LAPORAN PENDAHULUAN

HEMATEMESIS MELENA

A. Konsep Penyakit
1. Definisi
Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran tinja yang
berwarna hitam seperti teh yang mengandung darah dari pencernaan. Warna
hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antar darah dengan
asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti
kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal gumpa (Nurarif, 2013).
Hematemesis adalah muntah darah. Darah bisa dalam bentuk segar
(bekuan/gumpalan atau cairan berwarna merah cerah) atau berubah karena enzim
dan asam lambung, menjadi kecoklatan dan berbentuk seperti butiran kopi.
Memuntahkan sedikit darah dengan warna yang telah berubah adalah gambaran
nonspesifik dari muntah berulang dan tidak selalu menandakan perdarahan saluran
pencernaan atas yang signifikan. Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan
hitam seperti aspal, dengan bau yang khas, yang lengket dan menunjukkan
perdarahan saluran pencernaan atas serta dicernanya darah pada usus halus (Davey,
2005).
Melena adalah keluarnya feses berwarna hitam per rektal yang mengandung
campuran darah, biasanya disebabkan oleh perdarahan usus proksimal (Grace &
Borley, 2007).
Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal, dan
lengket yang menunjukkan perdarahan saluran pencernaan bagian atas serta
dicernanya darah pada usus halus. Warna merah gelap atau hitam berasal dari
konversi Hb menjadi hematin oleh bakteri setelah 14 jam. Sumber perdarahannya
biasanya juga berasal dari saluran cerna atas. ( Sylvia, A price. 2005 ).
Hematesis melena merupakan suatu perdarahan saluran cerna bagian atas
(SCBA) yang termasuk dalam keadaan gawat darurat yang dapat terjadi karena
pecahnya varises esofagus, gastritis erosif, atau ulkus peptikum. (Arief Mansjoer,
2000 : 634)
2. Etiologi
Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas :
a. Kelainan esofagus: varise, esofagitis, keganasan.
 b. Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan
dan lain-lain.
c. Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation),
purpura trombositopenia dan lain-lain.
d. Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.
e. Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan
bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam
perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab perdarahan saluran makan
bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises
esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran makan bagian
atas (Hilmy 1971: 58 %)
f. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid,
alkohol, dan lai-lain. Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal
perdarahan saluran makan bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha
penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab
perdarahan saluran makan bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia
adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan
saluran makan bagian atas.(Nurarif. 2013)
3. Fatofisiologi
Adanya riwayat dyspepsia memperberat dugaan ulkus peptikum. Begitu
juga riwayat muntah-muntah berulang yang awalnya tidak berdarah, konsumsi
alkohol yang berlebihan mengarahkan ke dugaan gastritis serta penyakit ulkus
peptikum. Adanya riwayat muntah-muntah berulang yang awalnya tidak berdarah
lebih kearah Mallory-Weiss. Konsumsi alkohol berlebihan mengarahkan dugaan ke
gastritis (30-40%), penyakit ulkus peptikum (30-40%), atau kadang-kadang
varises.
Penurunan berat badan mengarahkan dugaan ke keganasan. Perdarahan
yang berat disertai adanya bekuan dan pengobatan syok refrakter meningkatkan
kemungkinan varises. Adanya riwayat pembedahan aorta abdominalis sebelumnya
meningkatkan kemungkinan fistula aortoenterik. Pada pasien usia muda dengan
riwayat perdarahan saluran cerna bagian atas singkat berulang (sering disertai
kolaps hemodinamik) dan endoskopi yang normal, harus dipertimbangkan lesi
Dieulafoy (adanya arteri submukosa, biasanya dekat jantung, yang dapat
menyebabkan perdarahan saluran pencernaan intermitten yang banyak) (Davey,
2005).
Usaha mencari penyebab perdarahan saluran makanan dapat dikembalikan
kepada factor-faktor penyebab perdarahan, antara lain : factor pembuluh darah
(vasculopathy) seperti pada tukak peptic, pecahnya varises esophagus; factor
trombosit (thrombopathy) seperti pada ITP, factor kekurangan zat-zat pembentuk
darah (coagulopathy) seperti pada hemophilia, sirosis hati dan lain-lain. Malahan
pada serosis hati dapat terjadi ketiganya : vasculopathy, pecahnya varises
esophagus, thrombopathy, terjadinya pengurangan trombosit di sirkulasi perifer
akibat hipersplenisme, dan terdapat pula coagulophaty akibat kegagalan sel-sel
hati.
Khusus pada pecahnya varises esophagus ada 2 teori, yaitu teori erosi yaitu
pecahnya pembuluh darah karena erosi dari makanan yang kasar (berserat tinngi
dan kasar), atau minum OAINS (NSAID), dan teori erupsi karena tekanan vena
porta yang terlalu tinggi, yang dapat pula dicetuskan oleh peningkatan tekanan
intra abdomen yang tiba-tiba seperti pada mengejan, mengangkat barang berat, dan
lain-lain.
Perdarahan saluran makan dapat pula dibagi menjadi perdarahan primer,
seperti pada : hemophilia, ITP, hereditary haemorrhagic telangiectasi, dan lain-lain.
Dapat pula secara sekunder, seperti pada kegagalan hati, uremia, DIC, dan
iatrigenic seperti penderita dengan terapi antikoagulan, terapi fibrinolitik, drug-
induce thrombocytopenia, pemberian transfuse darah yang massif, dan lain-lain.
4. Patofisiologi

