DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.

03
RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

Diisi oleh Pasien / Keluarga

Nama Lengkap Pasien : ................................................................... No.RM :.........................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

No. Telepon : ..................................................................................................................................

Hubungan dengan pasien : diri sendiri / orang tua / anak / wali *)............................................................

1. Dengan ini menyatakan bahwa : saya/ orang tua / anak / wali *)

mengijinkan / tidak mengijinkan*) Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga yang
bernama........ .........................................................................................................................................
.................
dan kerabat yang bernama...............................................................................................................
serta orang lain yang bernama.........................................................................................................
yang akan menengok / menemui saya.

2. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus *) :

a. Pada saat wawancara klinis.

b. Pada saat pemeriksaan klinis.
c. Pada saat perawatan.
d. Lain-lain.....................................................................................................................

Cirebon, .............................20......
Pasien / Keluarga / Wali

(......................................)

*) Coret yang tidak perlu.