BERITA ACARA PERNIKAHAN SIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Kebangsaan :
Pekerjaan :
Alamat Lengkap :

Dengan ini berani mengangkat sumpah atas nama Tuhan Yang Maha Esa bahwa pada hari
SENIN tanggal 18 SEPTEMBER 2023 dengan beberapa tetangga, kerabat, dan tokoh masyarakat
maka telah menjadi PERNIKAHAN SIRI antara :
1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat Lengkap :
Putri dari : -
-
Alamat Lengkap :
2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat Lengkap :
Putra dari : -
-
Alamat Lengkap :

Perlu diketahui bahwa pernikahan siri ini diadakan karena yang bersangkutan sedang dalam
keperluan pengurusan beasiswa S3 tetapi setelah pernikahan siri ini tetap akan didaftarkan /
disyahkan ke KUA yang terdekat.
Demikian surat berita acara ini dibuat untuk bisa dimaklumi oleh semua pihak.

Saksi - Saksi : Kendari, ______________2023

Yang membuat pernyataan
1.
2.

___________