SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Alamat :

Dengan surat pernyataan ini saya bersungguh-sungguh meminta maaf sebesar-besarnya

karena telah mengganggu saudari mifta dan keluarganya, dan saya berjanji tidak
mengulanginya lagi, jikalau saya mengingkarinya maka saya siap menerima apapun
konsekuensinya.

Saksi :

1...............

2...............

3...............

4...............

5...............

Kota Agung, 2022

_____________________