Kelainan esofagus : varises Kelainan lambung & duodenum : Penyakit darah : leukimia, Penyakit sistemik : Obat – obatan
esofagus, esofagitis, keganasan tukak lambung , keganasan DIC, Purpura serosis hati ulserogenik, golongan
esofagus trombositopenia, hemophilia Obstruksi aliran salisiat, kortikosteroid,
Iritasi mukosa lambung
darah lewat hati alkohol
Tekanan portal meningkat Pecahnya pembuluh darah
Erosi dan ulserasi O2 mukosa
terhambat
Pembuluh darah pecah Pembentukan
Perdarahan kolateral
Kerusakan vaskuler pada mukosa
lambung Asam lambung
Pembesaran limfe dan asites Masuk saluran cerna
Distensi pembuluh meningkat
darah abdomen
Inflamasi mukosa
Penurunan
lambung
ekspansi paru Varises

Pembuluh darah
Sesak ruptur

HEMATEMESIS MELENA
Ketidakefektifan
pola nafas Nyeri akut
Gangguan menelan Pemasangan NGT
Feses hitam yang
Mual, Muntah darah mengandung darah
Nutrisi parenteral

Mual Risiko kekurangan

Ansieatas
volume cairan
5. Manifestasi klinik
Gejala-gejala yang ditimbulkan pada pasien melena adalah sebagai berikut:
a. Gelisah
b. Suhu badan mungkin meningkat
c. Nafsu makan berkurang atau tidak ada
d. Berak yang bercampur darah, lendir, lemak dan berbuih
e. Rasa sakit di perut
f. Rasa kembung
g. Tonus dan turgor kulit berkurang
h. Selaput lendir dan bibir kering
6. Komplikasi
Komplikasi yang bisa terjadi pada pasien hematemesis melena adalah:
a. Koma hepatik (suatu sindrom neuropsikiatrik yang ditandai dengan perubahan
kesadaran, penurunan intelektual, dan kelainan neurologis yang menyertai
kelainan parenkim hati)
b. Syok hipovolemik (kehilangan volume darah sirkulasi sehingga curah jantung
dan tekanan darah menurun)
c. Aspirasi pneumoni (infeksi paru yang terjadi akibat cairan yang masuk saluran
napas)
d. Anemi posthemoragik (kehilangan darah yang mendadak dan tidak disadari).
(Mubin, 2006)
7. Pemeriksaan
a. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan tinja
Makroskopis dan mikroskopis, ph dan kadar gula jika diduga ada intoleransi
gula, biakan kuman untuk mencari kuman penyebab dan uji resistensi
terhadap berbagai antibiotika (pada diare persisten).
2) Pemeriksaan darah
Darah perifer lengkap, analisis gas darah dan elektrolit (terutama Na,K,Ca
dan Potassium serum pada diare yang disertai kejang).
3) Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin darah untuk mengetahui faal ginjal.
4) Duodenal intubation, untuk mengetahui kuman penyebab secara kuantitatif
dan kualitatif terutama pada diare kronik.
b. Pemeriksaan diagnostik
 1) Pemeriksaan fisik
 Penurunan berat badan
 Anemia
 Demam
2) Pemeriksaan khusus
 Colon rektal
 Rektosigmoideskopi
 Barium enema
 Barium meal
3) Pemeriksaan laboratorium
 LED
 Hipokalsemia
 Avitaminosis D
 Serum albumin tinggi
4) Radiologis
5) Kolonoskopi
8. Penatalaksanaan medis
Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini mungkin
dan sebaiknya diraat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan yang teliti
dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran makan
bagian atas meliputi :
a. Pengawasan dan pengobatan umum
1) Penderita harus diistirahatkan mutlak, obat-obat yang menimbulkan efek
sedatif morfin, meperidin dan paraldehid sebaiknya dihindarkan.
2) Penderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung dan bila
perdarahan berhenti dapat diberikan makanan cair.
3) Infus cairan langsung dipasang & diberilan larutan garam fisiologis slama
belum ada darah.
4) Pengawasan tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila perlu
dipasang CVP monitor.
5) Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk
mengikuti keadaan perdarahan.
 6) Transfusi darah diperlukan untuk menggati darah yang hilang dan
mempertahankan kadar hemoglobin 50-70 % harga normal.
b. Pemasangan pipa naso-gastrik
Tujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi cairan lambung,
lavage (kumbah lambung) dengan air , dan pemberian obat-obatan. Pemberian
air pada kumbah lambung akan menyebabkan vasokontriksi lokal sehingga
diharapkan terjadi penurunan aliran darah di mukosa lambung, dengan demikian
perdarahan akan berhenti. Kumbah lambung ini akan dilakukan berulang kali
memakai air sebanyak 100- 150 ml sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan
bila perlu tindakan ini dapat diulang setiap 1-2 jam. Pemeriksaan endoskopi
dapat segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih.
c. Pemberian pitresin (vasopresin)
Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin per infus akan
mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga
menurunkan tekanan vena porta, dengan demikian diharapkan perdarahan
varises dapat berhenti. Perlu diingat bahwa pitresin dapat menrangsang otot
polos sehingga dapat terjadi vasokontriksi koroner, karena itu harus berhati-hati
dengan pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung
iskemik. Karena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan anamnesis
terhadap kemungkinan adanya penyakit jantung koroner/iskemik.
d. Pemasangan balon SB Tube
Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita perdarahan akibat
pecahnya varises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan sesudah penderita
tenang dan kooperatif, sehingga penderita dapat diberitahu dan dijelaskan
makna pemakaian alat tersebut, cara pemasangannya dan kemungkinan kerja
ikutan yang dapat timbul pada waktu dan selama pemasangan. Beberapa peneliti
mendapatkan hasil yang baik dengan pemakaian SB tube ini dalam
menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas akibat pecahnya varises
esofagus. Komplikasi pemasangan SB tube yang berat seperti laserasi dan
ruptur esofagus, obstruksi jalan napas tidak pernah dijumpai.
e. Pemakaian bahan sklerotik
Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau sotrdecol 3 %
sebanyak 3 ml dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel disuntikan
dipermukaan varises kemudian ditekan dengan balon SB tube. Tindakan ini
 tidak memerlukan narkose umum dan dapat diulang beberapa kali. Cara
pengobatan ini sudah mulai populer dan merupakan salah satu pengobatan yang
baru dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas yang
disebabkan pecahnya varises esofagus.
f. Tindakan operasi
Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami kegagalan dan
perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan operasi .
Tindakan operasi yang basa dilakukan adalah : ligasi varises esofagus, transeksi
esofagus, pintasan porto-kaval. Operasi efektif dianjurkan setelah 6 minggu
perdarahan berhenti dan fungsi hari membaik. Selain cara-cara diatas, adapula
metode lain untuk menghentikan perdarahan varises esophagus, antara lain :
1) Cyanoacrylate glue injection, memakai semacam lem jaringan (His-toacryl
R) yang langsung disuntikkan intravena.
2) Endoscopic band ligator
Sedangkan pada perdarahan non variceal, dapat dilakukan tindakan-tindakan
sebagai berikut :
a) Laser photo coagulation
b) Diathermy coagulation
c) Adrenalin injection
B. Konsep asuhan keperawatan teoritis
1. Pengkajian
a. Identitas pasien, meliputi :
Nama, Umur (biasanya bisa usia muda maupun tua), Jenis kelamin (bisa laki-
laki maupun perempuan), Suku bangsa, Pekerjaan, Pendidikan, Alamat, Tanggal
MRS, dan Diagnosa medis
b. Keluhan utama
biasanya keluhan utama kx adalah muntah darah atau berak darah yang datang
secara tiba-tiba.
c. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
keluhan utama pasien adalah muntah darah atau berak darah yang datang
secara tiba-tiba
2) Riwayat kesehatan dahulu
 Biasanya pasien mempunyai riwayat penyakit hepatitis kronis, sirosis
hepatitis, hepatoma, ulkus peptikum, kanker saluran pencernaan bagian atas,
riwayat penyakit darah (misal : DM), riwayat penggunaan obatulserorgenik,
kebiasaan / gaya hidup (alkoholisme, gaya hidup / kebiasaan makan).
3) Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya apabila salah satu anggota keluarganya mempunyai kebiasaan
makan yang dapat memicu terjadinya hematemesis melena, maka dapat
mempengaruhi anggota keluarga yang lain
d. Pola-pola fungsi kesehatan
1) Pola perspsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya klien mempunyai kebiasaan alkoholisme, pengunaan obat-obat
ulserogenik
2) Pola nutrisi dan metabolisme
Terjadi perubahan karena adanya keluhan pasien berupa mual, muntah,
kembung, dan nafsu makan menurun, dan intake nutrisi harus daam bentuk
makanan yang lunak yang mudah dicerna
3) Pola aktivitas dan latihan
Gangguan aktivitas atau kebutuhan istirahat, kekurangan protein
(hydroprotein) yang dapat menyebabkan keluhan subjektif pada pasien
berupa kelemahan otot dan kelelahan, sehingga aktivitas sehari-hari termasuk
pekerjaan harus dibatasi atau harus berhenti bekerja
4) Pola eliminasi
Pola eliminasi mengalami gangguan,baik BAK maupun BAB. Pda BAB
terjadi konstipasi atau diare. Perubahan warna feses menjadi hitam seperti
petis, konsistensi pekat. Sedangkan pada BAK, warna gelap dan konsistensi
pekat.

