FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BAYI

Nama mahasiswa : Tuti Hartini Dx : BBLR

Tempat praktek/ujian : Ruang Perina, RSUD Banyumas MRS : 10-10-2019
Tanggal pengkajian : 26 November 2019 BBL : 1.371 gram

I. IDENTITAS
Nama : By. Ny. D
Jenis kelamin : Laki-laki
TTL/Usia : 10 Oktober 2019/ 46 hari
Nama ayah/ibu : Rais Alifudin/ Desi Sumanti
Umur ayah/ibu : 24 tahun/ 22 tahun
Pekerjaan ayah/ibu : Buruh/ Ibu Rumah Tangga
Pendidikan
: SMP/ SMK
ayah/ibu
Agama : Islam
Alarnat/ no telf. : Srowot RT 01 RW 05, Kalibagor
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia

II. KELUHAN UTAMA

Bayi laki-laki kembar lahir dengan manual aid (presentasi bokong) dari ibu
G1P0A0, usia kehamilan 36 minggu. bayi pertama meninggal dan bayi kedua
lahir dengan BB 1.371 gram.

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

A. Prenatal
Jumlah kunjungan
Periksa di bidan/dokter
Penkes yang didapat
HPHT
Kenaikan BB selama hamil
: Sebulan sekali
: Periksa USG di dokter 2 kali, periksa ke bidan
rutin sebulan sekali.
:
: 4 Maret 2019
: BB sebelum hamil 53 kg
BB selama hamil 69 kg
Komplikasi kehamilan : Ketuban pecah dini di usia kehamilan 36 minggu
Komplikasi obat :-
Obat-obatan yang didapat : saat persalinan diberi injeksi obat dexa 2 kali.
Riwayat hospitalisasi : tidak ada
Golongan darah ibu : AB
Pemeriksaan kehamilan/skreening maternal
( ) Rubella ( - ) Hepatitis ( ) CMV
( ) GO ( ) Herpes ( - ) HIV
( ) Lain-lain, sebutkan:
B. Natal
Awal persalinan : Ny. D merasa perutnya kenceng pada tanggal 8 Oktober 2019.
Tanggal 9 Oktober 2019, Ny. D pergi ke bidan, kemudian di rujuk ke RS. Bayi
lahir pada tanggal 10 Oktober 2019 pukul 09.20.
Lama persalinan :
Komplikasi persalinan :
Terapi yang diberikan : Ny. D diberi obat dexa 2 kali injeksi.
Cara melahirkan
( √ ) pervaginam ( ) caesar ( ) lain-lain
Tempat melahirkan
( ) rumah ( ) rumah bersalin ( √ ) RS
C. Postnatal
Usaha bernafas : ( √ ) dengan bantuan ( )spontan
Kebutuhan resusitasi : dilakukan VTP selama 2 siklus,
Obat-obatan yang diberikan saat lahir : Vitamin K, salep mata
Interaksi bayi dengan orangtua : (√ ) ada ( ) tidak ada
Trauma lahir : ( ) ada ( ) tidak ada
Keluarnya urin/ BAB : (√ ) ada ( ) tidak ada
Respon fisiologis yang bermakna
IV. RIWAYAT KELUARGA ( Disertai genogram )
Genogram ( 3 generasi):

Keterangan
: laki-laki : meninggal

: perempuan : tinggal serumah

: pasien

VII. RIWAYAT SOSIAL

Sistim pendukung yang dapat dihubungi : suami
Hubungan orangtua dan bayi: ibu sering menjenguk bayinya, ibu juga memerah
ASI untuk diberikan kepada bayi. setiap berkunjung, ibu selalu menyentuh
bayinya, mengganti popok jika BAB, mengelap gumoh, dan sebagainya.
Anak yang lain
Jenis kelamin anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi
Laki-laki Manual aid -
Lingkungan rumah
.......................................................................
Masalah sosial yang penting
( ) kurangnya sistem dukungan sosial
( ) perbedaan bahasa
( ) riwayat penyalahgunaan zat adiktif
( ) lingkungan rumah yang kurang memadai
( ) masalah keuangan, sebutkan

