PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN JAMBLANG
DESA BAKUNG LOR
JL. SURYAJANEGARA NO. 197 KEC. JAMBLANG KAB. CIREBON

SURAT KETERANGAN ANDON KAWIN

No : 4742/ /Des-BKL/VII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Bakung Lor, Kecamatan Jamblang Kabupaten Cirebon
menerangkan bahwa seorang Laki-Laki/ Perempuan :

1. Nama : SUNIA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3209404107890011
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Cirebon, 01-07-1989
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Blok Jati Sura RT. 037 RW. 008 Ds. Bakung Lor
Kec. Jamblang Kab. Cirebon
9. Status perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda :
Atau beristri ke ....... :
b. Perempuan : Perawan, Janda : Janda (Cerai Hidup)
Nama suami terdahulu : RATNA BIN MARJUKI

Orang Tersebut diatas bermaksud akan melaksanaakan Pernikahaan Dengan Seorang Laki-laki :
1. Nama : AHMED NASER HASAN ALI MOHAMED ZAMAN
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Muharraq Maternity Hospital, 01 September 1981
5. Kewarganegaraan : Bahraini
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Kekuatan Pertahanan Bahrain
8. Alamat : Ruma 3898 Jalan 1814 Black 581
Salman City - Bahraini
9. Status perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
atau beristri ke........ : Jejaka
b. Perempuan : Perawan, Janda :
Nama istri / suami terdahulu :

Demikian surat keterangan ini Kami buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 29 Juli 2021

KUWU BAKUNG LOR

H. WATMA