SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap dan Alias : SARKIM
Nomor Induk Kependudukan : 3209181907640003
Tempat dan tanggal lahir : Cirebon, 19 Juli 1964
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Blok Kajen RT/RW 021/002 Desa Marikangen Kec. Plumbon
Kab. Cirebon
Dengan ini memberikan izin kepada anak saya:
Nama Lengkap dan Alias : YEYEN
Nomor Induk Kependudukan : 3209185511960007
Tempat dan tanggal lahir : Cirebon, 15 November 1996
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : TKI
Alamat : Blok Kajen RT/RW 021/002 Desa Marikangen Kec. Plumbon
Kab. Cirebon
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa memberikan izin kepada anak saya untuk
MELAKSANAKAN PERNIKAHAN DILUAR NEGRI (TAIWAN)
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan
saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil pihak manapun bila kemudian hari
terbutkri pernyataan saya tidak benar.

Mengetahui, Cirebon, 3 Februari 2024

Kepala Desa Marikangen Yang memberi izin

( SAEFULLOH ) ( SARKIM )