H BAB 3

TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian

3.1.1 Data boigrafi

Identitas pasien

Nama pasien Ny.A, jenis kelamin perempuan, usia 50 tahun, status menikah, agama
Islam, suka jawa Indonesia, pendidikan SD, pekerjaan ibu rumah tangga, alamat jalan
cibubur 2 blok ringin 4, tanggal masuk RS 11 juni 2020, tanggal pengkajian 12 juni
2020.

3.1.2 Resume

Pasien Ny. A berumur 50 tahun, di bawa oleh keluarganya ke IGD atas pada tanggal
11 Juni 2020, pukul 07.30 WIB dalam keadaan sadar dengan keluhan nyeri kepala,
nyeri cekot-cekot dan sesekali berputar, nyeri akan bertabah ketika pasien bangun dari
tempat tidur, nyeri menyebar keseluruh kepala hingga tengkuk menjadi berat, skala
nyeri 7, nyeri datang terus menerus. Wajah pasien tampak menahan nyeri, pasien juga
tampak lemas, pasien mengeluh sulit tidur karna pusing, pasien tidak ingat kejadian
saat jatoh dari motor, GCS: E4 M6 V5, dari warga yang melihat kejadian
menceritakan pasien menggunakan sepeda motor berboncengan dengan anaknya
kemudian ditabrak oleh mobil, pasien jatuh dan kepala membentur aspal, luka robek
pada dahi sebelah kiri setelah dilakukan tindakan keperawatan meliputi pemasangan
IV line dengan cairan elektrolit RL 500ml 20tpm, pengambilan sampel darah lengkap,
pembersihan luka, penjahitan luka, pemberian obat ATS 1ml (1.500 IU), ketorolac
1x30mg, ranitidine 1x50mg, citicolin 1x250mg, ceftriaxone 1x1000mg, TD: 130/90
mmHg, Nadi: 105x/menit, RR: 23x/menit, Suhu 36,6oC. Pasien kemudian di
pindahkan dari ruang IGD ke ruang perawatan.

3.1.3 Riwayat penyakit saat ini

Keluhan utama adalah nyeri kepala, nyeri cekot-cekot dan sesekali berputar, nyeri
akan bertabah ketika pasien bangun dari tempat tidur, nyeri menyebar keseluruh
kepala hingga tengkuk menjadi berat, skala nyeri 7, nyeri datang terus menerus, pasien
mengeluh sulit tidur karna pusing, pasien mengatakan tidak ingat kejadian saat jatoh
dari motor.
3.1.4 Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mengatakan belum pernah dirawat di RS sebelumnya dan baru pertama kali di
rawat di RS, klien mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat penyakit apapun seperti
jantung, hipertensi, diabetes, asma, hepatitis, TBC dan penyakit lainnya.

3.1.5 Tanda-tanda vital

Tekanan darah 130/90 mmHg, Nadi: 105x/menit, RR: 23x/menit, Suhu 36,6oC.

3.1.6 riwayat pekerjaan & status ekonomi

pasien seorang ibu rumah tangga sumber pendapatan dari suami dan anaknya yang
sudah berkerja

3.1.7 Pengkajian nutrisi & cairan

BB pasien 57 kg, TB pasien 158 cm, BB ideal 52,2kg, nilai indeks massa tubuh 22,9
(normal), jumlah minum 2000 ml/hari, kebutuhan cairan 2240 ml/hari, abdomen supel,
bising usus 10x/menit, tidak ada muntah, turgor kulit elastis, suhu tubuh hangat, intake
2285 ml, output 2055 ml, BC : + 230 ml.

3.1.8 Pengkajian pernafasan

Jalan nafas bersih, tidak ada sesak, frekuensi napas 20x/menit. Hidung tidak ada
sumbatan, suara napas vesikuler, tidak ada batuk, tidak menggunakan alat bantu napas.

3.1.9 Pengkajian kardiovaskuler

Bunyi jantung normal, irama frekuensi nadi teratur, intensitas frekuensi nadi kuat,
tidak ada sianosis, tidak pucat, tidak ada pendarahan, tekanan darah 130/90 mmHg.

3.1.10 Pengkajian eliminasi

Sebelum sakit pasien mengatakan BAK 4x/hari warna kuning jernih, tidak ada
keluhan saat BAK, sedangkam BAB 2x/hari biasanya pada pagi dan sore hari
berwarna kuning kecoklatan konsistensi lembek tidak ada keluhan saat BAB.

Pada saat sakit pasien mengatakan BAK 3x/hari berwarna kuning jernih, tidak ada
keluhan saat BAK dan BAB baru 1x/hari pada hari pertama masuk ruang perawatan
berwarna kuning kecoklatan konsistensi lembek, tidak ada keluhan saat BAB.

3.1.11 Pengkajian muskuloskeletal

Postur tubuh lurus, gerakan normal, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, panjang
ekstremitas kanan dan kiri sama, jumlah jari kanan dan kiri sama, gerakan
ekstremitas aktif.
3.1.12 Pengkajian integumen

Warna kulit pink kemerahan, waktu pengisian kapiler (CRT) < 3 detik, kelembabab
kulit lembab, adanya lecet-lecet pada bagian wajah dan lengan pasien.

3.1.13 Pengkajian genitalia

Vagina bersih, tidak ada luka/lecet/ruam, tidak ada ganguan seksualias.

3.1.14 Pengkajian nyeri

Pasien mengeluh nyeri kepala, nyeri cekot-cekot dan sesekali berputar, nyeri akan
bertabah ketika pasien bangun dari tempat tidur, nyeri menyebar keseluruh kepala
hingga tengkuk menjadi berat, skala nyeri 7, nyeri datang terus menerus.

3.1.15 Pengkajian luka

Tidak ada luka

3.1.16 Lingkungan tempat tinggal (panti)

Kebesihan ruangan baik, penerangan baik, sirkulasi udara baik, kondisi kamar mandi
bersih, sumber air minum dari air mineral, pembuangan sampah dkemas dengan
baik.