VIII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis : BBLR, KB, SMK, Broncopulmonary Dysplasia
(BPD), early onset sepsis, apneu of prematurity, anemia of prematurity,
trombositopenia, neonatal pneumonia, neonatal jaundice.
2. Tindakan operasi :-
3. Obat-obatan :
a. 10 – 16 Oktober 2019 : amphicilin, gentamicin
b. 16 – 18 Oktober 2019 : amphicilin
c. 18 – 28 Oktober 2019 : metronidazole
d. Cafein 5 mg/ 12 jam
e. nebu flexotid ½ ampul/ 8 jam
4. Tindakan keperawatan: oksigenasi, termoregulasi
5. Hasil laboratorium :
a. tanggal 18 November 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hemoglobin L 8,1 g/dL 12,0-14,0
Hematocrit L 23,7 % 30-54
Eritrosit L 2,75 106 /uL 4,10-5,50
Leukosit 9,99 103/uL 5,00-13,50
Trombosit L 56 103/uL 150-450
CRP kualitatif 46,7 ug/ml
b. tanggal 25 Oktober 2019
- albumin 3,3 g/dL (3,4-5,0 g/dL)
c. tanggal 22 Oktober 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Total bilirubin H 13,35
Bilirubin direk H 0,99
Bilirubin indirek H 12,36 0,00 – 0,75
 Albumin 2,2 g/dL 3,4 - 5,0
Natrium L 134 mEq/L 135-155
Kalium 4,3 mEq/L 3,5-5,5
Klorida 96 mEq/L 94-111

6. Hasil Radiologi : hasil radiologi thorak/abdomen pada tanggal 10

Oktober 2019:
a. pneumonia
b. cor dalam batas normal
c. tidak tampak distensi usus
7. Pemeriksaan ekokardiografi : intracardiac dalam batas normal

IX. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : lemah
Kesadaran :
Tanda Vital : Nadi: 162 x/menit Suhu: 37,9 oC
RR : 54 x/menit TD : -
Ukuran Saat Lahir Saat ini
Berat Badan 1.371 gr 1.350 gr
Panjang Badan 40 cm
Lingkar Kepala 28 cm
Lingkar dada 24 cm
Lingkar perut 22 cm
LILA 7 cm

Beri tanda (√) pada istilah yang tepat dari data-data di bawah ini. Gambarkan
semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom komentar bila perlu:
1. Reflek
(X) Moro (X) Menggenggam (X) Menghisap
2. Tonus/ Aktivitas
a. ( ) Aktif ( ) Tenang (√ ) Letargi ( ) Kejang
b. () Menangis keras (√ ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis
3. Kepala/ Leher
a. Fontanel anterior
( ) lunak ( ) tegas ( ) menonjol
( ) cekung ( ) datar
b. sutura sagitalis
( ) tepat ( ) terpisah ( ) menjauh
c. Gambaran wajah
( ) simetris ( ) asimetris
d. Molding
( ) Caput succudaneum ( ) Chepalohematoma
4. Mata
( ) Bersih () Sekresi
5. THT
a. telinga
() Normal ( ) Abnormal
b. hidung
() Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping hidung
c.Palatum
() Normal ( ) Abnormal
6. Abdomen
a. ( ) Lunak ( ) Tegas () Datar ( ) Kembung
b. Lingkar perut :
c. Liver : () Kurang dari 2 cm ( ) lebih dari 2 cm
7. Toraks
a. () Simetris ( ) Asimetris
b. Retraksi : ( ) Derajat 0 () Derajat 1 ( ) Derajat 2
c. Klavikula: ( ) Normal ( ) Abnormal
8. Paru-paru
a. Suara napas : () sama kanan kiri () tidak sama kanan kiri
() Bersih () Ronkhi ( ) Crackles () Wheezing
 b. Bunyi napas
() Terdengar di semua lapang paru () Tidak terdengar () Menurun
c.Respirasi
( ) Spontan Jumlah : x/menit
() Sungkup/boxhead Jumlah : liter/menit
( ) Ventilasi assisted CPAP
9.Jantung
() Bunyi Normal Sinus Rhytm (NSR) : x/menit
( ) Murmur ( ) lain-lain, sebutkan……………….
10. Ekstremitas
() Semua ekstremitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji
d Ekstremitas atas dan bawah : () Simetris ( ) Asimetris
11. Umbilikus :
12. Genital :
13. Anus :
14. Spina :
15. Kulit :
16. Suhu :
a. Suhu lingkungan/inkubator :
b. Suhu kulit :

