CHECKLIST KELENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDIS PASIEN

RAWAT INAP KABER

TANGGAL MASUK :

TANGGAL KELUAR :

NAMA (NO. RM) : ………………. ( ) DPJP: dr. .

Lengkap / Tidak
Ada / Tidak Ada
Lengkap
No.
No. Nama Form Tidak Keterangan
Form Tidak Lengk
Ada Lengk
Ada ap
ap
1. RI 01 Permintaan Rawat Inap
2. RI 01.1 General Consent Rawat Inap
3. RI 02 Ringkasan Masuk dan Keluar
4. RI 03 Assesmen Awal Medis Rawat
Inap
5. RI 04 Lembar Observasi / Monitoring
6. RI 05 Assesmen Awal Keperwatan
Dewasa Rawat Inap
7. RI 07 Assesmen Awal Kebidanan
Rawat Inap
8. RI 09 Catatan Persalinan
9. RI 10 Lembar Observasi Persalinan
10. RI 11 Grafik Tanda – Tanda Vital
11. RI 12 Lembar Observasi (EWSS)
12. RI 16 Assesmen Pra Anestesi
13. RI 17 Anestesi General dan Regional
14. RI 18 Form Penandaan Area Operasi
15. RI 19 Laporan Operasi
16. RI 20 Form Serah Terima Pasien
Operasi
17. RI 21 Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
18. RI 21.1 Hasil Pemeriksaan USG / ECG
19. RI 21.2 Hasil Transfusi Darah
20. RI 23.1 Catatan Pemberian Obat
21. RI 26 Assesmen Resiko Jatuh
22. RI 28 Lembar Monitoring Transfusi
Darah
23. RI 29 Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi
24. RI 30 Formulir Rencana Pulang
Pasien
25. RI 32 Assesmen Kebutuhan Edukasi
26. RI 33 Hand Over
27. RI 34 Ringkasan Pasien Pulang
28. F 11 Formulir Persetujuan Tindakan
Medis
29. F 14 Lembar Pemberian Informasi
dan Edukasi
30. Lainnya:
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
………………………………
 CHECKLIST KELENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDIS PASIEN

RAWAT INAP ANAK

TANGGAL MASUK :

TANGGAL KELUAR :

NAMA (NO. RM) : ………………. ( ) DPJP: dr. .

Lengkap / Tidak
Ada / Tidak Ada
Lengkap
No.
No. Nama Form Tidak Keterangan
Form Tidak Lengk
Ada Lengk
Ada ap
ap
1. RI 01 Permintaan Rawat Inap
2. RI 01.1 General Consent Rawat Inap
3. RI 02 Ringkasan Masuk dan Keluar
4. RI 03 Assesmen Awal Medis Rawat
Inap
5. RI 04 Lembar Observasi / Monitoring
6. RI 08 Assesmen Awal Keperawatan
Anak Rawat Inap
7. RI 11 Grafik Tanda – Tanda Vital
8. RI 12 Lembar Observasi (EWSS)
9. RI 21 Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
10. RI 23.1 Catatan Pemberian Obat
11. RI 26 Assesmen Resiko Jatuh
12. RI 29 Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi
13. RI 30 Formulir Rencana Pulang
Pasien
14. RI 32 Assesmen Kebutuhan Edukasi
15. RI 33 Hand Over
16. RI 34 Ringkasan Pasien Pulang
17. F 11 Formulir Persetujuan Tindakan
Medis
18. F 14 Lembar Pemberian Informasi
dan Edukasi
19. Lainnya:
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
………………………………
 CHECKLIST KELENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDIS PASIEN

RAWAT INAP BAYI

TANGGAL MASUK :

TANGGAL KELUAR :

NAMA (NO. RM) : ………………. ( ) DPJP: dr. .

Lengkap / Tidak
Ada / Tidak Ada
Lengkap
No.
No. Nama Form Tidak Keterangan
Form Tidak Lengk
Ada Lengk
Ada ap
ap
1. RI 01 Permintaan Rawat Inap
2. RI 01.1 General Consent Rawat Inap
3. RI 02.1 Ringkasan Masuk dan Keluar
Neonatus
4. RI 03 Assesmen Awal Medis Rawat
Inap
5. RI 04 Lembar Observasi / Monitoring
6. RI 06 Assesmen Awal Keperawatan
Neonatus (Identitas Bayi)
7. RI 06.1 Assesmen Awal Neonatus Usia
0-28 Hari
8. RI 11 Grafik Tanda – Tanda Vital
9. RI 12 Lembar Observasi (EWSS)
10. RI 21 Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
11. RI 23.1 Catatan Pemberian Obat
12. RI 26 Assesmen Resiko Jatuh
13. RI 29 Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi
14. RI 30 Formulir Rencana Pulang
Pasien
15. RI 32 Assesmen Kebutuhan Edukasi
16. RI 33 Hand Over
17. RI 34.1 Ringkasan Pasien Pulang
Neonatus
18. F 11 Formulir Persetujuan Tindakan
Medis
19. Lainnya:
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
………………………………
 CHECKLIST KELENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDIS PASIEN

RAWAT JALAN

TANGGAL PERIKSA :

NAMA (NO. RM) : ………………. ( ) DPJP: dr. .

Penanggung Tanggal
Tidak Keterangan Tanggal
No. Nama Formulir Lengkap Jawab Kembali
Lengkap Tidak Lengkap Pelengkapan
Pengisian ke RM
1. Identitas Pasien
2. Nomor RM
3. Tanggal Berobat
4. Catatan T, N, R, S,
BB, Lab, dan
Anamnesa
5. Diagnosis
6. Terapi dan
Tindakan
7. TT dan Nama Jelas
DPJP