RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal/
Diagnosa Keperawatan OUTCOME Intervensi Keperawatan (NIC)
Jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam, diharapkan nyeri akut dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
1. Perfusi jaringan: serebral
No NOC Sbl Ssd
1. Sakit kepala 3 4
2. Kegelisahan 3 4
3. Kelesuan 3 4 1. Monitor tanda-tanda vital
a. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan
4. Penurunan tingkat 3 4
penafasan dengan tepat
kesadaran
Risiko ketidakefektifan b. Monitor tekanan darah setelah pasien minum
perfusi jaringan cerebral obat jika memungkinkan
berhubungan dengan ket: c. Periksa secara berkala keakuratan instrument
hipertensi ditandai dengan 1. Deviasi berat dari kisaran normal yang digunakan untuk perolehan data pasien.
pasien mengeluh pusing, 2. Deviasi yang cukup besar dari kisaran
29 bicara tidak jelas dan normal 2. Manajemen obat
Oktober tangan kiri lemah sebelum 3. Deviasi sedang dari kisaran normal a. Tentukan obat yang diperlukan, dan kelola
2019 / masuk RS, TD: 210/100 4. Deviasi ringan dari kisaran normal menurut resep dan atau protocol.
14.00 mmHg, nadi 140 x/menit, 5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal b. Monitor efektivitas cara pemberian obat
WIB RR 24 x/menit, suhu 37,0 yang sesuai.
°C, pasien terdiagnosa 2. Keparahan hipertensi c. Cek 5 benar dalam pemberian obat (obat,
hipertensi dan gagal ginjal No NOC Sbl Ssd pasien, dosis, cara pemberian, waktu).
kronis. 1. Denyut jantung 3 4 d. Cek adanya riwayat alergi obat.
tidak teratur e. Evaluasi keefektivan obat yang diberikan
2. Sesak nafas 3 4 (gejala efek samping)
3. Peningkatan 2 3 f. Kolaborasi dengan dokter terkait pemberian
tekanan darah obat.
sistol
4. Peningkatan 2 3
tekanan darah
diastol

ket:
1. Berat
2. Besar
 3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

1. Pengurangan kecemasan
a. Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
b. Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi
yang akan dirasakan yang mungin akan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama dialami klien selama prosedur dilakukan.
3x24 jam, diharapkan resiko infeksi dapat teratasi c. Berikan informasi factual terkait diagnosis,
dengan kriteria hasil: perawatan, dan prognosis.
1. Status kenyamanan: fisik d. Ciptakan atmosfer rasa aman untuk
Hambatan rasa nyaman No NOC Sbl Ssd meningkatkna kepercayaan.
berhubungan dengan 1. Kontrol terhadap 4 5
program pengobatan gejala 2. Manajemen lingkungan: kenyamanan
29
ditandai dengan pasien 2. Intake makanan 4 5 a. Sediakan kamar terpisah jika terdapat
Oktober
mengatakan preferensi dan kebutuhan pasien (dan
2019 / 3. Intake cairan 4 5
tenggorokannya kering keluarga) untuk mendapatkan ketenangan
14.00 4. Nyeri otot 4 5
dan perih, pasien dan istirahat, jika memungkinkan
WIB
terpasang NGT pada b. Cepat bertindak jika ada panggilan bel
lubang hidung kiri. ket: c. Ciptakan lingkungan yang tenang dan
1. Sangat terganggu mendukung
2. Banyak terganggu d. Sediakan lingkungan yang aman dan bersih
3. Cukup terganggu e. Pertimbangkan sumber-sumber
4. Sedikit terganggu ketidaknyamanan: seperti balutan yang
5. Tidak terganggu lembab, posisi selang, balutan yang tertekan,
sprei kusut, maupun lingkungan yang
mengganggu.
f. Posisikan pasien untuk memfasilitasi
kenyamanan .
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Hari/tanggal Waktu Dx kep Implementasi Ttd
1. Kamis, 07 06.00 – 07.00 1,2 - Melakukan pengkajian secara menyeluruh kepasa pasien dan
November 2019 keluarga pasien
- Memberikan nutrisi dan obat melalui NGT
- Memposisikan pasien dengan nyaman
- Memontor tanda-tanda vital TD: 201/111, nadi: 112 x/menit,
RR: 20x/menit, suhu: 36,7 C
- Menciptakan atmosfer yang aman untuk pasien
14.00 – 14.30 1,2 - Memberikan makan dan obat melalui NGT
- Menciptakan atmosfer yang aman untuk pasien
2. Jumat, 08 14.00 – 14.30 1,2 - Mempersiapkan obat injeksi dan oral
November 2019 - Memberikan makan dan obat melalui NGT
- Menciptakan atmosfer yang aman untuk pasien
16.00- 16.30 1,2 - Memberikan obat injeksi untuk menurunkan hipertensi
- Melepas selang NGT yang terpasang
- Mengajarkan pada pasien dan keluarga untuk makan sedikit
dan makan-makanan yang lembut
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi
nyeri
- Menciptakan lingungan yang nyaman
- Menciptakan atmosfer yang aman untuk pasien
19.00 – 19.30 1,2 - Memonitor tanda-tanda vital. TD: 180/100 mmHg, nadi
100x/menit, suhu: 36,5 C, RR: 20x/menit
- Menciptakan atmosfer yang aman untuk pasien
20.30 – 20.45 1,2 - Mematikan lampu ruangan agar pasien bisa beristirahat