IX. TERAPI

X. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

Ringkasan dari hasil anamnesa yang telah dilakukan

XI. ANALISA DATA

Tanggal/jam Data Klien Masalah Penyebab
DS: ibu mengatakan lahir ketika usia
kehamilan 36 minggu
DO: bayi lahir dengan usia
kehamilan 36 minggu, BBL: 1.371 Ketidakefektifan pola
26-11-2019 Hiperventilasi
gr, nilai APGAR: 4/7/8, bayi nafas
menangis merintih tanpa suara, RR:
54 x/menit, nafas dangkal, terdapat
retraksi dinding dada.
 DS: Ketidakseimbangan
Asupan diet
DO: pasien belum memiliki reflek nutrisi: kurang dari
kurang
menghisap, BBL: 1.371 gr, kebutuhan tubuh
DS: Peningkatan
Ketidakseimbangan
DO: suhu: 37,6 C, pasien berada di kebutuhan
termoregulasi
inkubator, pasien lahir prematur oksigen

XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
asupan diet kurang
3. Ketidakseimbangan termoregulasi berhubungan dengan peningkatan
kebutuhan oksigen

XV. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Intervensi Rasional
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan pola nafas tidak 1. Monitor pernafasan
efektif teratasi dengan kriteria: a. monitor tanda-tanda
1. Status pernafasan vital berupa RR, nadi,
No NOC Sbl Ssd suhu
1. Frekuensi 3 4 b. monitor kecepatan,
pernafasan irama, kedalaman, dan
2. Irama 2 3 kesulitan bernafas
pernafasan c. monitor suara nafas
Ketidakefektifan pola
3. Kedalaman 2 3 tambahan seperti
1. nafas berhubungan
inspirasi ngorok atau mengi
dengan hiperventilasi
4. Retraksi 2 3 d. berikan bantuan terapi
dinding dada nafas berupa nebulizer
5. Suara nafas 2 3 dengan obat flexotid
tambahan e. berikan obat cafein 5
Keterangan: mg/ 12 jam untuk
1: sangat berat membantu fungsi
2: berat pernafasan
3: cukup berat
4: ringan
5: tidak ada
Setelah dilakukan asuhan 1. Bantuan peningkatan
keperawatan selama 3x24 jam, berat badan
diharapkan Ketidakseimbangan a. timbang pasien pada
nutrisi: kurang dari kebutuhan jam yang sama setiap
Ketidakseimbangan
tubuh teratasi dengan kriteria: hari
nutrisi: kurang dari
1. Status nutrisi: bayi b. monitor kebutuhan
2. kebutuhan tubuh
No NOC Sbl Ssd cairan setiap hari
berhubungan dengan
c. menginstruksikan ibu
asupan diet kurang 1. Intake nutrisi 3 4
untuk memerah ASI
2. Intake 3 4 bagi bayinya
makanan
melalui selang
 3. Glukosa darah 3 4
Keterangan:
1: tidak adekuat
2: sedikit adekuat
3: cukup adekuat
4: sebagian besar adekuat
5: sepenuhnya adekuat
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan Ketidakseimbangan
termoregulasi teratasi dengan
kriteria:
1. termoregulasi 1. pengaturan suhu
No NOC Sbl Ssd a. monitor suhu dan
warna kulit pasien
Ketidakseimbangan 1. Denyut 3 4
b. tingkatkan intake
termoregulasi jantung apikal
cairan dan nutrisi
3. berhubungan dengan 2. Peningkatan 3 4 adekuat
peningkatan kebutuhan suhu kulit c. tempatkan bayi
oksigen 3. Penurunan 3 4 dalam inkubator
suhu kulit 2. Perawatan bayi:
Keterangan: premature
1: berat
2: cukup berat
3: sedang
4: ringan
5: tidak ada

