DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.

03
RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI RM 03. 16 / RI / RSC

PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI RUMKIT TK. III 03.06.01 CIREMAI

YANG BERKAITAN DENGAN PRIVASI PASIEN

Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, Rumah
Sakit Tk. III 03.06.01 Ciremai akan menjamin kerahasiaannya.

Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis,

hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi dan
perusahaan atau lembaga pemerintah.

Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis,

hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya yaitu :

1.

2.

3.

Hubungan dengan pasien

1.

2.

3.
.

Cirebon,

Saksi Yang menyatakan

(........................................) (....................................................)