PENULISAN DOKUMENTASI DENGAN BAIK DAN BENAR OLEH

PERAWAT DI RUMAH SAKIT

Amelia Friska / 181101061

Friskaa038@gmail.com

Abstract
One of the duties and responsibilities of nurses is to document the nursing care interventions that
have been carried out. Documentation of nursing care is carried out after the implementation of
each stage of the nursing process. Documentation is an authentic record in the application of
professional nursing care. Professional nurses are expected to be able to face the demands of
responsibility and accountability for all actions carried out. Public knowledge of the law is
increasing so the documentation needed must be complete. Nursing documentation is a record that
includes all the information needed to determine nursing diagnoses, prepare nursing action plans,
carry out nursing care and evaluate nursing actions that are arranged systematically, validly, and can
be justified by nurses. The purpose of Nursing Documentation is to identify the client's health status
carried out in order to document client needs, plan nursing care, implement nursing care, and
conduct evaluations.

Keywords: Nursing documentation, nursing care, nursing process

Abstrak
Salah satu tugas dan tanggung jawab perawat yaitu melakukan pendokumentasian mengenai
intervensi asuhan keperawatan yang telah dilakukan. Pendokumentasian asuhan keperawatan
dilakukan setelah pelaksanaan setiap tahap proses keperawatan dilakukan. Dokumentasi merupakan
catatan otentik dalam penerapan asuhan keperawatan profesional. Perawat profesional diharapkan
bisa menghadapi tuntutan tanggung jawab dan tanggung gugat atas segala tindakan yang
dilaksanakan. Pengetahuan masyarakat terhadap hukum semakin meningkat sehingga dokumentasi
yang dibutuhkan harus lengkap. Dokumentasi keperawatan merupakan catatan yang mencakup
seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun tindakan
rencana keperawatan, melaksanakan asuhan keperawatan dan mengevaluasi tindakan keperawatan
yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan oleh perawat. Tujuan
Dokumentasi Keperawatan yaitu Untuk mengidentifikasi status kesehatan klien yang dilakukan
dalam rangka mendokumentasikan kebutuhan klien, merencanakan asuhan keperawatan,
mengimplementasikan asuhan keperawatan, dan melakukan evaluasi.

Kata kunci : Dokumentasi keperawatan, asuhan keperawatan, proses keperawatan.