5) Pola tidur dan istirahat

Terjadi perubahan tentang gambaran dirinya seperti badan menjadi kurus,
perut membesar karena ascites dan kulit mengering, bersisik agak kehitaman.
6) Pola hubungan peran
Dengan adanya perawatan yang lama makan akan terjadi hambatan dalam
menjalankan perannya seperti semula.
7) Pola reproduksi seksual
 Akan terjadi perbahan karena ketidakseimbangan hormon, androgen dan
estrogen, bila terjadi pada lelaki (suami) dapat menyebabkan penurunan
libido dan impoten, bila terjadi pada wanita (istri) menyebabkan gangguan
pada siklus haid atau dapat terjadi aminore dan hal ini tentu saja
mempengaruhi pasien sebagai pasangan suami dan istri.
8) Pola penaggulangan stres
Biasanya kx dengan koping stres yang baik, maka dapat mengatasi
masalahnya namun sebaliknya bagi kx yang tidak bagus kopingnya maka kx
dapat destruktif lingkungan sekitarnya.
9) Pola tata nilai dan kepercayaan
Pada pola ini tidak terjadi gangguan pada klien.
e. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
Keadaan umum klien Hematomesis melena akan terjadi ketidak seimbangan
nutrisi akibat anoreksia, intoleran terhadap makanan / tidak dapat mencerna,
mual, muntah, kembung.

2) Sistem respirasi
Akan terjadi sesak, takipnea, pernafasan dangkal, bunyi nafas tambahan
hipoksia, ascites.
3) Sistem kardiovaskuler
Riwayat perikarditis, penyakit jantung reumatik, kanker (malfungsi hati
menimbulkan gagal hati), distritnya, bunyi jantung (S3, S4).
4) Sistem gastrointestinal.
Nyeri tekan abdomen / nyeri kuadran kanan atas, pruritus, neuritus perifer.
5) Sistem persyarafan
Penurunan kesadaran, perubahan mental, bingung halusinasi, koma, bicara
lambat tak jelas.
6) Sistem geniturianaria / eliminasi
Terjadi flatus, distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali. asites),
penurunan / tak adanya bising usus, feses warna tanah liat, melena, urin gelap
pekat, diare / konstipasi.
2. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul
a. Nyeri akut b/d Agens cedera biologis
b. Ketidakefektifaan pola nafas b/d ansietas
c. Mual b/d penyakit esofagus
d. Ansietas b/d status kesehatan
e. Resiko kekurangan volume cairan b/d kegagalan fungsi regulator
f. Gangguan menelan b/d riwayat makan dengan selang
C. Nurse Care Planning

Rencana keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Risiko kekurangan volume cairan NOC : Hydration NIC : Fluid Management

Definisi : beresiko mengalami dehidrasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 defisit
vaskuler, seluler, atau intraseluler. 1. Monitor status hidrasi
volume cairan teratasi dengan kriteria hasil:
Faktor risiko : 2. Monitor vital sign
 Kehilangan volume cairan aktif No Indikator Awal Tujuan 3. Monitor intake output
 Kurang pengetahuan 1 Tekanan darah, nadi, suhu 4. Monitor status nutrisi
5
 Penyimpangan yang mempengaruhi tubuh dalam batas normal 5. Anjurkan keluarga untuk memberikan masukan
absorpsi cairan 2 Tidak ada tanda tanda nutrien dan cairan

 Penyimpangan yang mempengaruhi dehidrasi, Elastisitas turgor 6. Monitor berat badan

akses cairan kulit baik, membran 5 7. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian

 Penyimpangan yang mempengaruhi Mukosa lembab, tidak ada cairan intravena

asupan cairan rasa haus yang berlebihan 8. Monitor status cairan, respon pasien terhadap

 Kehilangan berlebihan melalui rute 3 Ferfusi jaringan 5 cairan.

normal ( mis : diare ) 4 Intake oral dan intravena

5
 Usia lanjut adekuat
 Berat bdan ekstrem
 Faktor yang mempengaruhi Skala Indikator
kebutuhan cairan ( mis : status 1. Gangguan ekstrem
hipermetabolik ) 2. Berat
 Kegagalan fungsi regulator 3. Sedang
  Kehilangan cairan melalui rute 4. Ringan
abnormal : mis : slang menetap ) 5. Tidak ada gangguan
 Agens farmaseutikal
( mis : diuretik)
2 Gangguan menelan NOC : Swallowing Status NIC : Aspiration Precautions
Definition : abnormal fungsi mekanisme
menelan yang dikaikan dengan defisit Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, 1. Pantau tingkat kesadaran, refleks batuk, refleks
struktur atau fungsi oral, faring, atau pasien menunjukkan perubahan perbaikan menelan, dengan muntah dan kemampuan menelan
esofagus. indikator: 2. Menyuapkan makanan dalam jumlah kecil
Batasan karakteristik 3. Periksa tabung NGT atau gastrotomy sisa
Gangguan fase esofagus No Indikator Awal Tujuan sebelum makan
 Abnormal pada fase esofagus pada 1 Mampu menelan adekuat 5 4. Hindari cairan atau menggunakan zat pengental
pemeriksaan menelan 2 Mampu mengontrol mual 5. Monitor status paru menjaga / mempertahankan
5
 Pernafasan bau asam dan muntah jalan nafas
 Nyeri epigastrik 3 Mampu melakukan
 Menolak makan perawatan terhadap 5
 Hematemesis pengobatan parenteral
 Regurgitasi isi lambung ( sendawa 4 Kondisi pernafasan,
5
bawah ) ventelasi adekuat
 Muntah 5 Pengiriman bolus ke
Gangguan fase oral hipofaring selaras dengan
Gangguan fase faring refleks menelan

