SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Alamat :

Melalui surat pernyataan ini, saya berjanji:

1.Tidak mengganggu saudari mifta dan keluarga baik secara langsung (bertemu/ kerumah/
ketempat kerja, dan tempat lainnya), mengganggu melalui orang lain, atau mengganggu
dengan media komunikasi lainnya (whatsapp, sms, telpon nomor, media sosial lainnya).

2.Tidak menjelekan atau merusak nama baik dari saudari mifta, dan keluarganya.

3.Tidak bertindak diluar sebagaimana warga PSHT Pusat Madiun ajarkan.

4. ....................................

5. .....................................

Dengan pernyataan diatas saya berjanji tidak melakukan hal hal yang sudah di sepakati, jika
saya melanggar salah satu kesepakatan, maka saya bersedia untuk menerima apapun
konsekuensinya.

Saksi :

1. .................
2. .................
3. .................=
4. .................
5. .................

Kota Agung, 2022

_____________________