses
pengumpulan data sebelumnya (data asli)
c. Menggunakan sample tercatat, kasus, dan data lainnya yang shahih secara
statistik. Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus, atau
data lainnya sangat kecil jumlahnya
d. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang

19
 e. Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 %
adalah patokan yang baik
f. Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan
alasannya (misalnya data tidak koleksi sample baru setelah semua tindakan
koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang
diharapkan)
3. Proses validasi data yang akan dipublikasikan di web site atau media :
a. Menjamin kerahasiaan pasien, dengan memberikan No name pada proses validasi
data
b. Keakuratan data yang dipublikasikan, sebelum data dipublikasikan sebelumnya
dilakukan proses validasi data secara internal sebagaimana dijelaskan pada point
2
c. Sudah dilakukan tindakan koreksi oleh sub komite Peningkatan Mutu Rumah
Sakit
d. Data hasil validasi data yang dipublikasikan hanya hasil validasi data bukan
proses validasi data
4. Data hasil surveillance, Data insiden keselamatan pasien, Data insiden /kejadian/
kecelakaan di RS tidak perlu dilakukan validasi data

E. PUBLIKASI
Publikasi Data Antara Lain Website, Media Informasi, Mading Dan Sosialisasi Baik
Tertulis Maupun Lisan. Hasil pencapaian seluruh data dilakukan sosialisasi/feedback
kepada unit terkait. Agar unit terkait data melakukan tindak lanjut atas angka capaian
indikator mutu yang telah didapat.

F. BENCHMARKING
Bencmarking adalah proses data terarah yang sistematis, perbaikan terus menerus yang
melibatkan internal dan/atau eksternal membandingkan kinerja untuk mengidentifikasi,
mencapai dan mempertahankan praktik terbaik. Hal ini mengharuskan mengukur dan
mengevaluasi data untuk menetapkan patokan dan tingkat kinerja target untuk
mengevaluasi kinerja saat ini dan membandingkan patokan – patokan ini atau metrik –
metrik kinerja dengan data yang sama yang disusun oleh organisasi lainnya, termasuk
fasilitas – fasilitas praktik yang terbaik. ini berfungsi sebagai dasar untuk menerjemahkan
20
 data ke dalam tindakan dengan memberitahu inisiatif – inisiatif perbaikan kinerja.
Benchmarking data indikator mutu adalah cara untuk mengetahui pengukuran hasil
kinerja mutu dengan membandingkan suatu hasil analisa data mutu yang dibuat oleh
satu satuan kerja/ institusi dengan hasil analisa data indikator mutu yang sama, yang
dilakukan oleh satuan kerja atau institusi lainnya.

1. Data Indikator mutu nasional,

Komite PMKP melakukan benchmark data, SISMADAK on-line dengan SIKARS,

untuk semua indicator (12 indicator)

2. Mutu prioritas, dan indikator mutu unit

Komite PMKP melakukan benchmark data, SISMADAK on-line dengan SIKARS,

Bila dari indicator RS, ada yg sesuai dng 78 IAK dan 11 IAM di SISMADAK

3. Data hasil surveillance

Komite PPI/PMKP melakukan benchmark data, SISMADAK on-line dengan

SIKARS, untuk data surveilans yang sesuai

4. Data insiden keselamatan pasien dan Data insiden/kejadian/ kecelakaan di RS tidak

dilakukan benchmark

G. Keamanan, Kerahasiaan Dan Keakuratan Data

1. Seluruh personalia RSI Siti Hajar Sidoarjo saat ini telah memiliki Kode Identifikasi
Pengguna (KIP) dan password masing masing. KIP ditentukan oleh Administrator
Keamanan Sistem (AKS) selanjutnya password ini dapat dirubah atau ditentukan
sendiri susunannya oleh pengguna dengan format alfanumerik dengan kapasitas 1
hingga 12 karakter.

2. Administrator Keamanan sistem ( AKS ) memiliki wewenang untuk menentukan

atau bahkan mereset password pengguna ke suatu nilai yang dtentukannya. Setiap
kali akan menggunakan sistem, pengguna harus menggunakan Kode Identifikasi
Pengguna ( KIP ) dan passwordnya. Apabila pengguna salah memasukan KIP dan
atau passwordnya maka sistem akan memberikan pesan ” Kode Identitas Pengguna
dan Password Salah ” pada pengguna. Apabila terjadi 3 kali kesalahan, maka sistem
secara otomatis akan melakukan log out terhadap pengguna tersebut.