3.1.17 Persepsi kesehatan atau kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

pasien tidak merokok, tidak meminum minuman keras, tidak menggunakam narkoba.

3.1.18 Aktifitas sehari-hari

Tingkat ketergantungan sebagian dibantu, frekuensi mandi 1x/hari dengan lab basah,
lama tidur siang 2 jam, lam tidur malam 6 jam, pasien mengatakan sulit tidur karena
pusing kepala.

3.1.19 Pola kognitif dan persepsi

Sistem penglihatan normal, tidak menggunakan alat bantu penglihatan, sistem

pendengaran normal, tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada kesulitan
mengambil keputusan, pasien mengatakan persepsi pada dirinya bahwa ia tidak
pernah merasa sudah tua, pasien tidak ada stress, pasien mengatakan biasanya untuk
mengatasi stress dengan cara karaoke atau menanam tanaman, pasien mengatakan
masih rajin menjalan ibadah solat 5 waktunya.
3.1.20 Hasil dari pengkajian paripurna pasien geriatri (Kementerian Kesehatan RI,
2017)
a. Penilaian ADL dengan Indeks Barthel Modifikasi: Ketergantungan ringan ( skor:
15)
 b. Penilaian Resiko Dekubitus dengan Skala Norton: Kecil sekali/tak terjadi (skor:
18)
c. Instrumen Getriatric Depression Scale: kemungkinan besar ada gangguan
depresi ( skor: 4)
d. Penilaian Clock Drawing Test: Kemungkinan ada gangguan penglihatan
setengah bidang visual (skor: 1)
e. Penilaian Gangguan Ingatan dengan Abbreviated Mental Test (AMT):
menujukkan normal (skor: 10)
f. Penilaian nutrisi dengan Mini Nutritional Assesment (MNA):Tidak mempunyai
resiko (skor 12)
g. Penilaian Resiko Jatuh dengan Skala Morse: Risiko rendah (skor: 1)
Kesimpulan hasil pengkajian paripurna geriatri adalah
3.1.21 Pemeriksaan Penunjang (Jika ada, tulis tanggal dan nama pemeriksaannya)
Hasil laboratorium pada tanggal 11 juli 2020 yaitu leukosit 21.000 u/l (5.000-10.000
u/l ) eritrosit 4.55 juta/L (3.8 – 5.2 juta/L) hemoglobin 12.6 mg/dl ( 11.7 – 15.5 mg/dl
) hematokrit 38,8% ( 35- 47 % ) MCV 85.2 Fi ( 80 – 100 Fi ) MCH 27.7 Pg ( 26 –
34 Pg ) MCHC 32.5 g/dl ( 32 – 36 g/dl ) trombosit 294.000 /ul ( 150.000 –
400.000 /ul ) basofil 0,6 % ( 0,5 – 1,0 % ) eosinofil 0.7 % ( 1 – 4 % ) neutrofil 76,1
% ( 40 – 60 % ) limfosit 9.2 % ( 20 – 40 % ) monosit 3.9 % ( 2 – 8 % )
3.1.22 Penatalaksanaan medis (Jika ada, tulis nama obat-obatan dan dosis, tindakan
medis dan diit)
Terapi yang diberikan adalah pemasangan IV line dengan cairan elektrolit RL 500ml
20tpm, pengambilan sampel darah lengkap, pembersihan luka, penjahitan luka,
pemberian obat ATS 1ml (1.500 IU), ketorolac 1x30mg, ranitidine 1x50mg, citicolin
1x250mg, ceftriaxone 1x1000mg.

3.2. Data fokus

a.) Data subjektif :
pasien mengeluh nyeri kepala, nyeri cekot-cekot dan sesekali berputar, nyeri akan
bertabah ketika pasien bangun dari tempat tidur, nyeri menyebar keseluruh kepala hingga
tengkuk menjadi berat, skala nyeri 7, nyeri datang terus menerus. pasien juga mengatakan
lemas, pasien mengatakan sulit tidur karna pusing kepala, pasien tidak ingat kejadian saat
jatoh dari motor.

b) Data objektif :
keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis dengan GCS E4 M6 V5, tanda – tanda
vital : tekanan darah 130/90 mmHg, Nadi: 105x/menit, RR: 23x/menit, Suhu 36,6oC,
wajah pasien terlihat menahan nyeri, pasien terlihat sangat lemas karna kurang tidur,
pasien terlihat gelisah, pasien terlihat tidak bisa menceritakan kejadian saat itu, BB
 pasien 57 kg, TB pasien 158 cm, BB ideal 52,2kg, nilai indeks massa tubuh 22,9
(normal), jumlah minum 2000 ml/hari, kebutuhan cairan 2240 ml/hari, abdomen supel,
bising usus 10x/menit, tidak ada muntah, turgor kulit elastis, suhu tubuh hangat, intake
2285 ml, output 2055 ml, BC : + 230 ml.

Hasil laboratorium pada tanggal 11 juli 2020 yaitu leukosit 21.000 u/l (5.000-10.000 u/l )
eritrosit 4.55 juta/L (3.8 – 5.2 juta/L) hemoglobin 12.6 mg/dl ( 11.7 – 15.5 mg/dl )
hematokrit 38,8% ( 35- 47 % ) MCV 85.2 Fi ( 80 – 100 Fi ) MCH 27.7 Pg ( 26 – 34 Pg )
MCHC 32.5 g/dl ( 32 – 36 g/dl ) trombosit 294.000 /ul ( 150.000 – 400.000 /ul ) basofil
0,6 % ( 0,5 – 1,0 % ) eosinofil 0.7 % ( 1 – 4 % ) neutrofil 76,1 % ( 40 – 60 % ) limfosit
9.2 % ( 20 – 40 % ) monosit 3.9 % ( 2 – 8 % ).
Terapi yang diberikan adalah pemasangan IV line dengan cairan elektrolit RL 500ml
20tpm, pengambilan sampel darah lengkap, pembersihan luka, penjahitan luka,
pemberian obat ATS 1ml (1.500 IU), ketorolac 1x30mg, ranitidine 1x50mg, citicolin
1x250mg, ceftriaxone 1x1000mg.

