RUMAH SAKIT
Jl.
Tel. :
NO. RM : .................................................................
NAMA PASIEN : ............................................................................................................ NAMA DR. YANG MEMINTA EKG : ................................................................. .................................................................
UMUR : TAHUN, LK / PR NAMA ZR. YANG MENG-EKG :
HASIL PEMERIKSAAN EKG
TANGGAL : .......................................... JAM .......... WIB DIBACA OLEH DR./NAMA : .................................................................
RM 040//V/2016