KEPOLISIAN 

NEGARA RE
PUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN S
ELATAN
RESOR BANJAR BARU
Jl. Ahmad Yani Km. 35 Kot
a Banjarbaru
Kalimantan Selatan
"PRO JUSTITIA"

MODEL A

LAPORAN POLISI
Tentang
KEJAHATAN / PELANGGARAN YANG DIKETEMUKAN
Nomor : LP/A/3/II/2023/SPKT.SATRESKRIM/POLRES BANJARBARU/POLDA KALIMANTAN SELATAN
PERISTIWA YANG TERJADI
1. Waktu Kejadian : 1. Jam 01:00:27 Wib, Tanggal 5, Bulan 2, Tahun 2023

2. Tempat Kejadian : Jalan Umum

Jl. Ahmad Yani, Km. 19, Kelurahan Landasan Ulin Barat, Kecamatan
Liang anggang, Kota. Banjarbaru, Kab/Kota : Kota Banjar Baru,
Kalimantan Selatan

3. Siapa a. Terlapor : Nama : M.JUBAIDI als UBAI bin (Alm) SYAMSUDIN

Alamat : |, Kel : -, Kec : -, Kab/Kota : -, Prop : -
Pekerjaan : Tidak Diketahui
Nama : YUNADI als BARUN bin JUMRI
Alamat : |, Kel : -, Kec : -, Kab/Kota : -, Prop : -
Pekerjaan : Tidak Diketahui
b. Korban Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
4. Dilaporkan Pada Hari : Hari Senin Tanggal 6 Februari 2023 Jam 21:50

TINDAK PIDANA APA: NAMA DAN ALAMAT SAKSI-SAKSI

Kejahatan Tentang Pencegahan Dan Nama : DENNIS ELLANDA

Pemberantasan Perusakan Hutan Undang- Alamat : |
undang UU Nomor 18 Tahun 2013 tentang Pekerjaan : Polri
Pencegahan dan Pemberantasan Perusakan Nama : SANDY WAHYU PRASTIYO., S.H
Hutan atau UU Nomor 41 Tahun 1999 Alamat : |
Tentang Kehutanan Pasal 83 Pekerjaan : Polri

BARANG BUKTI : URAIAN SINGKAT YANG DILAPORKAN

Pada hari Minggu tanggal 05 Februari 2023, sekitar pukul

01.00 wita di Jl. Ahmad Yani, Km. 19, Kelurahan Landasan
Ulin Barat, Kecamatan Liang anggang, Kota. Banjarbaru
telah ditemukan 1 (satu) unit mobil truck merek Isuzu bak
kayu type NMR65 Jenis mobil barang tahun 2022, No.Pol :
 DA 8501 HJ warna ARC White No.Ka:
MHCNMR81HNJ105827, No.Sin: G105827 an. RAHILAH
yang dikemudian oleh terlapor M.JUBAIDI als UBAI sedang
mengangkut kurang lebih sebanyak 252 (dua ratus lima
puluh dua) batang kayu jenis ulin dengan berbagai ukuran,
dan ketika ditemukan terlapor tidak dapat menunjukkan
dokumen atau surat keterangan yang sah atas kayu yang
diangkut, selanjutnya terlapor dan barang bukti dibawa dan
diamankan ke Mapolres Banjarbaru untuk proses lebih
lanjut
Nama : Kayu Gelondongan  2.00 M3
Ket     : 2. Sebanyak 252 (dua ratus lima
puluh dua) batang kayu jenis ulin dengan
berbagai ukuran
Nama : Truck  1.00 Unit
Ket     : 1. 1 (satu) unit mobil truck merek
Isuzu bak kayu type NMR65 Jenis mobil
barang tahun 2022, No.Pol : DA 8501 HJ
warna ARC White No.Ka:
MHCNMR81HNJ105827, No.Sin: G105827
an. RAHILAH

TINDAKAN YANG DILAKUKAN :

1. Membuat Laporan Polisi
2. Membuat tanda bukti laporan
Pelapor

ESRA FREDDI SIRAIT, S.H.

NRP 84090858
Hari Senin, Tanggal 6 Februari 2023
Mengetahui Tanda Tangan

    ZAENAL ARIFIN      RIZAL AMNATILLAH 

AIPTU NRP 77050316 BRIPKA NRP 88010305