3. Sabtu, 09 08.00 – 08.30 1,2 - Menyiapkan obat injeksi dan oral untuk pasien
November 2019
09.00 – 09.45 1,2 - Memberikan obat injeksi dan oral kepada pasien
- Menanyakan keluhan pasien
- Mengajarkan pada pasien dan keluarga untuk makan sedikit
dan makan-makanan yang lembut
- Menciptakan lingungan yang nyaman
- Menciptakan atmosfer yang aman untuk pasien
11.00 – 11.15 1,2 - Memonitor tanda-tanda vital. TD: 163/91 mmHg, nadi:100x/
menit, RR: 20 x/menit, suhu: 36,0 C
- Menciptakan lingungan yang nyaman
- Menciptakan atmosfer yang aman untuk pasien
 13.30 -14.00 1,2 - Melakukan evaluasi tindakan

EVALUASI
Dx Waktu Evaluasi (Status Perkembangan masalah klien) Nama/TTD
1 Sabtu, 09 S: Pasien mengatakan pusing berkurang
November 2019 O: TD: 163/91 mmHg, nadi:100x/ menit, RR: 20 x/menit, suhu: 36,0 C. pasien tampak lebih segar dan
tenang, pasien sudah bisa duduk.
13.30 WIB
A: Masalah keperawatan teratasi dengan kriteri hasil sebagai berikut:
1. Perfusi jaringan: serebral
No NOC Sebelum Sesudah Sekarang
1. Sakit kepala 3 4 4
2. Kegelisahan 3 4 4
3. Kelesuan 3 4 4
4. Penurunan tingkat kesadaran 3 4 4

2. Keparahan hipertensi
No NOC Sebelum Sesudah Sekarang
1. Denyut jantung tidak teratur 3 4 4
2. Sesak nafas 3 4 4
3. Peningkatan tekanan darah sistol 2 3 3
4. Peningkatan tekanan darah diastol 2 3 3

P: monitor tanda-tanda vital terutama tekanan darah, menganjurkan pasien untuk teknik relaksasi nafas
untuk mengatasi nyeri dan kecemasan, kolaborasi pemberian obat untuk mengontrol tekanan darah.
2 Sabtu, 09 S: klien mengatakan tenggorokan masih terasa kering dan perih
November 2019 O: pasien tampak lebih sehat, selang NGT sudah dilepas.
13.30 WIB A: masalah keperawatan teratasi sebagian, dengan kriteria hasil:
 1. Status kenyamanan: fisik
No NOC Sebelum Sesudah Sekarang
1. Kontrol terhadap gejala 4 5 4
2. Intake makanan 4 5 4
3. Intake cairan 4 5 4
4. Nyeri otot 4 5 4

P: menganjurkan pasien untuk makan makanan yang lembut sedikit demi sedikit, menganjurkan pasien
untuk teknik relaksasi nafas untuk mengatasi nyeri dan kecemasan.