Latar Belakang

Dokumentasi keperawatan dokumentasi resmi dan penting dalam

merupakan fungsi yang paling penting sistem pelayanan kesehatan, sebagai alat
dari perawat sejak zaman Florence pertanggung jawaban dan pertanggung
Nightingle karena berfungsi ganda dan gugatan yang dilakukan perawat kepada
beragam tujuan. Saat ini sistem pelayanan klien.
kesehatan memerlukan dokumentasi yang
Tujuan
menjamin kelanjutan perawatan,
melengkapi bukti-bukti hukum, proses Tujuan kajian ini yaitu agar
keperawatan serta mendukung kualitas perawat dapat menyusun kerangka
perawatan pasien. dokumentasi keperawatan berdasarkan
keadaan pasien, keluarga, dan masyarakat
Salah satu tugas dan tanggung jawab
sehingga kebutuhan mereka dalam praktik
perawat yaitu melakukan
keperawatan dapat terpenuhi.
pendokumentasian mengenai intervensi
asuhan keperawatan yang telah dilakukan. Selain itu, tujuan melaksanakan
Pendokumentasian asuhan keperawatan dokumentasi keperawatan yaitu perawat
dilakukan setelah pelaksanaan setiap dapat menetapkan prioritas, hasil yang
tahap proses keperawatan dilakukan. diharapkan, sehingga dapat meningkatkan
asuhan keperawatan melalui hubungan
Dokumentasi keperawatan merupakan
professional, dan memberikan kepuasan
pencatatan informasi yang dilakukan
bagi pasien dan perawat.
secara tertulis mengenai status dan
perkembangan kondisi klien serta semua Kajian ini dibuat dengan tujuan
kegiatan asuhan keperawatan yang agar perawat mampu meningkatkan
dilakukan oleh perawat. pengetahuan, perbaikan sikap, koping dan
kesiapan perawat pada saat melakukan
Manfaat dari pendokumentasian
praktik keperawatan sehingga perawat
keperawatan yaitu sebagai alat
dapat dikatakan sebagai perawat
komunikasi yang digunakan antar
professional.
anggota tenaga kesehatan, sebagai
Metode keperawatan profesional. Perawat
profesional diharapkan bisa menghadapi
Kajian ini dilakukan dengan
tuntutan tanggung jawab dan tanggung
metode analisis, dimana kajian ini dibuat
gugat atas segala tindakan yang
dengan menganalisis berbagai sumber
dilaksanakan. Pengetahuan masyarakat
bacaan, baik itu berupa buku, jurnal,
terhadap hukum semakin meningkat
maupun e-book yang berhubungan
sehingga dokumentasi yang dibutuhkan
dengan dokumentasi keperawatan.
harus lengkap.
Kajian ini juga dilakukan dengan
Dokumentasi keperawatan
kajian bebas yang bersifat ilmiah
merupakan pencatatan informasi yang
berdasarkan perbandingan antar satu
dilakukan secara tertulis mengenai status
artikel dengan artikel lainnya yang
dan perkembangan kondisi klien serta
kemudian perbandingannya itu ditulis
semua kegiatan asuhan keperawatan yang
secara beraturan dalam hasil dari kajian.
dilakukan oleh perawat.