Indikator
1. Gangguan ekstrem
 Batasan karakteristik 2. Berat
 Masalah perilaku makan 3. Sedang
 Gangguan dengan hipotonia 4. Ringan
signifikan 5. Tidak ada gangguan
 Riwayat makan dengan slang
 Gangguan pernafasan
 Anomali saluran nafas atas
3. Nyeri akut NOC : Pain Level NIC : Pain Management
Definition : pengalaman sensori dan
emosional yang tidak menyenangkan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam, klien 1. Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
yang muncul akibat kerusakan jaringan menunjukkan perbaikan level nyeri dengan kriteria hasil : kualitas, intensitas, dan faktor pencetus nyeri
yang aktual atau potensial atau secara komfrehensif
digambarkan dalam hal kerusakan No Indikator Awal Tujuan 2. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
sedemikian rupa ( international 1 Melaporkan nyeri berkurang 5 nyeri
Association for study of pain ) : awitan 2 Ekspresi wajah saat nyeri 5 3. Ajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam
yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas 3 Gelisah 5 4. Ajarkan prinsip dari manajemen nyeri
ringan hingga berat dengan akhir yang 4 Mengerang / merintih 5 5. Monitor TTV
dapat diantisipasi atau diprediksi dan 5 TTV 5 6. Gunakan cara mengontrol nyeri sebelum nyeri
berlangsung < 6 bulan menjadi berat
Batasan karakteristik : Indikator 7. Pastikan klien menerima pemberian analgetik
 Perubahan selera makan 1. Gangguan ekstrem 8. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
 Perubahan tekanan darah 2. Berat obat golongan analgetik
 Perubahan frekuensi jantung 3. Sedang
 Perubahan frekuensi pernafasan 4. Ringan
 Laporan isyarat 5. Tidak ada gangguan
 Diaforesis
 Mengekspresikan perilaku ( mis :
gelisah, merengek, menangis,
waspada, iritabilitas, mendesah )
 Masker wajah ( mis : mata kurang
bercahaya, tampak kacau, gerakan
mata berpencar atau tetap pada satu
fokus, meringis )
 Sikap melindungi area nyeri
 Fokus menyempit ( miss : gangguan
persepsi nyeri, hambatan proses
berfikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan )
 Indikasi nyeri yang dapat diamati
 Perubahan posisi untuk menghindari
nyeri
 Melaporkan nyeri secara verbal
 Fokus pada diri sendiri
 Gangguan tidur
Faktor yang berhubungan :
Agens cedera ( mis : biologis, zat kimia,
fisik, psikologis )
4. Mual
Definitoin : sensasi seperti gelombang di
belakang tenggorok, epigastrium, atau
abdomen yang bersifat subjektif dan
tidak menyenangkan yang dapat
menyebabkan dorongan atau keinginan
untuk muntah
Batasan karakterisik :
 Keengganan terhadap makanan
 Sensasi muntah
 Peningkatan salivasi
NOC : NIC : Nausea Management
Nausea & Vomiting Control : Disruptive effects 1. Dorong pasien memantau mual
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam, klien 2. Dorong pasien untuk belajar cara mengatasi mual
menunjukkan rasa mual hilang, dengan kriteria hasil : 3. Kurangi faktor yang dapat memicu mual
4. Kolaborasi dengan pasien untuk cara mengatasi
No Indikator Awal Tujuan mual
1 Mengakui timbulnya mual 5 5. Dorong pasien untuk menjaga kebersihan mulut
2 Penurunan berat badan 5 6. Monitor asupan gizi dan kalori
3 Rasa tidak enak 5 7. Kolaborasi dengan tim kesehatan dalam
4 Lesu / lemah 5 pemberian terapi farmakologi

 Peningkatan menelan 5 Gangguan tidur 5

 Melaporkan mual 6 Intake cairan dan makanan
5
 Rasa asam di dalam mulut menurun
Faktor yang berhubungan :
Biofisik Indikator
 Gangguan biokimia ( mis : uremia, 1. Gangguan ekstrem
ketoasidosis diabetik ) 2. Berat
 Penyakit esofagus 3. Sedang
 Distensi lambung 4. Ringan

 Peningkatan tekanan intra-kranial ) 5. Tidak ada gangguan

 Tumor intra abdomen

 Labirinitis
 Nyeri
 Penyakit pankreas
 Situasional
 Ansietas
 Takut
 Nyeri
 Faktor psikologis
 Rasa makanan / minuman yang tidak
enak di lidah
Terapi
 Distensi lambung
 Iritasi lambung
 Farmaseutikal ( ramuan obat )
5 Ketidakefektifan pola nafas NOC : NIC :
Definition : inspirasi atau ekspirasi yang  Respiratory Status : Airway Patency Respiratory Monitoring
tidak memberi ventilasi adekuat. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan usaha
diharapkan pasien menunjukkan jalan nafas patent, dengan untuk inspirasi
Batasan Karakteristik : kriteria hasil : 2. Monitor pola bernafas, bradypnea, tachypnea,
 Perubahan kedalaman pernafasan dyspnea
 Perubahan ekskursi dada No Kriteria Awal Tujuan 3. Monitor terjadinya dyspne, dan peristiwa yang
 Mengambil posisi tiga titik dapat memperburuk keadaan
1 Kecepatan pernafasan 5
 Bradipnea 4. Perhatikan lokasi trakea