3.2 Analisa Data

No. Data Masalah Etiologi

1. Data subjektif: Nyeri akut Agen cidera fisik

1.pasien mengeluh nyeri kepala
2.nyeri cekot-cekot dan sesekali
berputar, nyeri akan bertabah
ketika pasien bangun dari tempat
tidur
3. nyeri menyebar keseluruh
kepala hingga tengkuk menjadi
berat
4. skala nyeri 7
5. nyeri datang terus menerus
Data Objektif:
1.keadaan umum sedang
2.kesadaran compos mentis
3. GCS E4 M6 V5, tanda – 4.
Ttv :
TD: 130/90 mmHg,
Nadi: 105x/menit
RR: 23x/menit
Suhu; 36,6oC
5. wajah pasien terlihat menahan
nyeri

2. Data subjektif: Gangguan memori Gangguan

1.pasien tidak ingat kejadian neurologis (cedera
 saat jatoh dari motor kepala)
Data objektif:
1.keadaan umum sedang
2.kesadaran compos mentis
3.pasien terlihat tidak bisa
menceritakan kejadian saat itu

3. Data subjektif: Gangguan rasa Gejala penyakit

1.pasien juga mengatakan lemas nyaman
2.pasien mengatakan sulit tidur
karna pusing kepala
Data objektif:
1.keadaan umum sedang
2.kesadaran compos mentis
3. Ttv :
TD: 130/90 mmHg,
Nadi: 105x/menit
RR: 23x/menit
Suhu: 36,6oC
4. pasien terlihat sangat lemas
karna kurang tidur
5. wajah pasien terlihat menahan
nyeri
6. pasien terlihat gelisah

3.3 Diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik
2. Gangguan memori b.d Gangguan neurologis (cedera kepala)
3. Gangguan rasa nayaman b.d Gejala penyakit

3.4 Perencanaan keperawatan

a. Nyeri akut b.d agen cidera fisik
Data subjektif:
pasien mengeluh nyeri kepala, nyeri cekot-cekot dan sesekali berputar, nyeri akan
bertabah ketika pasien bangun dari tempat tidur, nyeri menyebar keseluruh kepala
hingga tengkuk menjadi berat, skala nyeri , nyeri datang terus menerus
Data Objektif:
keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis , GCS E4 M6 V5, Ttv : TD:
130/90 mmHg,Nadi: 105x/menit, RR: 20x/menit,Suhu; 36,6oC, wajah pasien terlihat
 menahan nyeri.

Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri akut
menurun.

Kriteria Hasil:
keadaan umum pasien baik, tidak ada nyeri, tanda-tanda vital dalam batas normal
110/70 mmHg – 120/80 mmHg. Nadi 60-100 x/menit,pasien tidak menahan nyeri.

Perencanaan keperawatan:
Mandiri:
1. Identifikasi pqrst
2. Identifikasi skala nyeri
3. Monitor ttv
4. Identifikasi respon nyeri non verbal
5. Identifikasi faktor yang memperberat nyeri
6. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
7. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
8. Monitor efek samping analgetik
9. Ajarkan tehnik relaksasi
10. Anjurkan tirah baring
11. Fasilitasi istirahat tidur
12. Jelaksan penyebab,periode,pemicu nyeri
13. Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi:

1. Berikan obat analgetik

b. Gangguan memori b.d Gangguan neurologis (cedera kepala)

Data subjektif:
pasien tidak ingat kejadian saat jatoh dari motor
Data objektif:
keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis, pasien terlihat tidak bisa
menceritakan kejadian saat itu.

Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan gangguan
memori membaik.
 Kriteria Hasil:
keadaan umum pasien baik, pasien ingat kejadian yang ia alami.

Perencanaan keperawatan :
Mandiri:
1. Mengajarkan kemampuan untuk meningkatkan daya ingat
2. Identifikasi masalah memori yang dialami
3. Identifikasi kesalahan terhadap orientasi
4. Monitor perilaku dan perubahan memori selama terapi
5. Rencanakan metode mengajar sesuai kemampuan pasien
6. Simulasi memori dengan mengulang pikiran yang terakhir kali diucapkan
7. Koneksi kesalahn orientasi
8. Fasilitasi mengingatkan kembali pengalaman masalalu
9. Fasilitasi kemampuan kosentrasi
10. Stimulasi menggunakan memori pada peristiwa yang baru terjadi
11. Jelaskan tujuan dan prosedur latihan
12. Ajarkan tehnik memori yang tepat
Kolaborasi:

1. Rujuk terapi okupasi

c. Gangguan rasa nayaman b.d Gejala penyakit

Data subjektif:
pasien juga mengatakan lemas, pasien mengatakan sulit tidur karna pusing kepala.
Data objektif:
keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis, Ttv TD: 130/90 mmHg, Nadi:
105x/menit, RR: 23x/menit, Suhu: 36,6oC, pasien terlihat sangat lemas karna kurang
tidur, wajah pasien terlihat menahan nyeri, pasien terlihat gelisah.

Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan gangguan
rasa nyaman menurun..