XVI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanda
Hari/ Diagnosa Respon tangan dan
No Tindakan
tanggal/jam keperawatan klien nama
terang
S: pasien menjawab
26-11-2019/ Melakukan pengkajian perrtanyaan yang diajukan
1. 1,2,3
14.00 WIB pada ibu pasien perawat
O: pasien kooperatif
S:
26-11-2019/ Memonitor tanda-tanda O: S:37,9 C
2. 1,2,3
20.00 WIB vital N: 162 x/menit
RR: 54 x/menit
S:
Memberi makan melalui O: ASI diberikan sebanyak
2
OGT 13 cc melalui OGT yang
terpasang pada syring pump
S:
26-11-2019/ Pemberian obat flexotid O: pasien tampak menghirup
3. 1
21.00 WIB melalui nebu uap yang keluar dari
sungkup
S:
26-11-2019/ Memberi makan melalui O: ASI diberikan sebanyak
2
22.00 WIIB OGT 13 cc melalui OGT yang
terpasang pada syring pump
S:
27-11-2019/ Memberi makan melalui
2 O: ASI diberikan sebanyak
00.00 WIIB OGT
13 cc melalui OGT yang
 terpasang pada syring pump
S:
27-11-2019/ Memberi makan melalui O: ASI diberikan sebanyak
2
02.00 WIIB OGT 13 cc melalui OGT yang
terpasang pada syring pump
S:
27-11-2019/ Memberi makan melalui O: ASI diberikan sebanyak
2
04.00 WIIB OGT 13 cc melalui OGT yang
terpasang pada syring pump
S:
27-11-2019/ Memonitor tanda-tanda
1,2,3 O: suhu 37,0 C, nadi: 110
06.00 WIB vital
x/menit, RR: 42 x/menit
Menimbang berat badan S:
2
bayi O: BBS: 1380 gr
S:
29-11-2019/ Memonitor tanda-tanda
5. 1,2,3 O: suhu 36,7 C, nadi: 107
14.00 WIB vital
x/menit, RR: 62 x/menit
S:
29-11-2019/ Memberi makan melalui O: ASI diberikan sebanyak
2
16.00 WIB OGT 13,5 cc melalui OGT yang
terpasang pada syring pump
S:
29-11-2019/ Memberi makan melalui O: ASI diberikan sebanyak
2
19.30 WIB OGT 13,5 cc melalui OGT yang
terpasang pada syring pump
S:
29-11-2019/ Memonitor tanda-tanda
1,2,3 O: suhu 37,0 C, nadi: 118
20.00 WIB vital
x/menit, RR: 63 x/menit
S:
Memberikan obat cafein
1 O: obat diberikan melalui
5mg melalui OGT
selang OGT

XVII. EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/ Tgl/Jam Diagnosa keperawatan Evaluasi (SOAP)
S:
O:
A:

No NOC Sbl Ssd Skr

1. Frekuensi pernafasan 3 4
27-11-2019/ 2. Irama pernafasan 2 3
1. 1
07.00 WIB
3. Kedalaman inspirasi 2 3
4. Retraksi dinding dada 2 3
5. Suara nafas tambahan 2 3

P:

S:
O:
A:
2. 2
No NOC Sbl Ssd Skr
1. Intake nutrisi 3 4
2. Intake makanan 3 4
 melalui selang
3. Glukosa darah 3 4

P:

S:
O:
A:

No NOC Sbl Ssd Skr

3 1. Denyut jantung apikal 3 4
2. Peningkatan suhu kulit 3 4
3. Penurunan suhu kulit 3 4

P: