RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal/
Diagnosa Keperawatan OUTCOME Intervensi Keperawatan (NIC)
Jam
1. Manajemen nyeri
a. Lakukan pengkajian nyeri yang
komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan
faktor pencetus.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama b. Observasi adanya petunjuk nonverbal
2x24 jam, diharapkan nyeri akut dapat teratasi mengenai ketidaknyamanan
dengan kriteria hasil: c. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan
1. Kontrol nyeri lainnya, mengenai efektivitas tindakan
Nyeri akut berhubungan
No NOC Sbl Ssd pengontrolan nyeri yang pernah dilakukan
dengan agen cedera fisik
sebelumnya.
ditandai dengan pasien 1. Mengenali kapan 4 5
d. Pastikan perawatan analgesik bagi pasien
mengatakan nyeri pada nyeri itu terjadi
dilakukan dengan pemantauan yang ketat.
daerah yang terpasang 2. Menggambarkan 4 5
selang drainage, TD: faktor penyebab
29 2. Pemberian analgesik
103/68 mmHg, nadi 92 3. Menggunakan 4 5
Oktober a. Monitor ttv klien sebelum dan sesudah
x/menit, RR 18 x/menit, tindakan
2019 / pemberian obat.
suhu 36,7 °C, Kaji nyeri: pengurangan nyeri
14.00 b. Mengetahui lokasi, karakteristik, kualitas
P: nyeri ketika bergerak, 4. Melaporkan nyeri 4 5
WIB dan keparahan nyeri.
Q: nyeri terasa perih, R: yang terkontrol c. Cek 5 benar dalam pemberian obat (obat,
nyeri pada daerah yang
pasien, dosis, cara pemberian, waktu).
terpasang selang drainage, ket: d. Cek adanya riwayat alergi obat.
S: skala nyeri 3, T: nyeri 1. Tidak pernah menunjukkan e. Evaluasi keefektivan analgesik yang
hilang timbul. 2. Jarang menunjukkan diberikan (gejala efek samping)
. 3. Kadang-kadang menunjukkan f. Kolaborasi dengan dokter terkait pemberian
4. Sering menunjukkan analgesik
5. Secara konsisten menunjukkan
3. Manajemen lingkungan: kenyamanan
a. Ciptakan lingkungan yang tenang dan
mendukung.
b. Pertimbangan penempatan pasien di kamar
dengan beberapa tempat tidur (teman
sekamar dengan masalah lingkungan yang
sama bila memungkinkan).
 c. Sediakan lingkungan yang aman dan bersih.
d. Pertimbangkan sumber-sumber
ketidaknyamanan: seperti balutan yang
lembab, posisi selang, balutan yang tertekan,
sprei kusut, maupun lingkungan yang
mengganggu.
e. Sesuaikan pencahayaan untuk memenuhi
kebutuhan kegiatan individu, hindari cahaya
langsung pada mata.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Perawatan luka

2x24 jam, diharapkan resiko infeksi dapat teratasi a. Monitor karakteristik luka, termasuk
dengan kriteria hasil: drainase, warna, ukuran, dan bau.
1. Pemulihan pembedahan: penyembuhan b. Bersihkan dengan normal saline atau
No NOC Sbl Ssd pembersih ang tidak beracun, dengan tepat.
1. Penyembuhan 4 5 c. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis
luka luka.
2. Cairan merembes 4 5 d. Pertahankan teknik balutan steril ketika
dari balutan melakukan perawatan luka, dengan tepat.
3. Cairan merembes 4 5 e. Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat
Resiko infeksi dari drainase dan drainase.
berhubungan dengan 4. Infeksi luka 4 5 f. Periksa luka setiap ganti balutan
prosedur invasif ditandai g. Bandingkan dan catat setiap perubahan luka
29
dengan terdapat luka post h. Anjurkan pasien atau anggota keluarga pada
Oktober ket:
op di kepala sepanjang 20 prosedur perawatan luka.
2019 / 1. Deviasi berat dari kisaran normal
cm, luka tertutup kassa, i. Anjurkan pasien dan keluarga untuk
14.00 2. Deviasi yang cukup besar dari kisaran
tidak ada rembesan pada mengenal tanda dan gejala infeksi.
WIB normal
luka, terpasang selang j. Dokumentasikan lokasi luka, ukuran dan
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
drainage di kepala. tampilan.
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
2. Kontrol infeksi
a. Pastikan teknik perawatan luka yang tepat
2. Kontrol risiko: proses infeksi
b. Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
No NOC Sbl Ssd c. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai
1. Mengidentifikasi 4 5 tanda dan gejala infeksi dan kapan harus
faktor risiko infeksi melaporkannya kepada penyedia perawatan
2. Mengetahui 4 5 kesehatan.
konsekuensi terkait d. Ajarkan pasien dan anggota keluarga
infeksi mengenai bagaimana cara menghindari
3. Mengidentifikasi 4 5 infeksi
 tanda dan gejala
infeksi
4. Memonitor 4 5
perilaku diri yang
berhubungan
dengan risiko
infeksi

ket:
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten menunjukkan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Hari/tanggal Waktu Dx kep Implementasi Ttd
1. Selasa, 22 08.00 – 08.30 1 - Melakukan bed making dan membersihkan lingkungan kamar
Oktober 2019 pasien
- Mematikan lampu ruangan
11.00 – 13.00 1,2 - Pasien menjalani tindakan cranioplasty
- Menempatkan pasien satu kamar dengan pasien denegan
permasalahan yang sama
14.0 – 14.30 1,2 - Melakukan pengkajian secara menyeluruh kepada pasien dan
keluarga pasien
- Mengkaji nyeri pasien
P: nyeri saat bergerak
Q: nyeri terasa perih
R: nyeri pada derah yang terpasang selang drainase
S: skala nyeri 3
T: nyeri hilang timbul
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi
nyeri
- Mengkaji luka post op: luka ditutup kassa, luka kurang lebih
sepanjang 20 cm, tidak ada rembesan pada luka, pasien
terpasang selang drainase pada kepala.
 2. Rabu, 23 14.00 – 14.30 1,2 Mempersiapkan obat injeksi ketorolac (untuk mengurangi nyeri),
Oktober 2019 vitamin K dan asam traneksamat.
16.00- 16.30 1,2 - Memberikan obat injeksi ketorolac, vitamin K, dan asam
traneksamat.
- Melepas selang drainase yang terpasang pada kepala pasien
- Melakukan perawatan luka post op cranioplasty
Tak tampak pus pada luka, luka berwarna kemerahan, terdapat
darah yang keluar pada luka bekas drainase, terdapat rembesan
pada kasa di daerah luka bekas terpasang drainase.
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi
nyeri
- Menciptakan lingungan yang nyaman
19.00 – 19.30 1 - Mengkaji nyeri pasien
P: nyeri saat dicabut selangnya
Q: nyeri terasa perih dan tertarik
R: nyeri di daerah bekas terpasang selang drainase
S: skala nyeri 3
T: nyeri saat ditarik selangnya
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi
nyeri
20.30 – 20.45 1 - Mematikan lampu ruangan agar pasien bisa beristirahat

EVALUASI
Dx Waktu Evaluasi (Status Perkembangan masalah klien) Nama/TTD
1 Rabu, 30 S: Pasien mengatakan perih pada daerah bekas terpasang selang drainase
Oktober 2019 O: P: nyeri saat dicabut selangnya
Q: nyeri terasa perih dan tertarik
19.00
R: nyeri di daerah bekas terpasang selang drainase
S: skala nyeri 3
T: nyeri saat ditarik selangnya

A: Masalah keperawatan teratasi sebagian dengan kriteri hasil sebagai berikut:

1. Kontrol nyeri
No NOC Sebelum Sesudah Sekarang
1. Mengenali kapan 4 5 5
nyeri itu terjadi
 2. Menggambarkan 4 5 5
faktor penyebab
3. Menggunakan 4 5 4
tindakan
pengurangan nyeri
4. Melaporkan nyeri 4 5 5
yang terkontrol

P: menganjurkan pasien untuk teknik relaksasi nafas dalam jika terasa nyeri. Memberikan terapi
analgesic. Manajemen lingkungan: kenyamanan.
2 Rabu, 30 S: klien mengatakan perih pada luka
Oktober 2019 O: tak tampak pus pada luka, luka sepanjang kurang lebih 20 cm, luka berwarna kemerahan, terdapat
19.00 rembesan pada luka bekas selang drainase.
A: masalah keperawatan teratasi sebagian, dengan kriteria hasil:
1. Pemulihan pembedahan: penyembuhan
No NOC Sebelum Sesudah Sekarang
1. Penyembuhan luka 4 5 4
2. Cairan merembes dari balutan 4 5 4
3. Cairan merembes dari drainase 4 5 4
4. Infeksi luka 4 5 4

2. Kontrol risiko: proses infeksi

No NOC Sebelum Sesudah Sekarang
1. Mengidentifikasi faktor risiko 4 5 5
infeksi
2. Mengetahui konsekuensi terkait 4 5 5
infeksi
3. Mengidentifikasi tanda dan gejala 4 5 5
infeksi
4. Memonitor perilaku diri yang 4 5 5
berhubungan dengan risiko infeksi

P: lanjutkan perawatan luka dengan tepat