Kriteria Hasil:
keadaan umum pasien baik, pasien bisa tidur, pasien tidak gelisah, pasien tidak
menahan nyeri, tanda-tanda vital dalam batas normal 110/70 mmHg – 120/80
mmHg. Nadi 60-100 x/menit.
 Perencanaan keperawatan:
Mandiri :
1. Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah mengubah posisi
2. Monitor alat traksi agar selalu tepat
3. Tempatkan pada posisi teraupetik
4. Atur posisi yang disukai
5. Atur posisi untuk mengurangi sesak
6. Atur posisiyang meningkatkan drainage
7. Tinggikan bagian tubuh yang sakit
8. Tinggikan bagian kepala tempat tidur
9. Motivasi melkukan rom aktif/pasif
10. Hindari posisi yang dapat meningkatkan nyeri
11. Hindari menempatkan stump amputasi pada posisi fleksi
12. Hindari posisi yang menimbulkan ketegangan pada luka
13. Ubah posisi setiap 2 jam
14. Pertahankan posisi dan integrasi traksi
15. Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan mekanika tubuh melakukan
perubahan posisi
16. Ajarkan tehnik relaksasi
17. monitor ttv
18. Anjurkan posisi nyaman
Kolaborasi:

1. Berikan premedikasi sebelum mengubah posisi

3.5 pelaksanaan keperawatan

a. Tanggal 12 juni 2020

Pukul 08.00 WIB diagnosa 1,2,3 melakukan pengukuran tanda tanda vital, hasil: TD:
120/90 mmhg, N:102 x/mnt, RR; 20 x/m, S: 36,6 oC. Diagnosa 1 Pukul 08.20 WIB
memposisikan pasien pada posisi nyaman, hasil: Pasien tirah baring tanpa bantal
untuk mengurangi pusing dan nyeri kepala. Pukul 08.30 WIB mengkaji keluhan
pasien, hasil: Nyeri kepala dan terasa cekat cekot. Pukul 09.00 WIB Melakukan
pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitias, hasil: P: yang menyebabkan nyeri yaitu benturan di
kepala, nyeri akan lebih baik jika pasien tidur, nyeri akan bertambah jika pasien
melakukan banyak aktivitas, yang dilakukan saat nyeri yaitu pasien memejamkan
mata,Q:nyeri seperti ditekan benda berat dan berputar- putar, R: nyeri menyebar ke
 seluruh kepala,S: skala nyeri 6, T:terus menerus. Diagnosa 2 pukul 11.00 WIB
mengajarkan kemampuan untuk meningkatkan daya ingat, hasil: pasien belum
mampu mengingat kejadian yang ia alami. Pukul 11.10 WIB memfasilitasi
mengingat kembali pengalaman masa lalu, hasil: pasien sedikit ingat masa lalu ia
tapi setelah mengingat agak lama kepala pasien sakit. Pukul 11.30 WIB melakukan
terapi okupasi, hasil: pasien nyaman dan sedikit mengingat kejadian. Diagnosa 3
Pukul 12.00 WIB mengubah posisi setiap 2 jam, hasil: pasien merasa tidak nyaman.
Diagnosa 1 pukul 13.00 WIB memberikan obat ATS 1ml (1.500 IU), ketorolac
1x30mg, ranitidine 1x50mg, ceftriaxone 1x1000mg, hasil: obat masuk melalui iv
dengan benar.

b. Tanggal 13 juni 2020

Pukul 08.10 WIB diagnosa 1,2,3 melakukan pengukuran tanda tanda vital, hasil: TD:
120/80 mmhg, N:100 x/mnt, RR; 20 x/m, S: 36,4oC. Diagnosa 1 Pukul 08.20 WIB
memposisikan pasien pada posisi nyaman, hasil: Pasien tirah baring tanpa bantal
untuk mengurangi pusing dan nyeri kepala. Pukul 08.30 WIB mengkaji keluhan
pasien, hasil: masih terasa nyeri kepala tapi sudah tidak cekot-cekot. Pukul 09.30
WIB Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitias, hasil: P: yang menyebabkan nyeri
yaitu benturan di kepala, nyeri akan lebih baik jika pasien tidur, nyeri akan bertambah
jika pasien melakukan banyak aktivitas, yang dilakukan saat nyeri yaitu pasien
memejamkan mata,Q:nyeri seperti ditekan benda berat dan berputar- putar, R: nyeri
menyebar ke seluruh kepala,S: skala nyeri 5, T:terus menerus. Diagnosa 2 pukul
11.00 WIB mengajarkan kemampuan untuk meningkatkan daya ingat, hasil: pasien
sudah bisa ingat kejadian kecelakaan yang dialaminya. Diagnosa 3 Pukul 12.00 WIB
mengubah posisi setiap 2 jam, hasil: pasien merasa sudah lebih nyaman. Diagnosa 1
pukul 13.00 WIB memberikan obat ATS 1ml (1.500 IU), ketorolac 1x30mg,
ranitidine 1x50mg, ceftriaxone 1x1000mg, hasil: obat masuk melalui iv dengan
benar.

c. Tanggal 14 juni 2020

Pukul 08.10 WIB diagnosa 1 melakukan pengukuran tanda tanda vital, hasil: TD:
110/80 mmhg, N:95 x/mnt, RR; 20 x/m, S: 36,5oC. Diagnosa 1 Pukul 08.30 WIB
memposisikan pasien pada posisi nyaman, hasil: Pasien tirah baring tanpa bantal
untuk mengurangi pusing dan nyeri kepala. Diagnosa 1 pukul 10.00 WIB Melakukan
pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitias, hasil: pasien mengatakan nyeri sudah berkurang, P:
yang menyebabkan nyeri yaitu benturan di kepala, nyeri akan lebih baik jika pasien
tidur, nyeri akan bertambah jika pasien melakukan banyak aktivitas, yang dilakukan
 saat nyeri yaitu pasien memejamkan mata,Q:nyeri seperti ditekan benda berat dan
berputar- putar, R: nyeri menyebar ke seluruh kepala,S: skala nyeri 4, T:terus
menerus. Diagnosa 1 pukul 13.00 WIB memberikan obat ATS 1ml (1.500 IU),
ketorolac 1x30mg, ranitidine 1x50mg, ceftriaxone 1x1000mg, hasil: obat masuk
melalui iv dengan benar.

