LAPORAN PENDAHULUAN

HEMATEMESIS

A. Konsep Penyakit

1. Definisi

Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran tinja yang

berwarna hitam seperti teh yang mengandung darah dari pencernaan. Warna

hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antar darah dengan

asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti

kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal gumpa (Nurarif, 2013).

Hematemesis adalah muntah darah. Darah bisa dalam bentuk segar

(bekuan/gumpalan atau cairan berwarna merah cerah) atau berubah karena enzim

dan asam lambung, menjadi kecoklatan dan berbentuk seperti butiran kopi.

Memuntahkan sedikit darah dengan warna yang telah berubah adalah gambaran

nonspesifik dari muntah berulang dan tidak selalu menandakan perdarahan saluran

pencernaan atas yang signifikan. Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan

hitam seperti aspal, dengan bau yang khas, yang lengket dan menunjukkan

perdarahan saluran pencernaan atas serta dicernanya darah pada usus halus (Davey,

2005).

2. Etiologi

Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas :

a. Kelainan esofagus: varise, esofagitis, keganasan.

b. Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan

dan lain-lain.

c. Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation),

purpura trombositopenia dan lain-lain.

 d. Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.

e. Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan

bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam

perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab perdarahan saluran makan

bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises

esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran makan bagian

atas (Hilmy 1971: 58 %)

f. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid,

alkohol, dan lai-lain. Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal

perdarahan saluran makan bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha

penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab

perdarahan saluran makan bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia

adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan

saluran makan bagian atas.(Nurarif, 2013)

4. Patofisiologi

Adanya riwayat dyspepsia memperberat dugaan ulkus peptikum. Begitu

juga riwayat muntah-muntah berulang yang awalnya tidak berdarah, konsumsi

alkohol yang berlebihan mengarahkan ke dugaan gastritis serta penyakit ulkus

peptikum. Adanya riwayat muntah-muntah berulang yang awalnya tidak berdarah

lebih kearah Mallory-Weiss. Konsumsi alkohol berlebihan mengarahkan dugaan ke

gastritis (30-40%), penyakit ulkus peptikum (30-40%), atau kadang-kadang

varises.

Penurunan berat badan mengarahkan dugaan ke keganasan. Perdarahan

yang berat disertai adanya bekuan dan pengobatan syok refrakter meningkatkan

kemungkinan varises. Adanya riwayat pembedahan aorta abdominalis sebelumnya

meningkatkan kemungkinan fistula aortoenterik. Pada pasien usia muda dengan

riwayat perdarahan saluran cerna bagian atas singkat berulang (sering disertai

kolaps hemodinamik) dan endoskopi yang normal, harus dipertimbangkan lesi

Dieulafoy (adanya arteri submukosa, biasanya dekat jantung, yang dapat

menyebabkan perdarahan saluran pencernaan intermitten yang banyak) (Davey,

2005).

Usaha mencari penyebab perdarahan saluran makanan dapat dikembalikan

kepada factor-faktor penyebab perdarahan, antara lain : factor pembuluh darah

(vasculopathy) seperti pada tukak peptic, pecahnya varises esophagus; factor

trombosit (thrombopathy) seperti pada ITP, factor kekurangan zat-zat pembentuk

darah (coagulopathy) seperti pada hemophilia, sirosis hati dan lain-lain. Malahan

pada serosis hati dapat terjadi ketiganya : vasculopathy, pecahnya varises

esophagus, thrombopathy, terjadinya pengurangan trombosit di sirkulasi perifer

akibat hipersplenisme, dan terdapat pula coagulophaty akibat kegagalan sel-sel

hati.

Khusus pada pecahnya varises esophagus ada 2 teori, yaitu teori erosi yaitu

pecahnya pembuluh darah karena erosi dari makanan yang kasar (berserat tinngi

dan kasar), atau minum OAINS (NSAID), dan teori erupsi karena tekanan vena

porta yang terlalu tinggi, yang dapat pula dicetuskan oleh peningkatan tekanan

intra abdomen yang tiba-tiba seperti pada mengejan, mengangkat barang berat, dan

lain-lain.

Perdarahan saluran makan dapat pula dibagi menjadi perdarahan primer,

seperti pada : hemophilia, ITP, hereditary haemorrhagic telangiectasi, dan lain-lain.