 Penurunan tekanan ekspirasi 2 5. Buka jalan nafas dengan tekhnik chinlift

Irama pernafasan 5
 Penurunan tekanan inspirasi 6. Membaca mekanisme ventilator
3 Kedalaman inspirasi 5 7. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
 Penurunan ventilasi semenit
terapi farmakologi
 Penurunan kapasitas vital 4 Cemas / kegelisahan 5
 Dispnea
 Peningkatan diameter anterior – 5 Terengah – engah 5
posterior
Indikator :
 Pernafasan cuping hidung
1. Gangguan ekstrem
 Ortopnea
2. Berat
 Fase ekspirasi memanjang
3. Sedang
 Pernafasan bibir
4. Ringan
 Takipnea
5. Tidak ada gangguan
 Penggunaan otot aksesorius untuk
bernafas
Faktor yang berhubungan
 Ansietas
 Posisi tubuh
 Deformitas tulang
 Deformitas dinding dada
 Keletihan
 Hiperventilasi
 Sindrom hipoventilasi
 Gangguan muskuloskeletal
 Kerusakan neurologis
 Disfungsi neuromuskular
 Obesitas
 Nyeri
 Keletihan otot pernafsan
Cedera medula spinalis
6. Ansietas NOC : NIC :
Definition : perasaan tidak nyaman atau Anxiety Level Anxiety Reduction
kekhawatiran yang samar disertai respon Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam 1. Anjurkan keluarga untuk tetap berada disamping
autonom ( sumber sering sekali tidak diharapkan pasien menunjukkan derajat kecemasan, Dengan klien
sfesifik atau tidak diketahui oleh kriteria hasil : 2. Berusaha memahami perspektif pasien dari
individu ) perasaan takut yang kondisi stress
disebabkan oleh antisipasi terhadap No Kriteria Awal Tujuan 3. Memberikan informasi faktual mengenai
bahaya. Hal ini merupakan isyarat diagnosis, pengobatan, dan prognosis
1 Kegelisahan 5
kewaspadaan yang memperingatkan 4. Mendekati pasien untuk mempromosikan
individu untuk bertindak menghadapi 2 Mermas – remas tangan 5 keamanan dan mengurangi rasa takut
ancaman 5. Mendengarkan dengan perhatian
3 Kesulitan 5 6. Mengidentifikasi ketika tingkat kecemasan
Batasan karakteristik berubah
4 Ketegangan wajah 5
Dapat dilihat dari beberapa aspek, 7. Bantu pasien mengidentifikasi situasi yang
meliputi : 5 Berkeringat 5 memicu kecemasan
 Perilaku
Indikator :
 Afektif
1. Gangguan ekstrem
 Fisiologis
2. Berat
 Simpatik
3. Sedang
 Parasimpatik
4. Ringan
 Kognitif
5. Tidak ada gangguan

Faktor yang berhubungan

 Perubahan dalam :
Status ekonomi
 Lingkungan
Status kesehatan
Pola interaksi
Fungsi peran
Status peran
 Pemajanan toksin
 Terkait keluarga
 Herediter
 Infeksi / kontaminan interpersonal
 Penularan penyakit interpersonal
 Krisis maturasi
 Krisis situasional
 Stress
 Penyalahgunaan zat
 Ancaman kematian
 DAFTAR PUSTAKA

Davey, Patrick. (2005). At A Glance Medicine. Jakarta: EGC

Grace, P. A. dan Borley, N.R. 2007. At a Glance Ilmu Bedah. Jakarta. Penerbit Erlangga.

Mansjoer, Arif (2000). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1(3rd ed.). Jakarta: Media.
Aesculapius.

Mubin (2006).Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam: Diagnosis Dan Terapi(2ndEd.).

Jakarta: EGC.

Nettina, Sandra M. (2001). Pedoman Praktik Keperawatan. Edisi 4.Jakarta : EGC

Nurari. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-
NOC. Yogyakarta : Media Action Publishing.

Price, Sylvia A dan Wilson, Lorrain M, 2005, Patofisiologi Konsep Klinis Proses- proses
Penyakit, edisi 6, Jakarta: EGC.

Sylvia, A Price. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Keperawatan.Edisi

6.Jakarta : EGC
 LAPORAN PENDAHULUAN
HEMATEMESIS MELENA

OLEH
BAIQ RIZKI HANDAYANI
016.01.3285

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATANA (STIKES) MATARAM
TAHUN AJARAN 2019/2019