3.6 Evaluasi keperawatan

Evaluasi keperawatan pada Ny.A sebagai berikut :
a. Tanggal dan waktu : 12 juni 2020, pukul 14.00 WIB
No diagnosa : 1
Evaluasi hasil (SOAP) :
S : Pasien mengatakan nyeri kepala dan terasa cekat cekot. P: yang menyebabkan
nyeri yaitu benturan di kepala, nyeri akan lebih baik jika pasien tidur, nyeri akan
bertambah jika pasien melakukan banyak aktivitas, yang dilakukan saat nyeri
yaitu pasien memejamkan mata,Q:nyeri seperti ditekan benda berat dan
berputar- putar, R: nyeri menyebar ke seluruh kepala,S: skala nyeri 6, T:terus
menerus.
O : keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis , GCS E4 M6 V5, Ttv : TD:
120/90 mmHg, N: 102x/menit, RR: 20x/menit, Suhu; 36,6oC, wajah pasien
terlihat menahan nyeri.
A : masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan :
1. Monitor TTV
2. Monitor skala nyeri
3. Identifikasi nyeri
4. Berikan obat analgetik

b. Tanggal dan waktu : 12 juni 2020, pukul 14.00 WIB

No diagnosa : 2
Evaluasi hasil (SOAP) :
S : pasien tidak ingat kejadian saat jatoh dari motor
O : keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis , GCS E4 M6 V5, Ttv : TD:
120/90 mmHg, N: 102x/menit, RR: 20x/menit, Suhu; 36,6oC, pasien tidak ingat
kejadian saat kecelakaan.
A : Masalah keperawatan gangguan memori belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan :

1. Mengajarkan kemampuan untuk meningkatkan daya ingat

2. Identifikasi masalah memori yang dialami
 3. Berikan terapi okupasi

c. Tanggal dan waktu : 12 juni 2020, pukul 14.00 WIB

No diagnosa : 3
Evaluasi hasil (SOAP) :
S: pasien juga mengatakan lemas, pasien mengatakan sulit tidur karna pusing
kepala.
O : keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis , GCS E4 M6 V5, Ttv : TD:
120/90 mmHg, N: 102x/menit, RR: 20x/menit, Suhu; 36,6oC, pasien terlihat
kurang istirahat dan lemas.
A : Masalah keperawatan gangguan rasa nyaman belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan :
1. Monitor TTV
2. ubah posisi setiap 2 jam
3. atur posisi tidur yang disukai
4. hindari posisi yang menimbulkan ketegangan pada luka
5. lakukan tehnik relaksasi

d. Tanggal dan waktu : 13 juni 2020, pukul 14.00 WIB

No diagnosa : 1
Evaluasi hasil (SOAP) :
S : pasien mengatakan masih nyeri tapi sudah tidak cekot – cekot. P: yang
menyebabkan nyeri yaitu benturan di kepala, nyeri akan lebih baik jika pasien
tidur, nyeri akan bertambah jika pasien melakukan banyak aktivitas, yang
dilakukan saat nyeri yaitu pasien memejamkan mata,Q:nyeri seperti ditekan
benda berat dan berputar- putar, R: nyeri menyebar ke seluruh kepala,S: skala
nyeri 5, T:terus menerus.
O :keadaan umum sedang, kesadaran CM, tanda tanda vital, hasil: TD: 120/80
mmhg, N:100 x/mnt, RR; 20 x/m, S: 36,4oC.
A : Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan :
1. Monitor TTV
2. Monitor skala nyeri
3. Identifikasi nyeri
4. Berikan analgetik

e. Tanggal dan waktu : 13 juni 2020, pukul 14.00 WIB

No diagnosa : 2
 Evaluasi hasil (SOAP) :
S : Pasien mengatakan sudah bisa ingat kejadian kecelakaan yang
Dialaminya.
O : keadaan umum sedang, kesadaran CM, tanda tanda vital, hasil: TD: 120/80
mmhg, N:100 x/mnt, RR; 20 x/m, S: 36,4oC.
A : Masalah keperawatan gangguan memori teratasi
P : Intervensi dihentikan

f. Tanggal dan waktu : 13 juni 2020, pukul 14.00 WIB

No diagnosa : 3
Evaluasi hasil (SOAP) :
S : Pasien mengatakan sudah lebih nyaman dengan posisinya
O : keadaan umum sedang, kesadaran CM, tanda tanda vital, hasil: TD: 120/80
mmhg, N:100 x/mnt, RR; 20 x/m, S: 36,4oC, pasien sudah bisa tisur dengan
nyenyak
A : Masalah keperawatan gangguan rasa nyaman teratasi
P : Intervensi dihentikan

g. Tanggal dan waktu : 14 juni 2020, pukul 14.00 WIB

No diagnosa : 1
Evaluasi hasil (SOAP) :
S : pasien mengatakan nyeri sudah berkurang, P: yang menyebabkan nyeri yaitu
benturan di kepala, nyeri akan lebih baik jika pasien tidur, nyeri akan bertambah
jika pasien melakukan banyak aktivitas, yang dilakukan saat nyeri yaitu pasien
memejamkan mata,Q:nyeri seperti ditekan benda berat dan berputar- putar, R:
nyeri menyebar ke seluruh kepala,S: skala nyeri 4, T:terus menerus.
O : keadaan umum baik, kesadaran CM, TD: 110/80 mmhg, N:95 x/mnt, RR; 20
x/m, S: 36,5oC.
A : Masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor TTV
2. Monitor skala nyeri
3. Identifikasi nyeri
4. Berikan analgetik
 BAB 4

PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Kesimpulan dari makalah ini adalah saat pengkajian diperoleh data pasien mengeluh nyeri
kepala, nyeri cekot-cekot dan sesekali berputar, nyeri akan bertabah ketika pasien bangun
dari tempat tidur, nyeri menyebar keseluruh kepala hingga tengkuk menjadi berat, skala
nyeri 7, nyeri datang terus menerus. pasien juga mengatakan lemas, pasien mengatakan sulit
tidur karna pusing kepala, pasien tidak ingat kejadian saat jatoh dari motor. keadaan umum
sedang, kesadaran compos mentis dengan GCS E4 M6 V5, tanda – tanda vital : tekanan
darah 130/90 mmHg, Nadi: 105x/menit, RR: 23x/menit, Suhu 36,6 oC, wajah pasien terlihat
menahan nyeri, pasien terlihat sangat lemas karna kurang tidur, pasien terlihat gelisah,
pasien terlihat tidak bisa menceritakan kejadian saat itu, BB pasien 57 kg, TB pasien 158
cm, BB ideal 52,2kg, nilai indeks massa tubuh 22,9 (normal), jumlah minum 2000 ml/hari,
kebutuhan cairan 2240 ml/hari, abdomen supel, bising usus 10x/menit, tidak ada muntah,
turgor kulit elastis, suhu tubuh hangat, intake 2285 ml, output 2055 ml, BC : + 230 ml.