Dapat pula secara sekunder, seperti pada kegagalan hati, uremia, DIC, dan
iatrigenic seperti penderita dengan terapi antikoagulan, terapi fibrinolitik, drug-

induce thrombocytopenia, pemberian transfuse darah yang massif, dan lain-lain.

(Davey, 2015).
5. Patoflow

Kelainan esofagus : varises Kelainan lambung & duodenum : Penyakit darah : leukimia, Penyakit sistemik : Obat – obatan
esofagus, esofagitis, keganasan tukak lambung , keganasan DIC, Purpura serosis hati ulserogenik, golongan
esofagus trombositopenia, hemophilia salisiat, kortikosteroid,
Obstruksi aliran alkohol
Iritasi mukosa lambung
darah lewat hati
Tekanan portal meningkat Pecahnya pembuluh darah
Erosi dan ulserasi O2 mukosa
terhambat
Pembuluh darah pecah Perdarahan Pembentukan
kolateral
Kerusakan vaskuler pada mukosa Asam lambung
Pembesaran limfe dan asites lambung Masuk saluran cerna
Distensi pembuluh meningkat
darah abdomen
Penurunan Inflamasi mukosa
ekspansi paru lambung
Varises

Sesak Pembuluh darah

ruptur

MK:
Ketidakefektifan HEMATEMESIS MELENA MK :Nyeri
pola nafas akut
MK: Pemasangan NGT
Feses hitam yang
Gangguan menelan
mengandung darah
Nutrisi parenteral Mual, Muntah darah

MK: Mual MK : Risiko MK : Ansieatas

kekurangan volume
(Davey, Patrick, 2015)
cairan
6. Manifestasi klinik

Gejala-gejala yang ditimbulkan pada pasien melena adalah sebagai berikut:

a. Gelisah

b. Suhu badan mungkin meningkat

c. Nafsu makan berkurang atau tidak ada

d. Berak yang bercampur darah, lendir, lemak dan berbuih

e. Rasa sakit di perut

f. Rasa kembung

g. Tonus dan turgor  kulit berkurang

h. Selaput lendir dan bibir kering.

(Davey, 2015).

7. Komplikasi

Komplikasi yang bisa terjadi pada pasien hematemesis melena adalah:

a. Koma hepatik (suatu sindrom neuropsikiatrik yang ditandai dengan perubahan

kesadaran, penurunan intelektual, dan kelainan neurologis yang menyertai

kelainan parenkim hati)

b. Syok hipovolemik (kehilangan volume darah sirkulasi sehingga curah jantung

dan tekanan darah menurun)

c. Aspirasi pneumoni (infeksi paru yang terjadi akibat cairan yang masuk saluran

napas)

d. Anemi posthemoragik (kehilangan darah yang mendadak dan tidak disadari).

(Mubin, 2016)
8. Pemeriksaan

a. Pemeriksaan penunjang

1) Pemeriksaan tinja

Makroskopis dan mikroskopis, ph dan kadar gula jika diduga ada intoleransi

gula, biakan kuman untuk mencari kuman penyebab dan uji resistensi

terhadap berbagai antibiotika (pada diare persisten).

2) Pemeriksaan darah

Darah perifer lengkap, analisis gas darah dan elektrolit (terutama Na,K,Ca

dan Potassium serum pada diare yang disertai kejang).

3) Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin darah untuk mengetahui faal ginjal.

4) Duodenal intubation, untuk mengetahui kuman penyebab secara kuantitatif

dan kualitatif terutama pada diare kronik.

b. Pemeriksaan diagnostik

1) Pemeriksaan fisik

 Penurunan berat badan

 Anemia

 Demam

2) Pemeriksaan khusus

 Colon rektal

 Rektosigmoideskopi

 Barium enema

 Barium meal
 3) Pemeriksaan laboratorium

 LED

 Hipokalsemia

 Avitaminosis D

 Serum albumin tinggi

4) Radiologis

5) Kolonoskopi

(Sylvia, 2009)

9. Penatalaksanaan medis

Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini mungkin

dan sebaiknya diraat di rumah sakit  untuk mendapatkan pengawasan yang teliti

dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran makan

bagian atas meliputi :

a. Pengawasan dan pengobatan umum

1) Penderita harus diistirahatkan mutlak, obat-obat yang menimbulkan efek

sedatif morfin, meperidin dan paraldehid sebaiknya dihindarkan.

2) Penderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung dan bila

perdarahan berhenti dapat diberikan makanan cair.

3) Infus cairan langsung dipasang & diberilan larutan garam fisiologis  slama

belum ada darah.

4) Pengawasan tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila perlu

dipasang CVP monitor.

 5) Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk

mengikuti keadaan perdarahan.

6) Transfusi darah diperlukan untuk menggati darah yang hilang dan

mempertahankan kadar hemoglobin 50-70 % harga normal.

7) Pemberian obat hemostatik seperti vitamin K, 4 x 10 mg/hari, karbasokrom

(Adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis (simetidin atau

ranitidin) berguna untuk menanggulangi perdarahan.

8) Dilakukan klisma atau lavemen dgn air biasa disertai pemberian antibiotika

yg tidak diserap oleh usus, sebagai tindadakan sterilisasi usus. Tindakan ini

dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh

bakteri usus, dan dapat menimbulkan ensefalopati hepatik.

b. Pemasangan pipa naso-gastrik

Tujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi cairan lambung,

lavage (kumbah lambung) dengan air , dan pemberian obat-obatan. Pemberian

air  pada kumbah lambung akan menyebabkan vasokontriksi lokal sehingga

diharapkan terjadi penurunan aliran darah di mukosa lambung, dengan demikian

perdarahan akan berhenti. Kumbah lambung ini akan dilakukan berulang kali

memakai air sebanyak 100- 150 ml sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan

bila perlu tindakan ini dapat diulang setiap 1-2 jam. Pemeriksaan endoskopi

dapat segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih.

c. Pemberian pitresin (vasopresin)

Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin per infus akan

mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga

menurunkan tekanan vena porta, dengan demikian diharapkan perdarahan

varises dapat berhenti. Perlu diingat bahwa pitresin dapat menrangsang otot
 polos sehingga dapat terjadi vasokontriksi koroner, karena itu harus berhati-hati

dengan pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung

iskemik. Karena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan anamnesis

terhadap kemungkinan adanya penyakit jantung koroner/iskemik.

d. Pemasangan balon SB Tube

Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita perdarahan akibat

pecahnya varises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan sesudah penderita

tenang dan kooperatif, sehingga penderita dapat diberitahu dan dijelaskan

makna pemakaian alat tersebut, cara pemasangannya dan kemungkinan kerja

ikutan yang dapat timbul pada waktu dan selama pemasangan.Beberapa peneliti

mendapatkan hasil yang baik dengan pemakaian SB tube ini dalam

menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas akibat pecahnya varises

esofagus. Komplikasi pemasangan SB tube yang berat seperti laserasi dan

ruptur esofagus, obstruksi jalan napas tidak pernah dijumpai.

e. Pemakaian bahan sklerotik

Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau sotrdecol 3 %

sebanyak 3 ml dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel disuntikan

dipermukaan varises kemudian ditekan dengan balon SB tube. Tindakan ini

tidak memerlukan narkose umum dan dapat diulang beberapa kali. Cara

pengobatan ini sudah mulai populer dan merupakan salah satu pengobatan yang

baru dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas yang

disebabkan pecahnya varises esofagus.

f. Tindakan operasi

Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami kegagalan dan

perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan operasi .

Tindakan operasi yang basa dilakukan adalah : ligasi varises esofagus, transeksi

esofagus, pintasan porto-kaval. Operasi efektif dianjurkan setelah 6 minggu

perdarahan berhenti dan fungsi hari membaik. Selain cara-cara diatas, adapula

metode lain untuk menghentikan perdarahan varises esophagus, antara lain :

1) Cyanoacrylate glue injection, memakai semacam lem jaringan (His-toacryl

R) yang langsung disuntikkan intravena.

2) Endoscopic band ligator

Sedangkan pada perdarahan non variceal, dapat dilakukan tindakan-tindakan

sebagai berikut :

a) Laser photo coagulation

b) Diathermy coagulation

c) Adrenalin injection

(Mansjoer, 2010).
B. Konsep asuhan keperawatan

1. Pengkajian

a. Identitas pasien, meliputi :

Nama, Umur (biasanya bisa usia muda maupun tua), Jenis kelamin (bisa laki-

laki maupun perempuan), Suku bangsa, Pekerjaan, Pendidikan, Alamat, Tanggal

MRS, dan Diagnosa medis

b. Keluhan utama

biasanya keluhan utama kx adalah muntah darah atau berak darah yang datang

secara tiba-tiba.

