KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH SUMATERA BARAT

LEMBAGA PEMASYARAKATAN TERBUKA KLAS IIB PASAMAN
Padang tujuh, Kec. Pasaman, Kab. Pasaman Barat
e-mail : pasamanlpt@yahoo.co.id

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Negara Pasaman Barat, 23 Februari 2023

Kantor Regional XII Pekanbaru
di-
Tempat

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

I. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Riri Rulianti,Amd. Kep
b. NIP : 199208052022032003
c. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur / II.c
d. Jabatan : Pelaksana-Terampil/Perawat
e. Satuan Organisasi : Lembaga Pemasyarakatan Terbuka Kelas IIB Pasaman
f. Instansi : Kementerian Hukum dan HAM RI
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Gurun Panjang 05 Agustus 1992
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Gurun Panjang,Kecamatan Bayang,Kabupaten Pesisir Selatan

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal 24 Juli 2022
b. Di painan

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan laki-laki, sebagaimana tersebut di bawah ini :
a. Nama : Ichsan Alma
b. Tempat, Tanggal Lahir : Padang, 23 April 1992
c. Agama : Islam
d. Alamat : Tanah keras,Kecamatan Bayang,Kabupaten Pesisir Selatan

II. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Softcopy Salinan sah surat nikah / Akte Perkawinan
b. Softcopy Pas Photo Suami

III. Berhubung dengan itu, saya berharap agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Karsu bagi suami saya

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Pasaman Barat, 23 Februari 2023

Kepala Hormat saya,

AZHAR RIRI RULIANTI

NIP. 19740312 199603 1 001 NIP. 19920805 202203 2 003