PEMERINTAH KABUPATEN SARMI

DISTRIK BONGGO
KAMPUNG KIREN
Alamat : Jln. Trans Jayapura-Sarmi, Kampung Kiren

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/140/K.K/D.B/II/2024

Sekretaris Kampung Kiren dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : SUPARDI
b. NIK : 9110051011920003
c. Tempat Tanggal Lahir : M. Bangle, 10 November 1992
d. Agama : Islam
e. Jenis Kelamin : Laki-laki
f. Pekerjaan : Swasta
g. Kebangsaan : Indonesia
h. Status : Belum Kawin
i. Alamat : Kampung Kiren, Distrik Bonggo, Kabupaten Sarmi,
Propinsi Papua

1. Dalam rangka tertib administrasi pemerintahan, maka kami menerangkan bahwa yang
tersebut namanya diatas adalah benar-benar penduduk pada Kampung Kiren Distrik
Bonggo Kabupaten Sarmi;
2. Bahwa nama yang tersebut diatas adalah benar-benar dari keluarga yang tidak mampu.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan diberikan kepada yang berssangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Kiren
Pada tanggal : 12 Maret 2024
An, KEPALA KAMPUNG KIREN
SEKRETARIS

ANDI HARTANTO