c. Riwayat kesehatan

1) Riwayat kesehatan sekarang

keluhan utama pasien adalah muntah darah atau berak darah yang datang

secara tiba-tiba

2) Riwayat kesehatan dahulu

Biasanya pasien mempunyai riwayat penyakit hepatitis kronis, sirosis

hepatitis, hepatoma, ulkus peptikum, kanker saluran pencernaan bagian atas,

riwayat penyakit darah (misal : DM), riwayat penggunaan obatulserorgenik,

kebiasaan / gaya hidup (alkoholisme, gaya hidup / kebiasaan makan).

3) Riwayat kesehatan keluarga

Biasanya apabila salah satu anggota keluarganya mempunyai kebiasaan

makan yang dapat memicu terjadinya hematemesis melena, maka dapat

mempengaruhi anggota keluarga yang lain

d. Pola-pola fungsi kesehatan

1) Pola perspsi dan tata laksana hidup sehat

Biasanya klien mempunyai kebiasaan alkoholisme, pengunaan obat-obat

ulserogenik

2) Pola nutrisi dan metabolisme

Terjadi perubahan karena adanya keluhan pasien berupa mual, muntah,

kembung, dan nafsu makan menurun, dan intake nutrisi harus daam bentuk

makanan yang lunak yang mudah dicerna

3) Pola aktivitas dan latihan

Gangguan aktivitas atau kebutuhan istirahat, kekurangan protein

(hydroprotein) yang dapat menyebabkan keluhan subjektif pada pasien

berupa kelemahan otot dan kelelahan, sehingga aktivitas sehari-hari termasuk

pekerjaan harus dibatasi atau harus berhenti bekerja 

4) Pola eliminasi

Pola eliminasi mengalami gangguan,baik BAK maupun BAB. Pda BAB

terjadi konstipasi atau diare. Perubahan warna feses menjadi hitam seperti

petis, konsistensi pekat. Sedangkan pada BAK, warna gelap dan konsistensi

pekat.

5) Pola tidur dan istirahat

Terjadi perubahan tentang gambaran dirinya seperti badan menjadi kurus,

perut membesar karena ascites dan kulit mengering, bersisik agak kehitaman.

6) Pola hubungan peran

Dengan adanya perawatan yang lama makan akan terjadi hambatan dalam

menjalankan perannya seperti semula.

7) Pola reproduksi seksual

 Akan terjadi perbahan karena ketidakseimbangan hormon, androgen dan

estrogen, bila terjadi pada lelaki (suami) dapat menyebabkan penurunan

libido dan impoten, bila terjadi pada wanita (istri) menyebabkan gangguan

pada siklus haid atau dapat terjadi aminore dan hal ini tentu saja

mempengaruhi pasien sebagai pasangan suami dan istri.

8) Pola penaggulangan stres

Biasanya kx dengan koping stres yang baik, maka dapat mengatasi

masalahnya namun sebaliknya bagi kx yang tidak bagus kopingnya maka kx

dapat destruktif lingkungan sekitarnya.

9) Pola tata nilai dan kepercayaan

Pada pola ini tidak terjadi gangguan pada klien.

e. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan umum

Keadaan umum klien Hematomesis melena akan terjadi ketidak seimbangan

nutrisi akibat anoreksia, intoleran terhadap makanan / tidak dapat mencerna,

mual, muntah, kembung.

2) Sistem respirasi

Akan terjadi sesak, takipnea, pernafasan dangkal, bunyi nafas tambahan

hipoksia, ascites.

3) Sistem kardiovaskuler

Riwayat perikarditis, penyakit jantung reumatik, kanker (malfungsi hati

menimbulkan gagal hati), distritnya, bunyi jantung (S3, S4).

4) Sistem gastrointestinal.

Nyeri tekan abdomen / nyeri kuadran kanan atas, pruritus, neuritus perifer.

5) Sistem persyarafan
 Penurunan kesadaran, perubahan mental, bingung halusinasi, koma, bicara

lambat tak jelas.

6) Sistem geniturianaria / eliminasi

Terjadi flatus, distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali. asites),

penurunan / tak adanya bising usus, feses warna tanah liat, melena, urin gelap

pekat, diare / konstipasi.

2. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

a. Nyeri akut b/d Agens cedera biologis

b. Ketidakefektifaan pola nafas b/d ansietas

c. Mual b/d penyakit esofagus

d. Ansietas b/d status kesehatan

e. Resiko kekurangan volume cairan b/d kegagalan fungsi regulator

f. Gangguan menelan b/d riwayat makan dengan selang

C. Nurse Care Planning

Rencana keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Risiko kekurangan volume cairan NOC : Hydration NIC : Fluid Management

Definisi :beresiko mengalami dehidrasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 defisit 1. Monitor status hidrasi
vaskuler, seluler, atau intraseluler.
volume cairan teratasi dengan kriteria hasil: 2. Monitor vital sign
Faktor risiko :
3. Monitor intake output
 Kehilangan volume cairan aktif No Indikator Awal Tujuan
4. Monitor status nutrisi
1 Tekanan darah, nadi, suhu
 Kurang pengetahuan 5
tubuh dalam batas normal 5. Anjurkan keluarga untuk
 Penyimpangan yang mempengaruhi 2 Tidak ada tanda tanda
memberikan masukan nutrien dan cairan
dehidrasi, Elastisitas turgor
absorpsi cairan kulit baik, membran 5 6. Monitor berat badan
 Penyimpangan yang mempengaruhi Mukosa lembab, tidak ada
7. Kolaborasi dengan tim
rasa haus yang berlebihan
akses cairan 3 Ferfusi jaringan 5 medis dalam pemberian cairan intravena
 Penyimpangan yang mempengaruhi 4 Intake oral dan intravena 8. Monitor status cairan,
5
adekuat
asupan cairan respon pasien terhadap cairan.
 Kehilangan berlebihan melalui rute Skala Indikator
1. Gangguan ekstrem
normal ( mis : diare )
2. Berat
 Usia lanjut 3. Sedang
 Berat bdan ekstrem 4. Ringan
5. Tidak ada gangguan
 Faktor yang mempengaruhi
kebutuhan cairan ( mis : status
hipermetabolik )
 Kegagalan fungsi regulator
  Kehilangan cairan melalui rute
abnormal : mis : slang menetap )
 Agens farmaseutikal
( mis : diuretik)
2 Gangguan menelan NOC : Swallowing Status NIC : Aspiration Precautions
Definition : abnormal fungsi mekanisme
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, 1. Pantau tingkat kesadaran, refleks batuk, refleks
menelan yang dikaikan dengan defisit pasien menunjukkan perubahan perbaikan menelan, dengan muntah dan kemampuan menelan
struktur atau fungsi oral, faring, atau indikator:
2. Menyuapkan makanan dalam jumlah kecil
esofagus.
No Indikator Awal Tujuan 3. Periksa tabung NGT atau gastrotomy sisa
Batasan karakteristik 1 Mampu menelan adekuat 5
sebelum makan
Gangguan fase esofagus 2 Mampu mengontrol mual
5 4. Hindari cairan atau menggunakan zat pengental
dan muntah
 Abnormal pada fase esofagus pada 3 Mampu melakukan 5. Monitor status paru menjaga / mempertahankan
perawatan terhadap 5
pemeriksaan menelan
pengobatan parenteral jalan nafas
 Pernafasan bau asam 4 Kondisi pernafasan,
5
ventelasi adekuat
 Nyeri epigastrik
5 Pengiriman bolus ke
 Menolak makan hipofaring selaras dengan
refleks menelan
 Hematemesis
 Regurgitasi isi lambung ( sendawa Indikator
bawah ) 1. Gangguan ekstrem
2. Berat
 Muntah 3. Sedang
Gangguan fase oral 4. Ringan
Gangguan fase faring 5. Tidak ada gangguan