Dari hasil pengkajian didapatkan 3 diagnosa yaitu nyeri akut, gangguan memori, dan
gangguan rasa nyaman. Setelah didapatkan diagnosa selanjutkan dibuat perencanaan
keperawatan yang terdiri dari tindakan mandiri dan kolaborasi. Setelah itu berikan tindakan
sesuai dengan perencanaan. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari
didapatkan evaluasi selama 3 hari yaitu diagnosa pertama nyeri akut b.d agen cidera fisik
teratasi pada tanggal 14 Juni 2020, gagguan memori b.d neurologis ( cidera kepala ) teratasi
pada tanggal 13 Juni 2020, gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit teratasi pada tanggal
13 Juni 2020.

4.2 Saran
Saran dari penulis diharapkan para perawat agar melakukan tindakan keperawatan sesuai
dengan asuhan keperawatan yang sesuai prosedur dan teori yang tepat saran kami untuk
pembaca adalah diharapkan pembaca dapat menjadikan makalah ini sebagai referensi dan
dapat menambah wawasan para pembaca.
 DAFTAR PUSTAKA

TIM POKJA SDKI DPP PPNI. (2018). Standar diagnosa keperawatan Indonesia

definisi dan indicator diagnostik (1 st ed). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat

Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

TIM POKJA SLKI DPP PPNI. (2018). Standar luaran keperawatan Indonesia

definisi dan kriteria hasil keperawatan (1 st ed). Jakarta: Dewan Pengurus

Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

TIM POKJA SIKI DPP PPNI. (2018). Standar intervensi keperawatan indonesia

definisi dan tindakan keperawatan (1 st ed). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat

Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Wijaya, Andra Saferi dan Yessie Mariza Putri. 2013. KMB 2 Keperawatan Medikal Bedah
(Keperawatan Dewasa). Yogyakarta : Nuha Medika

Bulechek, Gloria M.,dkk. 2016. Nursing Intervensi Classification (NIC) edisi bahasa Indonesia.
Indonesia

Bulechek, Gloria M.,dkk. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC) edisi bahasa Indonesia.
Indonesia

NANDA. 2016. Diagnosis keperawatan definisi dan klasifikasi 2015 – 2017 edisi 10.Jakarta :
EGC

Arif Muttaqin. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Salemba
Medika Jakarta
 PENILAIAN ACTIVITY OF DAILY LIVING (ADL) DENGAN
INSTRUMEN INDEKS BARTHEL MODIFIKASI

Tanggal : 12 juni 2020 Usia & Jenis Kelamin : 50 thn & perempuan

Nama Pasien : Ny. Nama Pemeriksa : suster deviana

Isilah skoring penilaian ADL sesuai dengan kondisi lansia!!!

No Fungsi Skor Keterangan Hasil
1. Mengendalikan rangsangan BAB 0 Tidak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar
1 Kadang-kadang tak terkendali (1x/minggu) 2
2 Terkendali teratur
2. Mengendalikan rangsangan BAK 0 Tak terkendali atau pakai kateter
1 Kadang-kadang tak terkendali (1x/24 jam) 2
2 Mandiri
3. Membersikhkan diri (mencuci 0 Butuh pertolongan orang lain
wajah, menyikat rambut, 1 Mandiri 0
mencukur kumis, sikat gigi)
4. Penggunaan WC (keluar masuk 0 Tergantung pertolongan orang lain
WC, melepas/ memakai celana, 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi 1
cebok, menyiram) dapat mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang
lain
2 Mandiri
5. Makan minum (jika makan harus 0 Tidak mampu
berupa potongan, dianggap 1 Perlu ditolong memotong makanan 1
dibantu) 2 Mandiri
6. Bergerak dari kursi roda ke 0 Tidak mampu
tempat tidur dan sebaliknya 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
(termasuk duduk di tempat 2 Bantuan minimal 1 orang 1
tidur) 3 Mandiri
7. Berjalan di tempat rata (atau jika 0 Tidak mampu
tudak bisa berjalan, menjalankan 1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
kursi roda) 2 Berjalan dengan bantuan 1 orang 2
3 Mandiri
8. Berpakaian (termasuk 0 Tergantung orang lain
memasang tali sepatu, 1 Sebagian dibantu (mis : mengancing baju ) 1
mengencangkan sabuk) 2 Mandiri
9. Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan 1
2 Mandiri
10. Mandi 0 Tergantung orang lain 1
1 Mandiri
Skor Total 12

Penilaian Skor Instrumen Indeks Barthel Modifikasi

20 : Mandiri (A)
12 – 19 : Ketergantungan ringan (B)
9 – 11 : Ketergantungan sedang (B)
5–8 : Ketergantungan berat (C)
0–4 : Ketergantungan total (C)

Hasil penilaian dan interpretasi pada pasien yang telah dikaji yaitu:

ket Ketergantungan ringan (B)

 SKOR NORTON
(Penilaian Potensi Dekubitus)

Tanggal : 12 juni 2020 Usia & Jenis Kelamin : 50 thn & perempuan
Nama Pasien : Ny.A Nama Pemeriksa : suster deviana

Isilah skoring penilaian potensi dekubitus sesuai dengan kondisi lansia!!!

