Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
N
PERTANYAAN YA TIDAK
O
1 Aspek biologis/fisiologis
tekanan darah ?
b. Tarikan nafas menjadi pendek
dan cepat ?
c. Berkeringat dingin, termasuk
telapak tangan ?
d. Nafsu makan hilang ?
e. Mual/muntah ?
f. Sering buang air kecil ?
g. Nyeri kepala ?
h. Tidak bisa tidur ?
i. Mengeluh ?
j. Pembesaran pupil dan gangguan
pencernaan ?
2 Aspek Intelektual/Kognitif
a. Ketidakmampuan
berkonsentrasi ?
b. Penurunan perhatian dan
keinginan ?
c. Penurunan produktivitas ?
d. Pelupa, orientasi lebih ke masa
lampau dari masa kini/masa
depan ?
a. Penarikan diri ?
b. Depresi ?
c. Mudah tersinggung ?
d. Mudah menangis ?
e. Mudah marah dan apatisme ?
SKOR
LEMBAR KUEISONER
SENAM AEROBIK
Nama:
Umur
Jenis kelamin
NO PERTANYAAN YA TIDAK
aerobik discorobic ?
b. Apakah olahraga senam
perhari ?
d. Apakah anda berlatih senam
2 Sistem pernafasan
aerobik ?
b. Apakah tehnik pernafasan
internal ?
c. Apakah tehnik pernafasan
meningkatkan kontrol
emosi ?
d. Apakah tehnik pernafasan
yang mendalam ?
3 Pola makan
a. Selain senam aerobik apakah
meningkatkan kesehatan
secara keseluruhan ?
c. Apakah dengan menjaga pola
menenangkan pikiran ?
4 Pola istirahat
beristirahat cukup ?
b. Apakah dengan beristirahat
SKOR