Batasan karakteristik
  Masalah perilaku makan
 Gangguan dengan hipotonia
signifikan
 Riwayat makan dengan slang
 Gangguan pernafasan
 Anomali saluran nafas atas
3. Nyeri akut NOC : Pain Level NIC : Pain Management
Definition : pengalaman sensori dan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam, klien 1. Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
emosional yang tidak menyenangkan
menunjukkan perbaikan level nyeri dengan kriteria hasil : kualitas, intensitas, dan faktor pencetus nyeri
yang muncul akibat kerusakan jaringan
secara komfrehensif
yang aktual atau potensial atau No Indikator Awal Tujuan
2. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
digambarkan dalam hal kerusakan 1 Melaporkan nyeri berkurang 5
2 Ekspresi wajah saat nyeri 5 nyeri
sedemikian rupa ( international 3 Gelisah 5
3. Ajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam
Association for study of pain ) : awitan 4 Mengerang / merintih 5
5 TTV 5 4. Ajarkan prinsip dari manajemen nyeri
yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas
5. Monitor TTV
ringan hingga berat dengan akhir yang Indikator
1. Gangguan ekstrem 6. Gunakan cara mengontrol nyeri sebelum nyeri
dapat diantisipasi atau diprediksi dan
2. Berat menjadi berat
berlangsung < 6 bulan 3. Sedang 7. Pastikan klien menerima pemberian analgetik
Batasan karakteristik : 4. Ringan
5. Tidak ada gangguan 8. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
 Perubahan selera makan
obat golongan analgetik
 Perubahan tekanan darah
 Perubahan frekuensi jantung
 Perubahan frekuensi pernafasan
 Laporan isyarat
 Diaforesis
  Mengekspresikan perilaku ( mis :
gelisah, merengek, menangis,
waspada, iritabilitas, mendesah )
 Masker wajah ( mis : mata kurang
bercahaya, tampak kacau, gerakan
mata berpencar atau tetap pada satu
fokus, meringis )
 Sikap melindungi area nyeri
 Fokus menyempit ( miss : gangguan
persepsi nyeri, hambatan proses
berfikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan )
 Indikasi nyeri yang dapat diamati
 Perubahan posisi untuk menghindari
nyeri
 Melaporkan nyeri secara verbal
 Fokus pada diri sendiri
 Gangguan tidur
Faktor yang berhubungan :
Agens cedera ( mis : biologis, zat kimia,
fisik, psikologis )
4. Mual NOC : NIC : Nausea Management
Definitoin : sensasi seperti gelombang di
belakang tenggorok, epigastrium, atau Nausea & Vomiting Control : Disruptive effects 1. Dorong pasien memantau mual
abdomen yang bersifat subjektif dan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam, klien 2. Dorong pasien untuk belajar cara mengatasi mual
tidak menyenangkan yang dapat menunjukkan rasa mual hilang, dengan kriteria hasil :
3. Kurangi faktor yang dapat memicu mual
menyebabkan dorongan atau keinginan
untuk muntah No Indikator Awal Tujuan 4. Kolaborasi dengan pasien untuk cara mengatasi
Batasan karakterisik : 1 Mengakui timbulnya mual 5 mual
 Keengganan terhadap makanan 2 Penurunan berat badan 5
3 Rasa tidak enak 5 5. Dorong pasien untuk menjaga kebersihan mulut
 Sensasi muntah 4 Lesu / lemah 5 6. Monitor asupan gizi dan kalori
 Peningkatan salivasi 5 Gangguan tidur 5
6 Intake cairan dan makanan 7. Kolaborasi dengan tim kesehatan dalam
 Peningkatan menelan 5
menurun pemberian terapi farmakologi
 Melaporkan mual
Indikator
 Rasa asam di dalam mulut 1. Gangguan ekstrem
Faktor yang berhubungan : 2. Berat
Biofisik 3. Sedang
 Gangguan biokimia ( mis : uremia, 4. Ringan
5. Tidak ada gangguan
ketoasidosis diabetik )
 Penyakit esofagus
 Distensi lambung
 Peningkatan tekanan intra-kranial )
 Tumor intra abdomen
 Labirinitis
 Nyeri
 Penyakit pankreas
Situasional
 Ansietas
 Takut
 Nyeri
 Faktor psikologis
 Rasa makanan / minuman yang tidak
enak di lidah
 Terapi
 Distensi lambung
 Iritasi lambung
 Farmaseutikal ( ramuan obat )
5 Ketidakefektifan pola nafas NOC : NIC :
Definition : inspirasi atau ekspirasi yang  Respiratory Status : Airway Patency Respiratory Monitoring
tidak memberi ventilasi adekuat. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan usaha
diharapkan pasien menunjukkan jalan nafas patent, dengan untuk inspirasi
Batasan Karakteristik : kriteria hasil : 2. Monitor pola bernafas, bradypnea, tachypnea,
 Perubahan kedalaman pernafasan dyspnea
 Perubahan ekskursi dada 3. Monitor terjadinya dyspne, dan peristiwa yang
 Mengambil posisi tiga titik No Kriteria Awal Tujuan dapat memperburuk keadaan
 Bradipnea 4. Perhatikan lokasi trakea
1 Kecepatan pernafasan 5
 Penurunan tekanan ekspirasi 5. Buka jalan nafas dengan tekhnik chinlift
 Penurunan tekanan inspirasi 2 Irama pernafasan 5 6. Membaca mekanisme ventilator
7. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
 Penurunan ventilasi semenit
3 Kedalaman inspirasi 5 terapi farmakologi
 Penurunan kapasitas vital
 Dispnea 4 Cemas / kegelisahan 5
 Peningkatan diameter anterior –
5 Terengah – engah 5
posterior
 Pernafasan cuping hidung Indikator :
 Ortopnea 1. Gangguan ekstrem
 Fase ekspirasi memanjang 2. Berat
 Pernafasan bibir 3. Sedang
 Takipnea 4. Ringan
 Penggunaan otot aksesorius untuk 5. Tidak ada gangguan
bernafas
Faktor yang berhubungan
 Ansietas
 Posisi tubuh
 Deformitas tulang
 Deformitas dinding dada
  Keletihan
 Hiperventilasi
 Sindrom hipoventilasi
 Gangguan muskuloskeletal
 Kerusakan neurologis
 Disfungsi neuromuskular
 Obesitas
 Nyeri
 Keletihan otot pernafsan
Cedera medula spinalis
6. Ansietas NOC : NIC :
Definition : perasaan tidak nyaman atau Anxiety Level Anxiety Reduction
kekhawatiran yang samar disertai respon Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam 1. Anjurkan keluarga untuk tetap berada disamping
autonom ( sumber sering sekali tidak diharapkan pasien menunjukkan derajat kecemasan, Dengan klien
sfesifik atau tidak diketahui oleh kriteria hasil : 2. Berusaha memahami perspektif pasien dari
individu ) perasaan takut yang kondisi stress
disebabkan oleh antisipasi terhadap 3. Memberikan informasi faktual mengenai
bahaya. Hal ini merupakan isyarat No Kriteria Awal Tujuan diagnosis, pengobatan, dan prognosis
kewaspadaan yang memperingatkan 4. Mendekati pasien untuk mempromosikan
1 Kegelisahan 5
individu untuk bertindak menghadapi keamanan dan mengurangi rasa takut
ancaman 2 Mermas – remas tangan 5 5. Mendengarkan dengan perhatian
6. Mengidentifikasi ketika tingkat kecemasan
Batasan karakteristik 3 Kesulitan 5 berubah
Dapat dilihat dari beberapa aspek, 7. Bantu pasien mengidentifikasi situasi yang
4 Ketegangan wajah 5
meliputi : memicu kecemasan
 Perilaku 5 Berkeringat 5
 Afektif
Indikator :
 Fisiologis
1. Gangguan ekstrem
 Simpatik
2. Berat
 Parasimpatik
3. Sedang
 Kognitif
4. Ringan
5. Tidak ada gangguan
Faktor yang berhubungan