NO KRITERIA PENILAIAN SKOR

1 Kondisi fisik umum
Baik 4
Cukup 3
Buruk 2
Sangat buruk 1

2 Kesadaran
Kompos mentis 4
Apatis 3
Konfus/ Soporus 2
Stupor/ Koma 1

3 Aktivitas
Mampu beraktivitas normal 4
Beraktivitas dengan bantuan 3
Hanya bisa duduk 2
Hanya bisa tiduran 1

4 Mobilitas
Bergerak bebas 4
Sedikit terbatas 3
Sangat terbatas 2
Tak bisa bergerak 1

5 Inkontenensia
Tidak 4
Kadang-kadang 3
Sering inkontinesia urin 2
Inkontinensia feses & urin 1
TOTAL SKOR

Penilaian Skor
15-20 = kecil sekali/tak terjadi
12-15 = kemungkinan kecil terjadi
<12 = kemungkinan besar terjadi

Hasil penilaian dan interpretasi pada pasien yang telah dikaji yaitu:

.............................................................................................................................................................................
INSTRUMEN
.............................................................................................................................................................................
GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

Tanggal : ………………………………… Usia & Jenis Kelamin : ……………………………

Nama Pasien : ………………………………… Nama Pemeriksa : ……………………………

 Pilihlah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan Pasien selama dua minggu
terakhir!!

N Pertanyaan Skor
o
1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda? YA TIDAK
2 Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan minat/ YA TIDAK
kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda hampa? YA TIDAK
4 Apakah anda sering merasa bosan? YA TIDAK
5 Apakah anda mempunyai semangat baik setiap saat? YA TIDAK
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? YA TIDAK
7 Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar hidup anda? YA TIDAK
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? YA TIDAK
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan YA TIDAK
mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa memunyai banyak masalah dengan daya ingat YA TIDAK
anda dibandingkan kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini menyenangkan? YA TIDAK
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat kini? YA TIDAK
13 Apakah anda merasa penuh semangat? YA TIDAK
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? YA TIDAK
15 Apakah anda berpikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari YA TIDAK
anda
TOTAL SKOR

Panduan Pengisian Instrument GDS:

a. Jelaskan pada pasien bahwa pemeriksa akan menanyakan keadaan perasaannya dalam dua
minggu teerakhir, tidak ada jawaban benar salah, jawablah ya atau tidak sesuai dengan perasaan
yang paling tepat akhir-akhir ini.
b. Bacakan pertanyaan nomor 1-15 sesuai dengan kalimat yang tertulis, tunggu jawaban pasien. Jika
jawaban kurang jelas, tegaskan lagi apakah pasien ingin menjawab ya atau tidak. Beri tanda
(lingkari) jawaban pasien tersebut.
c. Setelah semua pertanyaan dijawab, hitunglah jumlah jawaban yang bercetak tebal. Setiap
jawaban (ya/tidak) yang bercetak tebal diberi nilai satu (1).
d. Jumlah skor diantara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar ada gangguan depresi.
e. Jumlah skor 10 atau lebih menunjukkan ada gangguan depresi.

Hasil penilaian dan interpretasi pada pasien yang telah dikaji yaitu:

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................
 LEMBAR PEMERIKSAAN CLOCK DRAWING TEST

Tanggal : ………………………………… Usia & Jenis Kelamin : ……………………………

Nama Pasien : ………………………………… Nama Pemeriksa : ……………………………

Buatlah gambar jam yang menunjukkan pukul sebelas lewat sepuluh dengan penunjuk
waktu dalam bentuk lingkaran seperti jam dinding.

Gambar sesuai dengan ingatan dan kemampuan lansia!

 INSTRUMEN

ABREVIATED MENTAL TEST (AMT)

Tanggal : ………………………………… Usia & Jenis Kelamin :

……………………………

Nama Pasien : ………………………………… Nama Pemeriksa :

……………………………

Tanyakan kepada lansia sesuai dengan butir pertanyaan di bawah ini,

kemudian lakukan skoring apakah jawaban lansia benar atau salah !!!

Buti Pertanyaan Salah = 0 Benar = 1

r
A Berapakah umur Anda
B Jam berapa sekarang
C Dimana alamat rumah Anda
D Tahun berapa sekarang
E Saat ini kita sedang berada dimana
F Mampukah pasien mengenali dokter
atau perawat
G Tahun berapa Indonesia merdeka
H Siapa nama presiden RI sekarang
I Tahun berapa Anda lahir
J Menghitung mundur dari 20 sampai
1
Jumlah skor
K Perasaaan hati (afek): pilih yang sesuai dengan kondisi pasien
1. Baik
2. Labil
3. Depresi
4. Gelisah
5. Cemas

Cara Pelaksanaan

1. Minta pasien untuk menjawab pertanyaan tersebut, beri tanda

centang (V) pada nilai nol (0) jika salah dan satu (1) jika benar
 2. Jumlahkan skor total A sampai J, item K tidak dijumlahkan, hanya
sebagai keterangan.
3. Interpretasi:
 Skor 8-10 menunjukkan normal
 Skor 4-7 gangguan ingatan sedang
 Skor 0-3 gangguan ingatan berat

Hasil penilaian dan interpretasi pada pasien yang telah dikaji yaitu:

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................
 INSTRUMEN

MINI NUTRIONAL ASSESSMENT (MNA)

Tanggal : …………………..... Usia & Jenis Kelamin : ………………….............

Nama Pasien : …………………...... Nama Pemeriksa :

……………………………

Berat badan (kg) : …………………...... Tinggi badan (cm) : ……………………………

Isilah skoring pertanyaan terkait nutrisi sesuai dengan kondisi lansia!!!