Hasil Dokumentasi keperawatan

merupakan catatan yang mencakup
Hasil dari metode ini yaitu seluruh informasi yang dibutuhkan untuk
sebagian perawat telah melakukan menentukan diagnosis keperawatan,
dokumentasi keperawatan dengan benar menyusun tindakan rencana keperawatan,
dan tepat namun ada sebagian perawat melaksanakan asuhan keperawatan dan
yang belum melakukan dokumentasi mengevaluasi tindakan keperawatan yang
keperawatan dengan benar dan tepat disusun secara sistematis, valid, dan dapat
berdasarkan hasil pengamatan dari dipertanggungjawabkan oleh perawat.
beberapa kajian artikel yang telah Tujuan Dokumentasi
diamati. Keperawatan yaitu Untuk
mengidentifikasi status kesehatan klien
Pembahasan yang dilakukan dalam rangka
Dokumentasi merupakan catatan mendokumentasikan kebutuhan klien,
otentik dalam penerapan asuhan merencanakan asuhan keperawatan,
mengimplementasikan asuhan 1. Kepatuhan terhadap aturan dalam
keperawatan, dan melakukan evaluasi. pencatatan dokumentasi keperawatan
Prinsip-prinsip Pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi ataupun
yaitu: pemerintah .
1. Brevity 2. Standar profesi keperawatan dituliskan
Brevity adalah pendokumentasian yang ke dalam catatan kesehatan dengan
ringkas. Dalam mencatat isi dokumentasi menjabarkan data yang dilakukan
keperawatan harus ringkas dan tidak perlu perawat.
memasukan kata-kata atau kalimat yang 3. Peraturan praktik keperawatan dapat
tidak penting, bertele-tele, dan dilihat di dalam catatan pelayanan
mempunyai makna yang tidak sesuai. kesehatan.
2. Legidibility 4. Pedoman akreditasi harus diikuti
Legidibility yaitu pencatatan informasi dengan menuliskan data setiap klien pada
klien yang dilakukan dalam dokumentasi saat klien masuk rumah sakit sampai
keperawatan harus mudah dibaca dan di klien pulang dari rumah sakit.
pahami oleh perawat lain atau profesi lain
yang ikut dalam proses Penutupan
pendokumentasian.
Dokumentasi keperawatan merupakan
3. Accuracy
pencatatan informasi yang dilakukan
Accuracy yaitu dokumentasi
secara tertulis mengenai status dan
keperawatan yang sesuai dengan data
perkembangan kondisi klien serta semua
yang ada pada klien. Jadi kita harus
kegiatan asuhan keperawatan yang
memasukan data yang benar dan sesuai
dilakukan oleh perawat.
dengan data baik identitas, hasil
pemeriksaan laboratorium dan radiologi Manfaat dari pendokumentasian
pada setiap klien di dalam pencatatan keperawatan yaitu sebagai alat
pendokumentasian keperawatan. komunikasi yang digunakan antar
Standar Pendokumentasian anggota tenaga kesehatan, sebagai
Asuhan Keperawatan diantaranya yaitu: dokumentasi resmi dan penting dalam
sistem pelayanan kesehatan, sebagai alat
pertanggung jawaban dan pertanggung Konsep dan Praktik. Jakarta:
gugatan yang dilakukan perawat kepada Salemba Medika.
klien. Potter, A. P., & Perry, A. G. (2010).
Fundamental Keperawatan ( 7th
Daftar Pustaka
ed.). Singapore: Elsevier.
Andarmoyo, S. (2012). Keperawatan Potter, A., & Perry, A. (2017). Buku Ajar
Keluarga Konsep Teori, Proses Fundamental Keperawatan:
dan Praktik Keperawatan. Konsep, Proses, dan Praktik
Yogyakarta: Graha Ilmu. (4th ed.). Jakarta: Buku
Asmadi. (2008). Konsep Dasar Kedokteran EGC.
Keperawatan. Jakarta: Penerbit Rosdahl , C. B., & Kowalski , M. T.
Buku Kedokteran EGC. (2014). Buku Ajar Keperawatan
Dinarti, e. a. (2009). dokumentasi Dasar Edisi 10. Jakarta :
keperawatan. Jakarta: Trans Info Penerbit Buku Kedokteran EGC
Media. Simamora , R. H. (2008). Peran Manajer
Hamid, A. (2009). Bunga Rampai Asuhan dalam Pembinaan Etika Perawat
Keperawatan Kesehatan Jiwa. Pelaksana dalam Peningkatan
Jakarta: Buku Kedokteran EGC. Kualitas Pelayanan asuhan
Harnilawati. (2013). Konsep dan Proses Keperawatan . Jurnal IKESMA
Keperawatan Keluarga. Takalar: Vol. 4 , No. 2 .
Pustaka As Salam. Simamora, R. H. (2009). Dokumentasi
Proses Keperawatan . Jember
Herdman, T. (2018). NANDA-I Diagnosis
University Press.
Keperawatan: Definisi dan
Simamora, R. H. (2010). Komunikasi
klasifikasi 2018-2020 (11th ed.).
dalam Keperawatan . Jember
Jakarta: Buku Kedokteran EGC. University Press.
Hidayat, A. A. (2008). Pengantar Konsep
Dasar Keperawatan. Jakarta:
Sumijatun. (2010). Konsep Dasar Menuju
Salemba Medika.
Keperawatan Profesional.
Nursalam. (2008). Proses dan
Jakarta: TIM.
Dokumentasi Keperawatan
Tarwoto, & Wartonah. (2010).
Kebutuhan Dasar Manusia dan
Proses Keperawatan. Jakarta:
Salemba Medika.
Yanti, R. I., & Warsito, B. E. (2013).
Hubungan Karakteristik
Perawat , Motivasi, dan
Supervisi dengan Kualitas
Dokumentasi Proses Asuhan
Keperawatan Vol.1 No.2. Jurnal
Managemen Keperawatan , 107-
114.
Yeni, F. (2014). Pengaruh Pelatihan
Proses Keperawatan terhadap
Dokumentasi Asuhan
Keperawatan di Puskesmas
Kabupaten Agam Provinsi
Sumatera Barat Vol.10 No.1.
Ners Jurnal Keperawatan , 21-
27.