21
 3. Untuk data Insiden yang disampaikan ke Eksternal Rumah Sakit dilakukan secaraNo
Name (misalnya Ny. A)

H. Otorisasi
1. Otorisasi adalah pengesahan hak yang meliputi pengesahan hak akses berdasarkan
hak akses. Otorisasi mengandung lingkup hak dari seorang pengguna yang sah,
meliputi hak akses terhadap fungsi sistem dan informasi yang terkandung
didalamnya.
2. AKS ( Administrator Keamanan Sistem ) dapat telah menentukan batasan akses bagi
seorang pengguna atau kelompok pengguna. Dengan demikian pengguna dapat
melakukan akses terhadap menu atau fungsi tertentu saja dari sistem, sesuai batasan
yang telah ditentukan oleh AKS. Misalnya operator di bagian filing hanya dapat
menampilkan index utama pasien.
a. Data dalam sistem hanya merupakan kewenangan AKS. Apabila seorang
pengguna mengalami kesalahan dalam memasukan data maka dia masih dapat
membetulkan kesalahan pada hari tersebut.
b. AKS (Administrator Keamanan Sistem ) juga menentukan idle time dan
automatic log out. Bila kemudian pengguna itu hendak menggukan sistem
kembali maka ia wajib memasukan kembali KIP dan passwordnya.
3. Kendali Akses ( access control)
a. Fitur ini melindungi system terhadap penggunaan dari yang tidak berhak ,
termasuk penggunaan system computer, jaringan, aplikasi perangkat lunak, dan
berkas (file) data.
b. Kendali akses berperan dalam memastikan bahwa pengguna, sistem komputer,
dan program hanya dapat menggunakan sumber data yang memang berhak
mereka gunakan dan untuk tujuan yang memang menjadi hak mereka. :
1) Pelaporan SIMRS dari Server Utama bisa di Akses Petugas yang berwenang :
a) Kepala SIMRS
b) Kepala Ruang IT
2) Pelaporan Data dari SIMRS untuk Keperluan Pelayanan Rekam medik bisa di
akses oleh Kepala Ruang Rekam Medik
3) Pelaporan Data dari SIMRS untuk menunjang Pelaporan Keuangan dan
Akuntansi
4) Pelaporan Data dari Software Sismadak

22
 a) Ketua KMKP
b) Admin Sismadak
c) PIC Sismadak
5) Pelaporan Data dari PPI / Epi info
a) IPCN PPIRS
b) PIC PPIRS
4. Kendali akses juga melindungi sistem dari penggunaan oleh yang tidak berhak,
pelepasan informasi (disclosure), modifikasi (modification) dan perusakan/
penghancuran (destruction) sumber data.Pihak luar bila meminta Pelaporan, maka
harus izin tertulis Direktur .

23
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi dalam pelaksanaan manajemen data PMKP adalah sebagai bukti

adanya integrasi seluruh data baik di tingkat rumah sakit maupun unit kerja. Dokumentasi
pelaksanaan manajemen data adalah pengumpulan bukti pelaksanaan :
1. Dokumentasi manajemen data terintegrasi dalam software SISMADAK.
2. Laporan Kegiatan dan Monitoring PMKP
3. Laporan Insiden Keselamatan Pasien
4. Laporan hasil pengukuran budaya keselamatan pasien
5. Bukti sosialisasi/feedback hasil indikator ke Kabag/Kains/Karu
6. Bukti Publikasi data baik Internal maupun eksternal
7. Bukti hasil benchmark data dengan RS lain
8. Bukti hasil pengumpulan data melalui sensus harian
9. Bukti supervisi oleh Direktur, KMKP, dan Kepala unit sebagai bentuk monitoring
pelaksanaan program PMKP

24
 BAB V
PENUTUP

Sistem manajemen data PMKP mempunyai peran sangat penting dalam

peningkatan kinerja dan mutu pelayanan di Rumah Sakit. dengan adanya teknologi dan
dukungan lainnya serta system manajemen data pengukuran mutu bias terintegrasi sesuai
dengan perkembangan teknologi informasi
Oleh karena itu, Komite KMKP bersama dengan pihak terkait membuat suatu
panduan manajemen data yang diharapkan dapat digunakan sebagai acuan dalam
pelaksanaan manajemen data di unit, agar untuk selanjutnya dapat pula diperoleh informasi
tentang hasil indikator mutu tersebut.
Dengan adanya panduan ini, maka penyelenggaraan system manajemen data tiap
unit hendaknya bisa dilakukan dengan baik, sehingga informasi yang diperoleh dapat
dimanfaatkan dalam perencanaan dan pengambilan keputusan serta kepentingan lainnya

25