A. FORM PENILAIAN I

Pertanyaan Hasil Penilaian

A. Apakah anda mengalami penurunan asupan makanan dalam 3 bulan terakhir
disebabkan kehilangan nafsu makan, gangguan saluran cerna, kesulitan
mengunyah atau menelan?
0= kehilangan nafsu makan berat (severe)
1= kehilangan nafsu makan sedang (moderate)
2= tidak kehilangan nafsu makan
B. Kehilangan berat badan dalam tiga bulan terakhir ?
0= kehilangan BB > 3 kg
1= tidak tahu
2= kehilangan BB antara 1-3 kg
3= tidak mengalami kehilangan BB
C. Kemampuan melakukan mobilitas ?
0= di ranjang saja atau dikursi roda
1= dapat meninggalkan ranjang atau kursi roda namun tidak bisa pergi/jalan-
jalan keluar
2= dapat berjalan atau pergi dengan leluasa
D. Menderita stres psikologis atau penyakit akut dalam tiga bulan terakhir ?
0= Ya
2= tidak
E. Mengalami masalah neuropsikologis ?
0= demensia atau depresi berat
1= demensia sedang (moderate)
2= tidak ada masalah psikologis
F. Nilai IMT (indeks massa tubuh)
0= IMT <19 kg/m2
1= IMT 19-21
2= IMT 21-23
3= IMT >23
SUB TOTAL
 SKOR SKRINING
Sub total maksimal : 14
 Jika nilai ≥12 : tidak mempunyai risiko, TIDAK PERLU
melengkapi form

penilaian II
 Jika ≤ 11 : mungkin mengalami malnutrisi,
LANJUTKAN mengisi form

penilaian II

B. FORM PENILAIAN II

Pertanyaan Hasil Penilaian

G. Apakah anda tinggal mandiri ? (bukan di panti/ di rumah sakit)?
0 = tidak
1 = iya
H. Apakah anda menggunakan lebih dari tiga macam obat per hari?
0 = tidak
1 = iya
I. Apakah ada luka akibat tekanan atau luka dikulit ?
0 = tidak
1 = iya
J. Berapa kali anda mengkonsumsi makanan lengkap / utama perhari?
0 = 1 kali
1 = 2 kali
2 = 3 kali
K. Berapa banyak anda mengkonsmsi makanan sumber protein?
 Sedikitnya 1 porsi dairy produk (seperti susu, keju, yogurt) perhari → ya/tidak
 2 atau lebih porsi kacang-kacangan atau telur perminggu → ya/tidak
 Daging, ikan, atau ungags setiap hari → ya/tidak
0.0 = jika 0 atau hanya ada 1 jawaban ya
0.5 = jika terdapat 2 jawaban ya
1.0 = jika terdapat 3 jawaban ya
L. Apakah anda mengkonsumsi buah atau sayur sebanyak 2 porsi atau
lebih per hari ?
0 = tidak
1 = ya
M. Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu) yang dikonsumsi per
hari ?
0.0 = kurang dari 3 gelas
0.5 = 3-5 gelas
1.0 = lebih dari 5 gelas
N. Apakah anda mengkonsumsi buah atau sayur sebanyak 2 porsi atau
lebih per hari ?
0 = tidak
1 = iya
O. Bagaimana cara makan ?
 0 = harus disuapi
1 = bisa makan sendiri dengan sedikit kesulitan
2 = makan sendir tanpa kesulitan apapun juga
P. Pandangan sendiri mengenai status gizi anda ?
0 = merasa malnutrisi
1 = tidak yakin mengenai status gizi
2 = tidak ada masalah gizi
Q. Jika dibandingkan dengan kesehatan orang lain yang sebaya atau
seumur, bagaimana anda memperti,bangkan keadaan anda
dibandingkan orang tersebut ?
0 = tidak sebaik dia
0.5 = tidak tahu
1.0 = sama baiknya
2.0 = lebih baik
R. Lingkar Lengan Atas
0 = < 21 cm
0.5 = 21-22 cm
1.0 = > 22 cm
S. Lingkar Betis
0 = < 31 cm
1 = >31 cm
SUB TOTAL
PENILAIAN SKOR

Skor Skrining Formulir I : ……………………

Skor Skrining Formulir II : ……………………

Total Skor Skrining Formulir I dan II : ……………………

Hasil Skor Skrining:

17-23.5 : Risiko malnutrisi

Kurang dari 17 : Malnutrisi

Hasil penilaian dan interpretasi pada pasien yang telah dikaji yaitu:

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................
 PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN LANJUT USIA

Tanggal : ………………………………… Usia & Jenis Kelamin :

……………………………

Nama Pasien : ………………………………… Nama Pemeriksa :

……………………………

Isilah skoring penilaian risiko jatuh sesuai dengan kondisi lansia!!!

NO RISIKO SKALA HASIL

1 Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun) 4
2 Pusing atau pingsan pada posisi tegak 3
3 Kedinginan setiap saat (contoh : pasien yang mengalami 3
demensia)
4 Nokturia/inkontinen 3
5 Kebingungan intermiten (contoh pasien yang mengalami 2
delirium/acute confusional state)
6 Kelemahan umum 2
7 Obat-obat berisiko tinggi (diuretic, narkotik, sedative, anti 2
psikotik, laksatif, vasodilator, anti aritmia, anti hipertensi,
obat hipoglikemik, anti depresan, neuroleptic, NSAID)
8 Riwayat jatuh dalam 2 bulan terakhir 2
9 osteoporosis 1
10 Gangguan pendengaran dan / atau pengelihatan 1
11 usia 70 tahun ke atas 1
JUMLAH

Hasil Tingkat Risiko:

 Risiko terendah bila skor 1-3  lakukan intervensi risiko rendah (pastikan
roda tempat tidur terkunci, tempat tidur diposisikan lebih rendah, pagar tempat
tidur dinaikkan jika ada, gunakan alas kaki yang tidak licin, menjaga area
lingkungan bersih dan tidak basah, ajarkan pasien untuk meminta bantuan, dan
mengawasi/ mendampingi pasien saat ke toilet)

 Risiko tinggi bila skor ≥ 4  lakukan intervensi risiko tinggi (pasang

gelang risiko jatuh, pasang stiker risiko jatuh di pintu pasien, amankan lingkungan
dari bahaya listrik, letakkan tempat tidur pasien dekat dari jangkauan perawat,
aktifkan alarm pasien jika ada, rasio perbandingan perawat dan pasien 1:1, dan
lakukan restrain jika perlu)
Hasil penilaian dan interpretasi pada pasien yang telah dikaji yaitu:

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................