 Perubahan dalam :
Status ekonomi
Lingkungan
Status kesehatan
Pola interaksi
Fungsi peran
Status peran
 Pemajanan toksin
 Terkait keluarga
 Herediter
 Infeksi / kontaminan interpersonal
 Penularan penyakit interpersonal
 Krisis maturasi
 Krisis situasional
 Stress
 Penyalahgunaan zat
 Ancaman kematian
 DAFTAR PUSTAKA

Davey, Patrick. (2015). At A Glance Medicine. Jakarta: EGC

Grace, P. A. dan Borley, N.R. (2017). At a Glance Ilmu Bedah. Jakarta. PenerbitErlangga.

Mansjoer, Arif (2010). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1(3rd ed.). Jakarta: Media.
Aesculapius.

Mubin (2016).Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam: Diagnosis Dan Terapi(2ndEd.).

Jakarta: EGC.

Nettina, Sandra M. (2009). Pedoman Praktik Keperawatan. Edisi 4.Jakarta : EGC

Nurari. (2013). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-
NOC. Yogyakarta : Media Action Publishing.
Price, Sylvia A dan Wilson, Lorrain M, (2009). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-     
proses Penyakit, edisi 6, Jakarta: EGC.
Sylvia, A Price. (2009). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Keperawatan.Edisi
6.Jakarta : EGC